泌尿系损伤课件祝子清

第四十八章泌尿系统损伤华润武钢总医院泌尿外科祝子清主任医师当前1页，总共103页。肾损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤

泌尿系损伤大约占全部急症损伤患者的10%。

随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。

概述当前2页，总共103页。发生频率：男性尿道>肾和膀胱>输尿管发达地区或战时，则以肾脏损伤多见。联合伤多见以闭合性损伤为主必须注意的医源性损伤泌尿外科诊疗操作针对腹腔和腹膜后其他脏器的手术提示：一侧肾行手术，必须先了解对侧肾情况概述当前3页，总共103页。概述病理泌尿系统损伤出血血肿尿外渗短时间内大量出血压迫梗阻继发感染休克脓肿脓毒症尿瘘尿道狭窄输尿管梗阻当前4页，总共103页。第一节

肾损伤

当前5页，总共103页。肾损伤的致伤原因肾脏解剖位置深而隐蔽 正常情况下有一定的活动度肾质地脆，包膜薄，一旦受暴力打击，可以引起肾损伤； 周围的骨质结构如肋骨的骨折，其断端可穿入肾实质造成损伤。肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。合并内脏损伤发病率，国外资料为60-80%，国内约为33%；合并骨折伤发生率为56%。当前6页，总共103页。病因肾损伤开放性损伤闭合性损伤经皮肾镜体外震波碎石医源性损伤原因---刺刀枪弹特点---多有合并伤,复杂而严重直接暴力伤

撞击跌伤交通事故间接性损伤

减速伤自发性肾破裂

错构瘤破裂出血当前7页，总共103页。

病理分类1.肾挫伤

损伤仅限于部分肾实质，形成肾瘀斑和/或包膜下血肿，肾包膜及肾盂肾盏粘膜完整。

当损伤涉及肾集合系统时可有轻度血尿。

一般症状轻微，可以自愈。

多数病人属于此类。当前8页，总共103页。

病理分类2.肾部分裂伤

肾近包膜部位裂伤伴肾包膜破裂，肾周血肿。

如盂肾盏粘膜破裂，则有明显血尿。

多数不需手术治疗即可自愈。当前9页，总共103页。

病理分类3.肾全层裂伤

肾实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，引起广泛肾周血肿、尿外渗和血尿。

肾横断或碎裂时，可致部分组织缺血。

这类损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。当前10页，总共103页。

病理分类4.肾蒂损伤

肾蒂血管损伤较少见，一旦发生血管损伤，常引起大出血、休克，往往来不及诊治即死亡。

致伤原因多是由于突然加速或减速，高处坠落等，引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，引起肾动脉内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并手术。当前11页，总共103页。当前12页，总共103页。晚期病理尿外渗→尿囊肿血尿、尿外渗→纤维化→压迫肾盂输尿管交界处→肾积水动静脉瘤或假性动脉瘤肾缺血、纤维化→肾血管性高血压当前13页，总共103页。右肾动脉分支创伤性假性动脉瘤当前14页，总共103页。右肾动脉分支创伤性假性动脉瘤当前15页，总共103页。临床表现

肾损伤的临床表现与损伤程度有关，在合并其他器官损伤时，肾损伤的症状不易被觉察。

主要症状:休克、血尿、疼痛、腰腹部包块、发热等。当前16页，总共103页。1.休克

严重肾裂伤、肾蒂损伤或合并其他器官损伤

时，因损伤和失血常发生休克，甚至危及生命。当前17页，总共103页。2.血尿

肾损伤的主要症状是血尿。

肾挫伤时出现轻度血尿，严重肾裂伤则出现大量肉眼血尿，并可有血块引起尿路梗阻。*血尿与损伤程度可能不一致当前18页，总共103页。3.疼痛

肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血和尿外渗均可引起

患侧腰腹部疼痛。

血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现

全腹疼痛和腹膜刺激症状。

血块通过输尿管时可发生

肾绞痛。当前19页，总共103页。4.腰腹部肿块

血液、尿液渗入肾周围组织可引起局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。当前20页，总共103页。5.发热

由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致

肾周脓肿或

化脓性腹膜炎，并伴有全身中毒症状。当前21页，总共103页。肾损伤的诊断诊断目的：明确有无肾损伤判断肾损伤程度了解对侧肾脏情况明确有无合并伤估计全身的伤情当前22页，总共103页。诊断一．病史及体检

对任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤者，均要注意肾损伤的可能。肾损伤的严重程度与症状有时不成正比。当前23页，总共103页。二．化验

尿液检查：红细胞

血液检查：血红蛋白、血细胞比容持续降低提示有活动性出血，

血白细胞升高注意有无感染灶。

诊断当前24页，总共103页。其它辅助检查⒈B超检查⒉静脉肾盂造影⒊CT检查⒋动脉造影诊断当前25页，总共103页。1．B超：

可作为伤后的最初筛选检查，方便，迅速，无痛苦，特别是彩超的检查对肾血管损伤的诊断有一定帮助，亦可了解有无肾皮质的

裂伤，肾周血肿，尿外渗，有无肝脾损伤。当前26页，总共103页。

2．CT检查：

为无创伤性检查，使用方便、迅速，能精确的估计肾实质伤情，可显示肾实质有无裂伤，显示无活力肾组织，尿外渗，肾周血肿范围以及血管损伤情况，亦可同时了解其他脏器（如肝，脾等）有无合并损伤。

CTUCTA当前27页，总共103页。肾包膜下血肿当前28页，总共103页。当前29页，总共103页。当前30页，总共103页。肾周血肿当前31页，总共103页。肾挫裂伤当前32页，总共103页。当前33页，总共103页。当前34页，总共103页。当前35页，总共103页。3.其他：MR,IVU,动脉造影

条件许可时应尽快做排泄性尿路造影,用大剂量造影剂作静脉推注造影，肾有损伤时可发现造影剂排泄减少，造影剂外渗等。

临床非首选。排泄性尿路造影和选择性肾血管造影常作为诊断困难时的辅助手段。当前36页，总共103页。当前37页，总共103页。治疗肾损伤的处理与损伤程度直接相关。当前38页，总共103页。一．

紧急处理

伴有休克时应及早治疗，迅速输血，复苏。

确定是否合并其他脏器损伤。

对重型损伤，即使血压处于正常范围，也应采取有效的防治休克措施。

对于已有休克的病人，在休克已得到初步纠正后进行必要的检查，并作好手术探查的准备。

当前39页，总共103页。二．保守治疗

1.绝对卧床休息2～４周４～６周挫裂伤才趋于愈合，过早下床活动有可能再度出血。恢复后2～3月内不应从事重体力劳动，剧烈体育活动。当前40页，总共103页。2.密切观察

生命体征的变化，定时测量血压、脉搏、呼吸、体温。注意腰腹部肿块范围有无增大。注意观察尿液颜色变化。定期检查血红蛋白、血细胞比容。

当前41页，总共103页。

3.补充血容量。

维持水电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血

4.预防感染

适当使用广谱抗生素。

5.使用止痛、镇静，止血药物。当前42页，总共103页。三．手术治疗

1．开放性肾损伤

开放性肾损伤的治疗原则是立即手术探查

枪伤或从前方进入的锐器损伤需经腹部切口进行手术，目的是探查腹部脏器有无损伤。

极少数经腰背部进入的锐器损伤，经检查证实为轻微肾实质损伤的，无尿外渗，且未合并其他脏器损伤者，可不行手术探查。当前43页，总共103页。２．闭合性肾损伤

严重的肾裂伤，肾脏碎裂，及肾蒂损伤需要早期实施手术。

用现代影象学方法确定损伤类型以及对侧肾脏情况，对确定手术方案至为重要。

当前44页，总共103页。闭合性肾损伤在保守治疗期间，有下列指征时，需实行手术治疗：

(1)经积极抗休克治疗后，生命体征仍未见好转。

(2)血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积进行性下降

(3)

腰腹部肿块增大，局部症状明显。

(4)

疑有腹腔内脏器损伤。当前45页，总共103页。手术方式

一般经腹部切口施行手术，先探查并处理腹腔损伤的脏器，再切开后腹膜探查肾脏。

(1)肾粉碎伤处理：清除无生命力的肾组织，尽可能保留有活力的肾组织，肾包膜对肾修复有重要意义，应注意保存，对难以修复的肾脏，可考虑肾切除。当前46页，总共103页。(2)肾盂破裂的处理：

此类损伤较为少见，一旦确诊应立即行手术治疗，清除尿外渗，缝合肾盂裂口，肾盂裂伤严重，缝合不理想，应行肾造瘘。

(3)肾蒂损伤的处理：

一经确诊，立即手术探查，争取吻合或缝合破裂之血管，由于时间及条件限制，切除肾脏，彻底止血，是挽救生命的有力措施。

当前47页，总共103页。并发症的治疗

１．腹膜后尿囊肿或肾周脓肿应实行手术治疗。

２．恶性高血压需施行血管修复或肾切除手术。

３．输尿管狭窄肾积水需施行成形术或肾切除术。

４．持久性血尿经肾动脉造影证实为局限性肾裂伤，可施行损伤部位的选择性肾动脉栓塞术。当前48页，总共103页。第二节

输尿管损伤

当前49页，总共103页。输尿管损伤较为罕见，多为医源性损伤。损伤后易被忽视，多在出现症状时始被发现，延误治疗。易造成医疗纠纷。当前50页，总共103页。病因

一．医源性损伤

1.输尿管腔外手术损伤：

开放性手术

腹腔镜手术

子宫直肠手术时解剖不清匆忙止血。当前51页，总共103页。2．输尿管腔内器械损伤

输尿管扩张，套石，输尿管肾镜检查或治疗等操作。

当前52页，总共103页。穿孔拉出一段管壁撕出一段粘膜当前53页，总共103页。3．放射性损伤。

二.外伤性外伤：枪击伤，刀刺伤，交通事故，高空坠落伤等。病理依据损伤类型、处理时间不同而异。结扎钳夹伤离断或切开扭曲缺血性坏死当前54页，总共103页。临床表现

血尿

尿外渗

尿瘘

梗阻症状(腰痛，腹痛,肾区叩痛,发热)，腹胀，少尿，无尿等。当前55页，总共103页。诊断及鉴别诊断

B超、静脉肾盂造影和逆行造影为常见检查手段。

手术中怀疑输尿管损伤时从静脉注射靛胭脂。

鉴别诊断时主要筛查有无合并泌尿系其他部位损伤

输尿管阴道瘘应与膀胱阴道瘘鉴别

结扎双侧输尿管致无尿，应与急性肾功衰鉴别。盆腔手术：术前作逆行插入输尿管导管，术中作为输尿管标志，可防止其损伤。当前56页，总共103页。输尿管阴道瘘当前57页，总共103页。尿瘘或尿外渗当前58页，总共103页。梗阻症状当前59页，总共103页。治疗处理原则：抗休克，处理合并伤尽可能早期修复彻底引流尿外渗继发感染：抗感染和切排

小的穿孔可不作特殊处理当前60页，总共103页。1.钳夹伤或小穿孔：

留置双J管当前61页，总共103页。2结扎：除去结扎线、坏死段切除吻合当前62页，总共103页。3断离、部分缺损：部位高，无张力对合吻合部位低，可输尿管膀胱吻合、膀胱壁瓣输尿管下段成形、输尿管与对侧输尿管吻合、皮肤造口、自体肾移植、回肠代输尿管等当前63页，总共103页。晚期并发症的处理输尿管狭窄：先行输尿管扩张、留置双“J”管，如失败行手术治疗尿瘘：损伤3个月以后，行病灶清除、输尿管端端吻合或输尿管膀胱吻合术输尿管损伤所致完全性梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，1-2月后行输尿管吻合术输尿管损伤所致肾功能丧失或感染而对侧肾功能良好者，可行肾切除术当前64页，总共103页。第三节膀胱损伤1.病因1.1开放性损伤：弹片、子弹或锐器损伤，常合并有其它软组织如直肠、阴道损伤1.2闭合性损伤：当膀胱充盈时，遭撞击、挤压、骨盆骨折骨片刺伤；产程过长胎儿头部压迫膀胱壁，导致缺血性坏死1.3医源性损伤：泌尿系的检查和治疗，如膀胱镜、膀胱碎石、电切术、钬激光术，普外、妇产科的盆腔手术误伤当前65页，总共103页。第三节

膀胱损伤当前66页，总共103页。前言

膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一般不易受伤。膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱壁薄，易受伤害。另外还有医源性损伤，常见于膀胱镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不断提高，目前医源性损伤很少见。当前67页，总共103页。病因

一、开放性损伤

由枪弹或锐器贯通所致。常合并其他脏器损伤。如直肠、阴道等，形成腹壁尿瘘、膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘等。当前68页，总共103页。二、闭合性损伤

当膀胱充盈时，下腹部受到撞击、挤压、骨盆骨折等，可引起膀胱挫伤，局部出血或形成血肿．严重损伤可发生膀胱破裂。

当前69页，总共103页。三、医源性损伤

见于膀胱镜检查或治疗、经尿道电切术、盆腔手术、疝修补术、阴道手术等。

四、自发性破裂

结核，放疗等当前70页，总共103页。当前71页，总共103页。2.病理2.1挫伤：伤及膀胱粘膜和肌层，未穿破2.2膀胱破裂：

①腹膜外型：膀胱壁破裂但腹膜完整，尿液渗入到腹膜外间隙

②腹膜内型：膀胱破裂伴有腹膜破裂，膀胱与腹腔相通，尿液流入腹腔形成腹膜炎①②当前72页，总共103页。3.临床表现轻微挫伤右下腹痛，终末血尿，短期可消失全层破裂依腹膜外或内型，可有不同表现3.1休克：骨盆骨折致大出血，腹膜炎3.2腹痛：腹膜外型→尿外渗及血肿腹膜内型→腹膜炎3.3血尿及排尿困难：尿液流入腹腔或膀胱周围，有尿意，不能排尿，或少量血尿3.4尿漏：开放性损伤有体表伤口，经直肠、阴道漏尿，感染破溃当前73页，总共103页。4.诊断及处理4.1病史、症状、体征4.2导尿试验：注水200ml，稍等片刻后回抽液体外渗→出量减少腹腔液体回流→出量增加液体相差量较大，提示膀胱破裂4.3X线：

KUB:骨盆骨折

膀胱造影：显示膀胱破裂的范围和程度空气造影：腹膜内型膈下有游离气体当前74页，总共103页。5.治疗原则：完全的尿道改道（膀胱造瘘、导尿）膀胱周围和其他外伤部位充分引流

闭合膀胱壁缺损5.1紧急处理：抗休克治疗5.2保守治疗：膀胱挫伤者留置尿管7-10天，抗感染5.3手术治疗：膀胱破裂伴有出血和尿外渗者耻骨上膀胱造瘘耻骨后膀胱引流膀胱颈修复防止尿失禁5.4并发症：出血→压迫，髂内动脉结扎或栓塞血肿、尿外渗→引流当前75页，总共103页。

第四节

尿道损伤

尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，多发于男性，青壮年居多，女性者仅约3%．尿道损伤未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。当前76页，总共103页。

男性尿道在解剖上由三角韧带(尿生殖膈)分为两部分，前尿道和后尿道(前列腺尿道和膜部尿道)。

由于解剖位置的差异，其致伤原因，临床表现和治疗方法不尽相同。

后尿道为盆腔内器官

前尿道(海绵体部尿道)位于会阴部

当前77页，总共103页。分类开放性损伤：战伤，锐器伤闭合性损伤：挫伤或撕裂伤医源性损伤：器械检查男性尿道损伤多见球部，膜部损伤最常见当前78页，总共103页。一、前尿道损伤1.病因：骑跨伤→球部损伤机理:骑跨时球部尿道挤压在耻骨联合下方2.病理：病理分类尿道挫伤：水肿、出血，愈合后无尿道狭窄尿道裂伤：血肿、尿外渗，瘢痕性尿道狭窄尿道完全断裂：断端退缩、分离，尿潴留。

当前79页，总共103页。尿外渗的范围：会阴浅筋膜浅层和深层之间当前80页，总共103页。

尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋。

会阴浅筋膜的远侧附着于腹股沟部，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后方附着于尿生殖膈，尿外渗使会阴，阴囊，阴茎肿胀。

严重时向上蔓延至腹壁，但于腹股沟和三角韧带处受限。

当前81页，总共103页。尿道阴茎部损伤时，若阴茎筋膜完整，尿外渗及血肿限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿胀，如阴茎筋膜同时破裂，尿外渗分布范围与球部损伤相同。当前82页，总共103页。临床表现

1、尿道出血外伤后尿道外口滴血，尿液可能为血尿。

2、疼痛伤处疼痛，排尿时剧痛。

3、排尿困难排尿时因疼痛致扩约肌痉挛，出现排尿困难。尿道完全断裂可出现尿潴留。

4、局部血肿会阴部常有血肿。

5、尿外渗尿道断裂后用力排尿时，尿液渗入周围组织，形成尿外渗，可继发感染。如系开放性损伤，可致尿瘘。当前83页，总共103页。诊断

1、

病史及体检病人有骑跨伤史，或尿道器械检查史．根据典型症状及血肿，尿外渗，诊断并不困难。

2、导尿导尿可以检查尿道是否连续完整。成功者留置一周。否则不勉强，因为可加重损伤、出血、感染。

3、X线检查必要时进行尿道造影，可显示造影剂外渗及尿道损伤部位，尿道挫伤则无尿外渗现象。当前84页，总共103页。治疗

1、

紧急处理尿道海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，采取抗休克治疗，尽快施行手术治疗。

当前85页，总共103页。2、尿道挫伤及轻度裂伤症状较轻，尿道造影无尿外渗，不需特殊治疗。必要时置导尿管引流１周。

3、尿道撕裂伤置导尿管引流１周，不能插入导尿管者，应行经会阴尿道修补术，并留置导尿管２～３周。病情严重者应做膀胱造瘘术。当前86页，总共103页。4、尿道断裂应立即施行经会阴部尿道修补术或断端吻合术，尿道严重撕裂或断裂,会阴及阴囊部形成大血肿，可作膀胱造瘘术，也可经会阴部切口清除血肿,将尿道断端吻合，留置导尿管２～３周。当前87页，总共103页。并发症处理

1、

尿外渗宜尽早施行尿外渗部位多处切开引流，并做膀胱造瘘。三个月后再修补尿道。

2、尿道狭窄及尿瘘可经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，合并尿道瘘者要同时切除或搔扒瘘道。当前88页，总共103页。二、后尿道损伤

InjuryofPosteriorUrethra膜部尿道穿过尿生殖膈，是后尿道最易损伤的部位。尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着于耻骨下支．当挤压伤引起骨盆骨折时，骨盆骨折导致骨盆环前后径增大，左右径变小，或前后径变小，左右径增大，耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉而被撕裂，或连同前列腺突然移位，致使前列腺部尿道与膜部尿道交接处撕裂或断裂。当前89页，总共103页。骨折端和血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿。

因为内括约肌完整膀胱内尿液清亮。一旦排尿就发生尿外渗，尿液浸润至膀胱周围。当前90页，总共103页。临床表现

1、休克骨盆骨折所致后尿道损伤，一般病情较重，常合并大出血，引起或轻或重的创伤、出血性休克的症状。

2、疼痛下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛。随着病情发展，可出现腹胀、肠鸣音减弱等。当前91页，总共103页。

3、排尿困难伤后不能排尿，发生急性尿潴留。

4、尿道出血尿道口有少量血液流出，或无血流出。

5、尿外渗及血肿

尿生殖膈撕裂时，还会出现会阴，阴囊部血肿及尿外渗。当前92页，总共103页。诊断