妇产科妊娠特有疾病

妇产科妊娠特有疾病第1页/共39页第一节妊娠期高血压疾病第2页/共39页妊娠期高血压疾病（hypertensivedisordercomplicationpregnancy)是妊娠期特有疾病发病率我国9.4%，国外7—14%育龄妇女、一过性高血压、蛋白尿等分娩后症状消失孕产妇和围产儿病率及死亡率的主要原因第3页/共39页一、高危因素与病因：高危因素：初产、低龄、高龄、多胎、高血压病史、家族史、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、营养不良、低收入等。病因

：（1）免疫机制；（2）胎盘浅着床；（3）血管内皮细胞受损；（4）遗传因素；（5）营养缺乏、胰岛素抵抗。第4页/共39页二、病理变化

全身小动脉痉挛

各系统、各脏器灌流减少

高度危害母儿脑、肾、肝、心血管、血液、内分泌子宫胎盘血流灌注

减少

第5页/共39页病理变化及对母儿影响之一：脑脑血管痉挛

通透性增加脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等。大范围脑水肿感觉迟钝、混乱。昏迷、脑疝。出血脑梗死，昏迷、视力下降、失明。脑灌注压增加头痛。第6页/共39页病理变化及对母儿影响之二：肾脏血管痉挛肾血流量及肾小球滤过率尿酸和肌酐、少尿、肾功衰。肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积于内皮细胞下或肾小球间质。血浆蛋白自肾小球漏出蛋白尿。

注意：蛋白尿的多少标志着hypertensivedisordercomplicationpregnancy

的严重程度。第7页/共39页病理变化及对母儿影响之三：肝脏肝动脉周围阻力增加

严重时门静脉周围坏死。肝包膜下血肿形成、肝破裂危及生命。肝功异常：转氨酶升高、碱性磷酸酶升高。第8页/共39页病理变化及对母儿影响之四：心血管血压血管痉挛外周阻力心肌收缩力和射血阻力心输出量血管通透性心肌缺血间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿、心衰第9页/共39页病理变化及对母儿影响之五：血液容量：小A痉挛、血管通透性血液浓缩凝血：凝血因子缺乏或变异高凝重症：微血管病性溶血主要表现为：血小板减少、溶血、肝酶升高（HELLP综合症）第10页/共39页病理变化及对母儿影响之六：内分泌及代谢孕激素转换酶、盐皮质激素、去氧皮质酮

Na潴留

蛋白尿血浆胶体渗透压降低

水肿第11页/共39页病理变化及对母儿影响之七：子宫胎盘血流灌注血管痉挛、内皮受损、血管壁血浆及脂质沉积胎盘灌注下降胎盘功能下降胎儿生长受限、胎儿窘迫胎盘早剥第12页/共39页三、分类与临床表现1、妊娠期高血压（

gestationalhypertension)

BP＞＝140/90mmHg,妊娠期首次出现，并于产后12w恢复；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。第13页/共39页三、分类与临床表现2、子痫前期(pree-eclampsia)轻度BP＞＝140/90mmHg,孕20w以后出现；尿蛋白＞＝300mg/24h或（+）；可伴有上腹部不适、头痛。第14页/共39页三、分类与临床表现2、子痫前期(pree-eclampsia)重度BP＞＝160/110mmHg,尿蛋白＞＝2.0g/24h或（++）；Cr＞106μmol/L,PLT＜100×109/L,溶血、肝酶升高。头痛、视觉障碍、可伴有上腹部不适。第15页/共39页三、分类与临床表现3、子痫(eclampsia)子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。第16页/共39页三、分类与临床表现4、慢性高血压并发子痫前期(pree-eclampsiasuperimposeduoonchronichypertension):高血压孕妇20w以前无蛋白尿。若出现尿蛋白＞＝300mg/24h，高血压孕妇20w以前（+）；可伴有血压升高、血小板减少第17页/共39页三、分类与临床表现妊娠合并慢性高血压chronichypertension

BP＞＝140/90mmHg孕前或孕20周以前或20周后首次诊断并持续到12周后第18页/共39页重度子痫前期(pree-eclampsia)的临床症状和体征BP＞＝160/110mmHg尿蛋白＞5g/24h

Cr升高少尿，肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝功障碍正常胎儿生长受限养水过少末梢受累第19页/共39页注意子痫可发生于血压升高不明显，无蛋白尿或水肿的病例。子痫抽搐：面部充血、口吐白沫、牙关紧闭、肢体屈曲、昏迷、呼吸暂停，抽搐停止，呼吸恢复。第20页/共39页四、Diagnosis1、病史Esp头痛、视力改变、上腹不适等。2、高血压持续血压升高至收缩压＞＝140或舒张压＞＝90mmHg，血压升高至少应出现两次以上，间隔＞＝6h。慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升。第21页/共39页四、Diagnosis3、蛋白尿：在24h内尿液中的蛋白含量＞＝300mg或在至少相隔6h的两次随机尿检中尿蛋白浓度为0.1g/L（定性+）。留尿时留中段尿。第22页/共39页四、Diagnosis4、水肿

自踝部上延、凹陷性、休息后不缓解。W增加＞＝

0.9Kg/周或2.7Kg/周或2.7Kg/月时是信号。局限膝以下（+）；延及大腿（++）；延及外阴及腹壁（+++）；全身水肿或伴有腹水为（++++）第23页/共39页四、Diagnosis5、辅助检查（1）血液：RT凝血DIC

（2）肝肾功能：ALTAST白/球CrBunco2

（3）尿液检查:SGProGlu（4）眼底检查:windos（5）其他:ECGUCGB超等。第24页/共39页鉴别诊断妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并妊娠鉴别子痫与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别第25页/共39页五、治疗目的：母亲健康，胎儿存活原则：镇静、解痉、降压、扩容、利尿、适时终止妊娠。第26页/共39页五、治疗1、妊娠期高血压：可住院，可在家（1）休息：左侧卧位、休息10h。（2）镇静：必要时药物。（3）监护：W、Bp、尿Prod等。（4）吸氧：间断。（5）饮食：酌情限盐。第27页/共39页2、子痫前期(pree-eclampsia)（1）休息同妊娠期高血压

（2）镇静：安定(diazepan)、冬眠合剂(哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg）1/3量加于25%葡萄溏液20ml缓慢静脉推注（不少于5分钟），余2/3量加于10%葡萄糖液250ml静脉滴注。吗啡等。第28页/共39页（3）解痉首选硫酸镁作用机制：抑制运动神经末梢释放乙酰胆硷，阻断信息传导，松弛骨骼肌；刺激内皮细胞合成前列环素，平滑肌细胞内Ca2+,缓解血管痉挛；提高血红蛋白亲和力，改善氧代谢。第29页/共39页五、治疗硫酸镁日量25-30g1-2g/h。用硫酸镁时注意膝腱反射；呼吸每分钟不少于16次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml。注意：如出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。

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（4）降压仅用于血压过高，特别是舒张压高的患者。舒张压≥110mmHg，或平均动脉压≥140mmHg者可应用降压药物。注意：血压不应骤降和降至所谓正常，宜控制血压于18.6-20/12-13.3Kpa（140-150/90-100mg）之间。第31页/共39页①肼屈嗪：妊高征心脏病心力衰竭者，不宜用此药。②硝苯地平：10mgQ6h-8hPO③酚妥拉明：10mg-30mg+5%葡萄糖液500mlivgtt④硝普钠：50mg+5%葡萄糖液500mlivgtt10-20ug/min开始，根据血压调整滴速，用时避光，不宜妊娠期应用，产后血压过高时可用。其他药物第32页/共39页（5）利尿：一般不宜采用，用于全身水肿，肺水肿，脑水肿，心衰，24h尿量＜600ml等情况。

①速尿：20-40mg，肌注或加入50%GS20mliv

②甘露醇：重症患者出现肾功能不全，出现少尿，无尿，或需降低颅内压时应用。20%甘露醇250ml，ivgtt快速15-20min妊高征，心力衰竭，肺水肿者禁用。第33页/共39页（6）扩容仅用于严重低蛋白血症、贫血可用白蛋白、血浆、全血第34页/共39页（7）、适时终止妊娠指征经治疗24-48小时无明显好转者；胎龄已超过34周；胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者；胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；子痫控制后2小时者。第35页/共39页（7）、适时终止妊娠

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