基层心脑血管疾病防治策略

基层心脑血管疾病防治策略第1页/共75页卒中5.5m冠心病

7.2m癌症7.1m外伤5.2m呼吸道感染2.8m其他15.6mHIV/AIDS2.8m疟疾1.2m结核1.6m腹泻1.8m围产期2.5m慢性阻塞性肺疾病2.7mWorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.心脑疾病是人类健康的第一杀手m：百万第2页/共75页冠心病家族史肥胖缺乏运动糖尿病房颤高血脂高龄吸烟高血压心脑血管疾病具有多种危险因素动脉粥样硬化第3页/共75页我国心血管疾病防治现状

中国心血管病报告2005高血压、高血脂、高血糖、肥胖、吸烟、运动少、饮食结构不合理等，是引起心脑血管病发病率和死亡率快速攀升的根源。我国现有高血压患者1.6亿、血脂异常患者1.6亿、糖尿病患者2000多万、超重者两亿、肥胖者6000万、吸烟者3.5亿。这是心脑血管疾病的巨大后备军

所以开展心脑血管病人群防治已刻不容缓。第4页/共75页

动脉粥样硬化是心脑血管病的病理基础第5页/共75页危险因素

心梗重塑终末期病变死亡DzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.

动脉粥样硬化心肌缺血（心绞痛）

心衰

心血管事件链高脂血症肥胖高血压吸烟糖尿病第6页/共75页危险因素的预防

心肌梗死急性期

心衰DzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.

心血管疾病的预防和治疗现状

心肌缺血心梗后

危险因素的控制

初级预防防发病防事件防后果防复发防心衰四个基石四个基石四个达标四抗：抗血小板抗缺血抗危险因素抗凝缩小心梗面积：溶栓治疗，防并发症A.B.C.D.E二级预防1.ACE-I&ARB2.β受体阻滞3.洋地黄药物4.利尿剂5.抗醛固酮药一级预防第7页/共75页预防为主构筑动脉粥样硬化的防线防危险因素：心血管疾病初级预防和危险因素的一级预防，倡导健康生活习惯。防发病：已有危险因素个体，坚持治疗性生活方式改变防事件：预防致残致命的心血管事件。主要是稳定斑块和强化抗栓防栓防后果：AMI溶栓和血管重建防复发：二级预防。治疗性生活方式改变＋药物干预ABCDE

A:

Aspirin,ACEI;

（长期服用阿司匹林和血管紧张素转换酶抑制剂）B:-Blocker,Boodpressurelowering;

（β-受体阻滞剂和控制血压）C:Cholesterollowering,Cigarettesquitting;

(降低胆固醇和戒烟）D:Diabetescontrol;Diet;

(控制饮食和治疗糖尿病)E:Exercises,Education.(教育和体育锻炼)第8页/共75页经济负担沉重直接费用：近400亿元间接费用：500亿元心脑血管疾病高危人群

1、机关干部、企事业领导、知识分子等

由于他们每天压力过大，精神紧张，导致人体神经失调，新陈代谢发生紊乱；主要器官功能失去平衡，易造成动脉硬化，从而引起冠心病和脑血栓。

2、烟酒过度、生活无规律者

他们较易造成血管痉挛，血流不畅，往往过早患心脑血管疾病。3、肥胖及饮食不科学者

他们往往营养过剩，使血液中的胆固醇含量过高。

4、40岁以上者

尤其是有头晕目眩、心慌气短、记忆力衰退、四肢麻木、听力和视力下降等症状的中老年朋友。第9页/共75页冠心病心绞痛药物治疗的目的为终止和预防心绞痛发作。冠状动脉固定狭窄和心肌耗氧量增加为主要原因引发的心绞痛，治疗以减少心肌耗氧量为主；冠状动脉痉挛基础上发生的心绞痛，治疗则以增加冠脉血流量为主。

增加心肌血流量。包括扩张冠状动脉，促进侧支循环，减慢心率而延长舒张时间使冠状动脉灌注时间增加。减低心肌耗氧量。包括减低心肌收缩力，降低心率，降低收缩的前后负荷。药物治疗的途径

1、硝酸酯类药：有效缓解心绞痛，但由于气味难闻、用量不当出现头痛、面红、血压下降、心悸等不适症状。2、长期服用耐药性，3、扩管作用强力烈，导致冠脉老化4、再传统活血化瘀药，以化瘀为主，不能修复血管内皮，不保护血管心绞痛治疗现状第10页/共75页

原则：增加冠脉血供，减少心肌耗氧，治疗粥样硬化；

一、一般治疗：

1、控制易患因素：高血糖、高血脂、高血压、吸烟等；

2、消除诱发因素：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷等。第11页/共75页

二、中止发作：

1、立即休息：

2、药物治疗：

①含化硝酸甘油（0.3~0.6mg），1~2min起效，持续约15～30min;

②含化消心痛（5～10mg），2～5min起效，持续约2~3h；

③变异型心绞痛合并血压高时，含化硝苯地平（10～20mg）。第12页/共75页

三.缓解期治疗：

1.硝酸脂类：

①作用机制：扩张静脉→回心血量↓→前负荷↓；扩张冠脉，促进侧支循环形成。

②剂型：硝酸甘油针剂：10~20μg/min开始静滴；消心痛：10mg,tid,po。长效硝酸脂类：5－单硝异山梨醇③副作用：头痛、心悸、血压下降，青光眼禁用。第13页/共75页

2、β受体阻滞剂：

①作用机制：HR↓,心肌收缩力↓→心肌耗氧↓;

②剂型：非选择性β阻滞剂：普奈洛尔10~40mg,tid,po;

选择性β1受体阻滞剂：美托洛尔，阿替洛尔；③副作用：变异型心绞痛、缓慢性心律失常、心衰、支气管哮喘禁用。第14页/共75页

3、钙通道阻滞剂：

①

作用机制：抑制钙离子进入细胞内，使→冠脉扩张，解除冠脉痉挛，增加供血；→全身小动脉扩张，减轻后负荷，耗氧量↓；→抑制心肌收缩力。

②

剂型：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓等。

③

副作用：头痛、头晕、下肢水肿。硝苯地平可使心率增快，维拉帕米，地尔硫卓对心肌和传导系统有抑制作用。第15页/共75页4.联合用药：

硝酸酯类可与β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂合用；

β受体阻滞剂可与硝苯地平合用，不宜与维拉帕米、地尔硫卓同时应用。用药时应以小剂量开始，有效后可逐渐减量。第16页/共75页

5、阿司匹林：抗血小板聚集。

6、肝素：抗凝治疗，尤其适用于不稳定型心绞痛的治疗。

7、其他药物：改善微循环－低分子右旋糖酐；

8、中药治疗：复方丹参片、通心络、脑心清、速效救心丸等。第17页/共75页

四、介入性治疗：经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)

五、外科手术治疗：主动脉－冠状动脉旁路移植手术（CABG）

第18页/共75页缺血性（60－70%）脑栓塞脑出血短暂型缺血性脑卒中脑梗塞脑血栓出血性（30－40%）蛛网膜下腔出血2.脑血管病分类第19页/共75页1.短暂性缺血性脑卒中（TIA）（1）概况

由一过性脑供血不足导致以反复发作的局灶性和短暂性神经功能缺失为特点的一种脑血管病。约占同期缺血性脑血管病7%--45%，有20%--40%的病人在数年内发展成脑梗死。第20页/共75页（2）治疗方法①溶栓治疗静脉溶栓：rtPA溶栓、尿激酶（UK）静脉溶栓、链激酶以及其它溶栓药物。动脉溶栓。②抗血小板治疗③抗凝治疗④降纤治疗安克洛酶（Ancrod）、巴曲酶以及降纤酶⑤抗容和抗张血管治疗⑥外科手术和血管内介入治疗第21页/共75页（3）预后及预防

一次短暂性缺血性脑卒中（TIA）而言，可完全恢复正常；但对频繁的TIA如不积极适当治疗而任其自然发展，约1/3病人在数年内将发展为完全性脑梗死（颈动脉系统TIA的发作频率比椎基底动脉系统TIA低，但发生脑梗死的机会却较高）。1/3病人经历长期、反复发作后可导致严重的脑功能损害，另1/3病人可能出现自然缓解。第22页/共75页2.脑血栓（1）概况

指在颅内、外脑动脉管壁上发生病理改变的基础上，由于血流缓慢、血液成份异常或血液粘度增加等情况的作用下所形成的血栓，导致血管发生闭塞的一种脑血管病。分期：急性期（15天），恢复期（半年），后遗症期（半年后）第23页/共75页（2）病因

动脉粥样硬化，(血小板，在血压下降，血流缓慢，血流量减少，血管痉挛等）；非特异性动脉炎，钩端螺旋体病，动脉瘤，胶原性病，震后细胞增多症和头颈部外伤等。第24页/共75页（3）治疗方法

急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环（右旋糖苷），促进神经功能恢复。缓解脑水肿，改善微循环，稀释血液，溶栓（链激酶），抗凝（肝素，双香豆素等），抗血管药（己酮可可碱，尼莫地平）。恢复期和后遗症期：可长期服用抗聚药阿司匹林等。防止复发。（3）治疗方法

急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环（右旋糖苷），促进神经功能恢复。缓解脑水肿，改善微循环，稀释血液，溶栓（链激酶），抗凝（肝素，双香豆素等），抗血管药（己酮可可碱，尼莫地平）。恢复期和后遗症期：可长期服用抗聚药阿司匹林等。防止复发。第25页/共75页3.脑栓塞（1）概况

脑血管被血流中所带的栓子阻塞，而引起的急性脑血管病，叫做脑栓塞。由于栓子阻塞了脑血管造成血流中断，局部脑组织缺血、缺氧、软化、坏死，而出现相应的神经症状。这种病可发生于任何年龄，但以40岁以下的青壮年多见。起病急骤，常于数秒钟至2～3分钟达到高峰。

脑血管被血流中所带的栓子阻塞，而引起的急性脑血管病，叫做脑栓塞。由于栓子阻塞了脑血管造成血流中断，局部脑组织缺血、缺氧、软化、坏死，而出现相应的神经症状。这种病可发生于任何年龄，但以40岁以下的青壮年多见。起病急骤，常于数秒钟至2～3分钟达到高峰。第26页/共75页（2）脑栓塞病程与预后与病人年龄栓子大小和数量及心血管系统功能状况有关。轻者几天后症状减轻并逐渐恢复，如起病后症状继续发展瘫痪加重或昏迷较深者预后不良多死与脑疝心肺梗塞或心力衰竭。治疗：治疗原发病，防止在发生栓塞，其他治疗基本同脑血栓。第27页/共75页4.脑出血（1）概况

脑溢血，指大脑实质内的出血，与高血压病有直接关系，这是中老年人常见的急性脑血管病，病死率和致残率都很高。脑出血占所有中风病人的10%～20%.

分期，急性期：一周左右；恢复期：第二周起-半年；后遗症期：半年后。

脑溢血，指大脑实质内的出血，与高血压病有直接关系，这是中老年人常见的急性脑血管病，病死率和致残率都很高。脑出血占所有中风病人的10%～20%.

分期，急性期：一周左右；恢复期：第二周起-半年；后遗症期：半年后。第28页/共75页（2）症状10%亮核出血：很快进入深昏迷，鼾性呼吸反复呕，面部潮红，大汗淋漓，脉搏洪大缓慢，大小便失禁，两侧瞳孔不等大，三篇症（对侧偏瘫，偏身感觉障碍，病变对侧通向偏盲）。丘脑出血：不同程度意识障碍，及感觉障碍。脑叶出血：症状较轻，死亡较少，较轻的意识障碍，偏瘫，失语。亮核出血：很快进入深昏迷，鼾性呼吸反复呕，面部潮红，大汗淋漓，脉搏洪大缓慢，大小便失禁，两侧瞳孔不等大，三篇症（对侧偏瘫，偏身感觉障碍，病变对侧通向偏盲）。丘脑出血：不同程度意识障碍，及感觉障碍。70%第29页/共75页10%脑干出血：剧烈的头痛，头晕，呕吐，复视，言语不清，迅速进入昏迷且较深，交叉性瘫痪；对侧肢体偏瘫，动眼神经瘫痪。10%小脑出血脑室出血第30页/共75页（3）治疗方法急性期：①安静卧床，尽量少搬动。②保证呼吸道畅通一旦窒息，进行人工呼吸。③调整血压。④用止血药，常用止血敏。抗纤溶芳酸、维生素k。⑤防治肺部感染和褥疮。⑥外科手术治疗，可做血肿穿刺抽吸术或开颅手术清除血肿。恢复期和后遗症期：加强肢体功能锻炼语言训练，控制血压治疗。（3）治疗方法急性期：①安静卧床，尽量少搬动。②保证呼吸道畅通一旦窒息，进行人工呼吸。③调整血压。④用止血药，常用止血敏。抗纤溶芳酸、维生素k。⑤防治肺部感染和褥疮。⑥外科手术治疗，可做血肿穿刺抽吸术或开颅手术清除血肿。恢复期和后遗症期：加强肢体功能锻炼语言训练，控制血压治疗。第31页/共75页5.蛛网膜下腔出血（1）概况

出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。原发性蛛网膜下腔出血：是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。继发性蛛网膜下腔出血：是因脑实质出血，血液穿破脑组织进入到蛛网膜下腔或脑室引起。第32页/共75页（2）治疗方法①绝对卧床休息，时间一般不少于1个月。②控制血压，但不能降得太低，以防脑供血不足，选用钙拮抗剂，如心痛定、尼莫地平等药物。③减轻脑水肿：一般应用20%甘露醇250毫升加地塞米松10毫克。④止血剂的应用，6-氨基己酸、止血芳酸是一种抗纤溶药，也可以安络血、止血敏、维生素K等药物治疗。⑤腰穿放脑脊液治疗，当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。第33页/共75页三、中风病的中医诊疗第34页/共75页凡脑脉瘀阻或血溢脑脉之外可形成本病①正气虚弱，内伤积损②情志过极，化火生风③饮食不节，痰浊内生1.病因病机第35页/共75页病因病机示意图内伤积损（年老久病）脾失健运（饮食不节）劳倦内伤（烦劳过度）情志过极肝肾阴虚→阳亢风动气血亏虚→脑脉瘀阻肝肾阴虚→阳亢风动气血亏虚→脑脉瘀阻→阳气升张→阳升风动→聚湿成痰→痰热互结风气痰火血瘀相上互煽逆结→横窜经络→蒙蔽清窍中风病因病机示意图第36页/共75页阴阳失调气血逆乱、上犯于脑中风突然晕仆半身不遂口舌歪斜语言謇涩或不语

偏身麻木发病年龄：多见于中老年人发病季节：四季皆可，以冬春两季为多见第37页/共75页心脑血管疾病InterheartStudy10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防可防!!!美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血病的有效预防Majidezzati.Lancet;2003.第38页/共75页一级预防改善生活方式降压调脂复方丹参片降糖心脑血管疾病一级预防措施第39页/共75页健康的生活方式蛋白质15-20%，脂肪25-30%，碳水化合物55-60%；吃饭八分饱；多吃水果和蔬菜；减少脂肪摄入量；增加低脂饮食合理膳食适量运动中等程度有氧运动:快走，慢跑，骑车等每天不少于30分钟每周5天以上，最好天天运动戒烟有利因素葡萄酒：每天少于120ml啤酒：每天少于350ml鸡尾酒：每天少于45ml戒烟1年使冠心病危险降低50%戒烟15年使心血管疾病危险降致正常人水平少量饮酒心理平衡淡泊名利广交朋友多做实事善待自己心态决定健康！健康的生活方式第40页/共75页传统中医药对现代医学的挑战第41页/共75页提高心脑血管病药物治疗效果的新思路

标本兼治。心脑同治。恢复心脑功能。预防、治疗、康复三结合。第42页/共75页血瘀证是心脑血管疾病的病理基础

BSS,XueYuZhengOketsuSyndromeEohyul(血流不畅，血液淤滞的一种证候）具有中国传统医学特色的一种综合征诊断国际传统医学界认同涉及病种多,临床实践指导意义大第43页/共75页

多种病可归入血瘀证范畴(1)

Manykindsofmoderndiseasesand/ortheirclinicalmanifestationscouldbediagnosedwithinBSScategory

心血管系统：冠心病心绞痛，急性心肌梗死，风湿性心脏病，心力衰竭，各类脉管炎等神经精神系统：脑中风，脑外伤，慢性头痛，震颤麻痹，周围神经疾病，精神分裂症血液系统疾病：真性红细胞增多症，紫癜，再障，弥漫性血管内凝血，高粘血症等消化系统：溃疡病，胃炎，消化道出血，慢性肝炎，肝纤维化呼吸系统：慢性阻塞性肺疾病，高原反应等泌尿系统：急慢性肾炎，血尿等免疫系统：硬皮病，红斑狼疮，类风湿性关节炎，荨麻疹，血管神经性水肿等第44页/共75页主要依据

生物流变学特点（血管流变学及血液流变学所见）宏观生物流变学（血液粘度，血浆粘度，血管壁应力，微血管应力）微观生物流变学（红细胞聚集性及变形能力，红细胞血小板表面电荷水平；血细胞性状、粘附性及变形性；血浆蛋白含量，凝血因子，细胞膜功能，神经介质，免疫因子，血栓素等水平）真性红细胞增多症、肺心病、心衰、高原反应、脑梗塞、心肌梗塞、周围血管阻塞、休克、高脂血症、高血压、原发性骨髓瘤、多数肿瘤、烧伤、创伤、脱水、增龄改变、DIC、甲亢、经期妇女、妊娠、红斑狼疮、视网膜静脉阻塞、ARDS、部分感染等失血、贫血、晚期肿瘤、尿毒症、肝硬变腹水、酒精中毒、部分白血病、部分月经病、红细胞膜损伤等血瘀证的现代分类BSSmodernclassification第45页/共75页

血瘀证实验室所见

LaboratoryfindingsforBSSdiagnosis

Microcirculationdisturbance微循环失调

Abnormalhemorheology血流变学异常

Hemodynamicchanges血流动力学异常

Platelethyperaggregation血小板聚集性增高

Cerebro-vascularthrombosisorembolism

脑血管梗塞

Ultrastructuralblood-stasisbyEcho,angiographyorCT/MRIexamination

超声、血管造影或CT/MRI所见超微结构血瘀征象第46页/共75页活血化瘀药即美国医药学界习称之ABC药ActivatingBloodCirculationHerbsPromotingBloodCirculationtoRemoveBlood-stasis第47页/共75页

复方丹参片因其适应症广泛、适用人群广泛、处方量最多而被称为：活血化瘀第一药第48页/共75页丹参为君药，主归心经养血和血，化瘀宁心现代药理学研究：提高冠状动脉血流量提高脑部动脉血流量保护神经细胞三七为臣药，甘、微苦，温。入肝、胃经，止血，散瘀，消肿，定痛现代药理研究：降低心肌耗氧量降低血脂血压改善脑部血循环冰片为佐使药，通诸窍，散郁火，消肿止痛现代药理研究：增加血脑屏障的通透性，促使其他药物通过血脑屏障进入脑组织。第49页/共75页丹参药材生产基地进行了优选生产工艺进行了优化和严格控制产品的内在质量有了明显提高：丹参酮ⅡA的含量在0.4mg/片以上（为药典的2倍以上）水溶性成份丹参素、丹酚酸B的含量也能达到较高的水平各有效成份的配比合理复方丹参片第一品牌：白云山丹参药材生产基地进行了优选生产工艺进行了优化和严格控制产品的内在质量有了明显提高：丹参酮ⅡA的含量在0.4mg/片以上（为药典的2倍以上）水溶性成份丹参素、丹酚酸B的含量也能达到较高的水平各有效成份的配比合理第50页/共75页临床反馈的信息对心血管疾病疗效显著，对脑血管疾病：如中风、脑动脉硬化等也有较好的疗效

第51页/共75页老药新用复方丹参片对Alzheimer’s(老年期痴呆症)影响第52页/共75页老年期痴呆症

（发病率仅次于心脑血管疾病和癌症）1.阿尔茨海默病(Alzheimer’sDisease,

AD)2.血管性痴呆(Vasculardementia,

VD)

以上两种占老年期痴呆的90%3.混合型痴呆4.其他痴呆资料来源：郑筱萸、任德权主编.中药新药临床研究指导原则2002;91-99第53页/共75页结论1.对化学药物致小鼠记忆障碍有明显的改善2.对IBO致大鼠AD模型空间认知障碍有明显的改善3.其抗老年痴呆疗效并不低于石杉碱甲第54页/共75页第55页/共75页复方丹参片与滴丸的比较复方丹参片复方丹参滴丸处方相同相同有效成分种类较多较少含量较高较低药理作用较强较弱起效时间5分钟5分钟持续时间3小时3小时（摘自：2008年8月2日，首届“中国药物产业科技创新高峰论坛”李连达院士报告第56页/共75页三、药物经济学比较

复方丹参片复方丹参滴丸一日药费0.63元4.86元适用于大众用药，基层、医保、农村用药城市用药（摘自：2008年8月2日，首届“中国药物产业科技创新高峰论坛”李连达院士报告第57页/共75页脉络损伤是心脑血管疾病的病理特征通心络胶囊改善血管内皮功能，有效降低心脑血管病发生率通心络胶囊稳定易损斑块，有效减少心脑血管事件通心络胶囊有效防治冠心病通心络胶囊有效防治缺血性脑血管病第58页/共75页通心络胶囊的防治作用防治冠心病

保护内皮+抑制动脉硬化、稳定斑块+冠心病（用于无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死的治疗）防治缺血性脑血管病

保护内皮+抑制动脉硬化、稳定斑块+缺血性脑血管病（用于脑梗死、短暂性脑缺血发作、慢性脑供血不足、椎-基底动脉供血不足的治疗）第59页/共75页内皮功能障碍稳定消退预防炎症反应通心络胶囊对动脉粥样硬化的作用第60页/共75页通心络胶囊稳定易损斑块，有效减少心血管事件第61页/共75页通心络胶囊改善血管内皮功能，有效降低心血管病发生率第62页/共75页内皮功能紊乱是血管病变发生的始动因素心衰高胆固醇血症高血压糖尿病吸烟氧化应激内皮功能紊乱心衰第63页/共75页第64页/共75页通心络临床应用

高危预防：

适用于高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟等血管病变高危患者预防。

已病治疗：

冠心病心绞痛（各种类型）、急性心肌梗死微血管及心肌保护。

既病防变：

阻断病理演变过程防止急性心梗后心室重构防止脑梗死后血管性痴呆降低心脑血管事件发生第65页/共75页治疗量4粒通心络胶囊用于心血管病治疗的正常用量是：治疗冠心病心绞痛等心脑血管病发作