PiCCO技术在ARDS诊断和治疗中的应用

PiCCO技术在ARDS诊断和治疗中的应用第1页/共36页辅助检查血常规：

WBC3.6×109/LGRA25%PLT35×109/L血气：

pH7.429PO286.4mmHg(FiO250%) Lac6.5mmol/L生化：

ALB15g/LCR330umol/L心电图：

窦性心律,ST-T异常第2页/共36页主要诊断：

右腹股沟疝绞窄性肠梗阻

回肠部分切除术后

弥漫性腹膜炎

感染性休克

急性肾衰

急性呼吸衰竭(病因?)

ARDS

心源性肺水肿

急性呼吸衰竭的病因?第3页/共36页NEnglJMed2005;353:2788-96第4页/共36页ARDS诊断标准急性起病PaO2/FiO2<200mmHg(不管PEEP水平)正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影PAWP≤18mmHg,或无LAP增高的临床证据AmJRespirCritCareMed,1994,149:818-824缺乏反映其病理生理特征的血管通透性指标第5页/共36页ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断对于有基础心脏病史，合并感染、休克时鉴别诊断非常困难第6页/共36页支持ARDS的依据

急性起病

感染、休克病史

胸片氧合(<200mmHg)

支持心源性肺水肿的依据

既往有冠心病史

急性起病

术中心率40~170次/分

大量输液

胸片

CVP16mmHg/PAWP22mmHg

氧合

ARDSvscardiogenicpuledema第7页/共36页CVP/PAWP增高

排除ARDS/一定就是左心衰?高水平PEEP或气道平台压针对休克的早期大量液体复苏感染对心肌的抑制腹内压的增高肺血管阻力的增加(如COPD,ARDS)测量不当该患者可能因素？第8页/共36页HighPAWPinpatswithARDS

120patswithorathighriskofARDSThemeanmaximumPAWPreadingamongpatientswas22.5mmHgandmeanmedianwas16.6mmHgPatientswhometstandardcriteriaforARDSweremorelikelytodevelopahighPAWP.

（30％>18mmHg，CI>5.3L/min/m2)

IntensiveCareMed,2002,28(8):1073-7第9页/共36页PAWP＞18mmHgiscommoninARDSNEnglJMed2006,354:2213-2429％pats：PAWP>18mmHg97%patswithPAWP>18mmHghadanormalorelevatedCI1001patients,513assignedtoPAC,488toCVC第10页/共36页ObjectiveCriteriaforARDSPAWP<18mmHg不应作为ARDS的诊断标准肺毛细血管通透性明显增加ARDS区别于心源性肺水肿的特征性改变应在诊断标准中体现，使诊断标准更具特征性SchusterDP.Thesearchfor“objective”criteriaforARDS.IntensiveCareMed,2007,33:400-402.WareLB,.MatthayMA.AcutePulmonaryEdema.NEnglJMed,2005;353:2788-96.第11页/共36页ARDS高通透性肺水肿vs急性左心衰竭高静水压性肺水肿试图依据病史、临床特征、X线胸片的特征血管外白蛋白的漏出量AlbinBAL/Plasma无创性核医学技术热稀释技术计算肺内血容量(PBV)与血管外肺水(EVLW)肺血管通透性指数(PVPI),可用来反映肺毛细血管通透性ObjectiveCriteriaforARDS第12页/共36页2002年Schuster以双肺水肿、病程<24h的危重患者为研究对象99mTc-Alb示踪肺血管通透性的改变临床诊断为ARDS(21例)和急性左心衰竭(7例)肺部同位素放射强度并无显著差别高静水压性肺水肿也有少量白蛋白漏出肺泡II型上皮细胞对肺泡中液体的主动清除核示踪技术的敏感性不足ObjectiveCriteriaforARDSSchusterDP,StarkT,StephensonJ,etal.Detectinglunginjuryinpatientswithpulmonaryedema.IntensiveCareMed,2002,28:1246-1253.第13页/共36页PiCCO的临床应用肺水指标：

ExtravascularLungWater:EVLW

PulmonaryVascularPermeabilityIndex:PVPI(EVLW/PBV)ObjectiveCriteriaforARDS第14页/共36页ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断心源性肺水肿：

EVLW、PBV均明显增加，PVPI降低或正常ARDS性肺水肿：

EVLW明显增加、PBV不增加，PVPI明显升高第15页/共36页Design:

RetrospectivereviewofcasesPatients:

48criticallyillpatsventilatedforARFbilateralinfiltratesonchestradiograph PaO2/FiO2

<300mmHgEVLWI≥12ml/kg第16页/共36页Intervention:

Pulmonarypermeability：PVPIandEVLWi/GEDVi

Causeofpulmonaryedema：determinedby3expertsEVLWi/GEDVi3.0×10–2±1.2×10–21.4×10–2±0.4×10–2*ObjectiveCriteriaforARDS第17页/共36页PVPIcanbehelpfulfordistinguishinghydrostaticpulmonaryedemaandARDSCut-offvalue=3Se=85%Sp=100%ROC-PVPI:0.92±0.04ObjectiveCriteriaforARDS第18页/共36页肺水指标可协助鉴别肺内/外原因ARDS10pats,4withdirectand6withindirect(sepsisinduced)GEDV,ITBVandEVLWweremeasuredPI(permeabilityindex)(EVLW/ITBV)CriticalCare2006,10(Suppl1):P326

DirectIndirectPvalueITBVI

984±331.7

1279±312.10.0001

EVLWI13.2±4.7

16.8±6.50.014

PI

0.59±0.270.44±0.22

0.006第19页/共36页EVLWI20ml/kg:肺水肿PVPI3.8%:ARDSEVLWI/GEDI0.31:ARDSindirectEKG:sepsisinduced心肌损害PiCCO：(Dopa5ug/kg.min，Dobu10ug/kg.min)

CO4.1L/minCI2.44L/min/m2

SVV30%GEDI641ml/m2

EVLWI20ml/kgPVPI3.8ObjectiveCriteriaforARDS第20页/共36页下一步治疗

A、去甲肾上腺素

B、加肾上腺素

C、IABP

D、CRRT

E、补液PiCCO：(Doba5ug/kg/min，Dobu10ug/kg/min)

CO 4.1L/min CI 2.44L/min/m2

CVP 16mmHg PAWP 22mmHg

SVV 30% GEDI 641ml/m2

EVLWI 20ml/kg PVPI 3.8%ManagementofARDS第21页/共36页Prospective,nonrandomized,nonblindedinterventionalstudy.Cardiaccatheterizationandechocardiographylaboratories.NormalhealthyvolunteersGroups:Group1:Pulmonarycatheterizationandradionuclidecineangiographyn=12Group2:volumetricechocardiographyn=32Volumeload:3Lsalinivover3hrsCritCareMed.2004;32:691–699.第22页/共36页第23页/共36页CritCareMed2004;32:691–699第24页/共36页CVP/PAWP对容量试验的反应择期心脏手术患者n=20监测GEDVI:PiCCOCEDVIPAC:PACLVpreloadassessment:TEEHemodynamicmeasurements:before(T0)and20min(T1)and40min(T2)afteravolumeloadVolumeload:HES10ml/kgover20min

BritishJournalofAnaesthesia.2005,94(6):748–755.第25页/共36页第26页/共36页BritishJournalofAnaesthesia94(6):748–55(2005)第27页/共36页容量状态评估SVV、PPV:predictingfluidresponsiveness40patientsundergoingelectiveOPCABGChest2005,128:848–854SVV、GEDV、ITBV:Cardiacpreload第28页/共36页感染导致的ARDS患者如何补液？重症感染、感染性休克：需要积极液体复苏

CritCareMed2008,36(1):296-327ARDS：通透性增加容量控制

NEnglJMed2006,354:2564-75复苏液体种类的选择第29页/共36页胶体渗透压对肺水肿的影响CircRes1959,7:649-57第30页/共36页主要处理：

大量血浆、白蛋白输注，循环稳定下间断利尿

(前3日液体平衡：＋2000ml，＋50ml,－800ml)

泰能、替考拉宁、替硝唑联合大扶康抗感染

呼吸机(BiPAP模式，PEEP10~15cmH2O,

MAP20cmH2O,VT420ml左右),间断行SI

6-07PiCCO：(多巴胺4ug/kg/min，血压120/80mmHg)

CO6.56L/min