《新编护理学基础》第八章4-2 第二节 护理实施、评价

第八章

整体护理与护理程序

1评价评估诊断计划实施护理程序的基本步骤23课前回顾：护理诊断的陈述公式是什么？护理诊断的类型有那些？有那些因素组成了护理诊断？4实施（implementation）护理程序的第4步，护士制订护理计划后，按照计划执行的过程。5实施(implementation)一、实施的内容二、实施方法三、实施步骤6一、实施的内容1.分配和实施护理措施。2.执行医嘱，保持护理与医疗活动协调一致。协助日常活动措施预防性措施治疗性措施弥补不良反应的措施抢救性措施73.健康咨询，健康教育，病人家属参与计划实施。4.评估计划实施效果，观察病情变化，处理突发急症。5.继续收集资料，及时、准确完成护理记录，不断补充、修订和完善护理计划。6.与其他人员合作,提高护理工作效率。一、实施的内容8实施(implementation)一、实施的内容二、实施方法三、实施步骤9二、实施方法分管护士直接为护理对象提供护理。与其他医护人员合作。教育护理对象及家属共同参与护理。10实施(implementation)一、实施的内容二、实施方法三、实施步骤11三、实施步骤实施护理计划的过程分三步准备实施记录12(1)准备再评估护理对象：审阅修改计划：

计划不符合实际，及时修改

评估、修改计划贯穿护理计划过程分析所需要的护理知识与技术：

专业知识、认知技能、人际交流技能、操作技能预测并发症及如何预防：组织实施计划的资源：

完成计划所需设备物品，所需人员数量、能力要求、配置方式；所需环境条件和时间13(2)实施实施过程是护士运用观察能力、沟通技巧、合作能力和应变能力及各项操作技术的过程与其他人员配合，发挥护理对象及家属积极性，鼓励参与护理活动密切观察计划后患者反应，有无新问题发生。及时收集资料，处理新的健康问题与病情变化14(3)记录1．记录目的2．记录内容3．记录格式4.记录要求151．记录的目的①便于其他人员了解健康问题及进展②作为护理效果与质量检查评价依据③为护理科研提供资料、数据④为处理医疗纠纷提供依据（3）记录16(3)记录1．记录目的2．记录内容3．记录格式4.记录要求172．记录内容实施措施后护理对象和家属的反应及护士观察到的效果护理对象出现的新健康问题与病情变化，所采取的临时性治疗、护理措施护理对象身心需要及其满足情况各种症状、体征，器官功能的评价护理对象的心理状态18(3)记录1．记录目的2．记录内容3．记录格式4.记录要求193．记录的格式叙述式以问题为导向式（3）记录采用文字描述进行记录的方式P（Problem）代表问题I（intervention）代表措施O（outcome）代表结果PIO

(护理问题，护理措施，护理结果）SOAP（主观资料、客观资料、估计、计划）P：恐惧：与担心手术有关I：1．讲解手术及术后情况2．介绍手术医生和麻醉师情况3．让家人尽可能陪伴病人O：病人自述恐惧感降低20(3)记录1．记录目的2．记录内容3．记录格式4.记录要求214.记录要求（1）简明扼要、及时准确（2）客观、完整（2）使用专业术语（3）全面、清晰，防止漏记（3）记录22将病人的健康状态与护理计划中的预期目标进行比较，并对执行护理程序的效果、质量作出评定的过程。护理评价(evaluation)评价存在于护理程序的每一步。23一、评价方式二、评价内容三、评价步骤护理评价24一、评价方式护理评价(1)医院质量控制委员会检查(2)护理查房(3)护士长与教师检查评定(4)护士自我评价25二、评价内容护理评价（一）组织管理的评价（二）护理过程的评价（三）护理效果的评价评价病人经护理照顾后的健康状态是否达到预期目标检查护士进行护理活动的行为过程是否符合要求护理文件规范性、护士分工形式履行职责情况、病区环境调节是否利于程序实现26三、评价步骤护理评价（一）建立评价标准（二）收集资料（三）对照检查（四）分析原困（五）重新修订计划27三、评价步骤护理评价（一）建立评价标准（二）收集资料（三）对照检查（四）分析原困（五）重新修订计划根据护理程序理论原则，选择能验证护理诊断及护理目标的指标作为评价标准28三、评价步骤护理评价（一）建立评价标准（二）收集资料（三）对照检查（四）分析原困（五）重新修订计划根据评价标准和评价内容，收集主、客观资料29三、评价步骤护理评价（一）建立评价标准（二）收集资料（三）对照检查（四）分析原困（五）重新修订计划①目标完全实现②目标部分实现③目标未实现30分析讨论未实现目标发现导致目标未实现原因①收集资料是否真实、正确、全面②护理诊断是否正确③目标是否切实可行④执行过程是否偏差⑤病情是否变化⑥患者及家属是否合作三、评价步骤护理评价（四）分析原困31三、评价步骤护理评价（五）重新修订计划护理计划调