gold慢性阻塞性肺疾病指南课件

2019年GOLD慢性阻塞性肺疾病指南

1COPD定义

目录

CONTENTS2COPD诊断和鉴别诊断

34COPD评估和分组

治疗

1COPD定义

2COPD诊断和鉴别诊断

目录

CONTENTS34COPD评估和分组

COPD治疗

慢性阻塞性肺疾病（COPD）的定义

COPD的定义并非慢性支气管炎和肺气肿的结合，需排除以可逆性气流受限为特征的哮喘。

??COPD的临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述症状可出现急性加重的表现

。

肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0.70，即为持续性气流受限

COPD的发病率

国外报道

我国

40岁以上ERS14.3%成人

8.2%

12.4%GOLD13.9%男性

COPD的危险因素

Part02采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室Part01吸烟，包括香烟、Part03Part04室外空气污染加重肺部可吸入颗粒的累积，但其对长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露，包括蒸汽烟雾、刺激性毒气和烟熏等

斗烟、雪茄和其他类型的烟草在内产生的烟雾

内污染，是发展中国家贫穷地区女性COPD的重要危险因素

COPD的发生影响较小

其次，遗传性抗胰蛋白酶

α-1缺乏是最重要的基因易感危险因素。最后，任何可能影响胚胎和幼儿肺

部发育的原因，如低体重儿，呼吸道感染等，也是潜在可导致COPD的危险因素。

1COPD定义

2COPD诊断和鉴别诊断

目录

CONTENTS34COPD评估和分组

COPD治疗

COPD的临床诊断

出现呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，并有COPD危险因素暴露史的患者均应考虑诊断为COPD（表1）。

??若年龄>40岁的患者出现以下任一表现，可考虑COPD诊断，并行肺功能检查，但这些临床表现并不能确诊COPD，但同时出现多个临床表现则提示COPD。

?肺功能检查是确诊COPD的必备条件。

诊断

呼吸困难：渐进性（随着时间加重）

典型表现为劳力时加重

持续存在

?慢性咳嗽：间歇性，或为干咳

?慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰均可提示COPD?危险因素暴露史：吸烟（包括当地盛行的水烟）

吸入烹饪和取暖燃料产生的烟雾

吸入职业性粉尘和化学物质

?COPD家族史

?与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP准确性更高（1B）诊断

肺功能检查是确诊COPD的必备条件，应用支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0.70表明患者存在持续性气流阻塞，即COPD。

所有的医务工作者在对COPD患者进行诊治的时候，必须参考肺功能结果。

哮喘为COPD的主要鉴别诊断。现有的影像学和生理学检查手段并不能将部分慢性哮喘与COPD鉴别开来。此类患者的管理与哮喘类似。

COPD及鉴别诊断

COPD

中年发病，症状进展缓慢，有吸烟史或其他烟雾暴露史

早年发病（常幼年起病），症状每日变化快，夜间或晨起症状症状加重，伴有过敏、过敏或湿疹，有哮喘家族史

胸片可见心影扩大，肺水肿征象，肺功能提示限制性通气障碍，无气流受限

大量脓痰，常伴细菌感染，胸片/胸部CT可见支气管扩张，支气管壁增厚

任何年龄均可发病，胸片可见肺部浸润影，微生物学可确诊，当地肺结核高发

支气管哮喘

充血性心力衰竭

支气管扩张

肺结核

鉴别诊断

?闭塞性支气管炎：起病年龄较轻，可有风湿性关节炎病

史或急性烟雾暴露，发生于肺或骨髓移植后

?弥漫性泛细支气管炎：几乎所有患者均合并慢性鼻窦炎

胸片及HRCT可见弥漫性小叶中央型结节影，伴充气过度征

这些临床表现均为相应疾病的特征性表现，但并非绝对。例如：一从不吸烟的患者也可患有COPD（尤其是在发展中国家，其他危险因素影响较吸烟更为明显）；哮喘也可成年或老年发作。

1COPD定义

2COPD诊断和鉴别诊断

目录

CONTENTS34COPD评估和分组

COPD治疗

COPD评估

1.症状评估：

COPD气流受限严重程度分级（基于舒张后的FEV1值）

患者FEV1/FVC<0.7GOLD1

GOLD2

GOLD3

GOLD4

轻度

中度

重度

极重度

FEV1/FVC>80%预计值

50%≤FEV1<80%预计值

30%≤FEV1<50%预计值

FEV1<30%预计值

COPD评估

2.急性加重评估：

?COPD急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。频繁急性加重的最佳预测指标为（每年

2次或更多）为既往急性加重病史。急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。需要入院治疗的

COPD急性加重患者预后不良，死亡风险增加。

?3.合并症评估：

常见于COPD患者。这些合并症会影响COPD的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。

心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌4.COPD综合评估

mMRC改良呼吸困难指数

分级0

分级1

分级2

分级3

分级4我仅在费力运动时出现呼吸困难

我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短

我由于气短，平地行时比同龄人慢或者需要停下来休息

我在行走100m左右或数分钟后需要停下来休息

我因严重呼吸困难以致不能离开家，或在穿衣服、脱衣时出现呼吸困难

CAT呼吸问卷

COPD管理

?尼古丁替代疗法

避免吸入烟雾

职业暴露

??

?室内室外空气污染

?体育运动

1CCOPD定义

2CCOPD诊断和鉴别诊断

目录

CONTENTS34COPD评估和分组

COPD治疗

稳定期COPD药物治疗

1.支气管舒张剂：

优先推荐吸入药物

无论选择β2受体激动剂，抗胆碱能药物，茶碱或者联合制剂，都应根据当地药物供应情况和每一个患者的反应比如症状缓解的程度、副作用等来决定

长效吸入支气管舒张剂使用方便，而且与短效支气管舒张剂相比，在持续缓解患者症状上更加有效。长效吸入支气管舒张剂可以减少患者急性发作和相关的住院次数，改善其症状和健康状况。

与增加某一种支气管舒张剂的剂量相比，联合使用不同的支气管舒张剂可以提高药效和减少相应的副作用。

2、吸入糖皮质激素

对于FEV1小于60%预计值的COPD患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。

吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作。不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。

3、联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗

对于轻度至极重度的COPD患者而言，联合使用吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态，减少急性发作等方面均优于联合制剂中的单一药物成分。

联合治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。在长效β2受体激动剂联合吸入糖皮质激素的基础上，加用噻托溴铵可以使患者额外获益。

4、口服糖皮质激素

不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。

5、磷酸二酯酶4抑制剂

对于既往有急性发作史和支气管炎症状且处于GOLD3、4期的患者，磷酸二酯酶4抑制剂罗福斯特联合口服糖皮质激素可以减少急性发作次数。这一效应同样见于罗福斯特和长效支气管舒张剂联合应用时。尚没有关于罗福斯特与吸入糖皮质激素的比较研究。

?6、甲基黄嘌呤类药物

?甲基黄嘌呤类药物与长效吸入支气管舒张剂相比较，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能够获得并且负担长效吸入支气管舒张剂的情况下，不做推荐。有证据显示对于稳定期COPD患者，甲基黄嘌呤类药物与安慰剂比较，有轻微的支气管舒张作用和症状获益。

与单用沙美特罗比较，联合使用茶碱和沙美特罗可以使FEV1增加更多，并且减轻患者的气促症状。低剂量的茶碱可以减少急性发作次数但是不能够改善使用支气管舒张剂后患者的肺功能。

?7、其他药物治疗

疫苗、α-1抗胰蛋白酶增加疗法、抗生素、粘液溶解剂、止咳药、管舒张剂

?推荐：

支气管舒张剂

首选β2受体激动剂和毒如果单药治疗不能改善症状，可考虑将短蕈碱受体拮抗剂中的长效支气管舒张剂，

效或长效β2受体激动剂与毒蕈碱受体拮抗剂联用

首选吸入的支气管舒张剂，而非口服；

茶碱类药物相对较低的疗效和较高的副作用，不建议选用

糖皮质激素

对于重度或极重度气流受限、或使用长效支气管舒张剂不能很好控制其频繁急性加重发作的COPD患者，推荐采用长期的吸入糖皮质激素治疗。

??无适应症，则不宜采用包含了吸入糖皮质激素的长期治疗，因为其可以增加患者的肺炎风险。并且，长期使用吸入糖皮质激素，可能还会轻微增加患者骨折的风险。

其他治疗

????康复治疗

氧疗：长期氧疗（每天>15小时）

机械通气

外科治疗：外科肺减容术(LVRS)

肺移植术

姑息治疗、终末期护理

非药物治疗：戒烟、保持体力活动

稳定期COPD药物治疗

稳定期COPD药物治疗

COPD急性加重期治疗

?定义：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）。

?评估急性发作的严重程度：

1）动脉血气评估（使用于院内患者）：当呼吸室内空气时，PaO2＜8.0kpa（60mmHg），伴或不伴PaCO2＞6.7kpa（50mmHg），提示为呼吸衰竭。

2）胸部X线影像

3）心电图有助于诊断患者合并存在的心脏疾病。

?其他实验室检查：

1）全血细胞计数可明确患者有无红细胞增多症或出血。

2）脓痰的存在足以提示应开始经验性应用抗菌药物

3）生化检查有助于明确患者有无电解质紊乱、糖尿病，以及营养不良。

治疗

氧疗

辅助性氧疗应调整供氧浓度，改善低氧血症，血氧浓度的目标值为

88%-92%。

支气管舒张剂

急性加重治疗首选短效支气管舒张剂，联用或不联用毒蕈碱受体拮抗剂。

全身性应用糖皮质激素可缩短患者的康复时间，改善其肺功能（FEV1）及动脉低氧血症（PaO2）；并能减少患者病情的早期复发、治疗失败，及其住院时间延长等风险。

推荐剂量为：泼尼松40mg/天，疗程5天。

适用于具有下列3种主要症状者：呼吸困难增加、痰量增多，以及脓痰增多，且伴有一项其它的主要症状；需要机械通气者。

全身性应用糖皮质激素

抗生素

无论何时，医生都要采取严格而有效的措施，督促患者戒烟。因COPD急性加重而住院的患者，具有较高的深静脉血栓形成及肺栓塞风险，因此，应加强此类患者血栓形成的预防性治疗