《新编护理学基础》第六章6 护理理论

第六节护理理论第六章护理学的基础理论1课前回顾阻碍有效沟通的因素有那些？倾听的技巧有那些？2授课内容:概述南丁格尔的环境理论韩德森的护理本质学说罗杰斯的整体人学说奥瑞姆的自护理论金的达标理论纽曼的系统模式罗伊的适应模式约翰逊的行为系统模式佩普劳德人际关系模式雷宁格的跨文化护理理论华生的超越个体人的护理理论3TheoryofNursingOrem’stheoryofself-careRoy’sadaptationmodelNeuman’ssystemmodel4一、概述护理理论的演进

早期护理：护理学注重它的实践方面。护理是执行医嘱，没有自己独特的知识体系。

20世纪50年代：护理是一门科学，护理学者开始构建护理理论和概念模式。

1952年，美国《护理研究》杂志的创刊成为护理理论发展的重要里程碑。5一、概述护理理论的功能提供专业知识基础增进交流增强护理专业的自主性成为本学科专家受到信赖和尊敬使护理照护清晰可见学科变得独立和自主6授课内容:概述南丁格尔的环境理论韩德森的护理本质学说罗杰斯的整体人学说奥瑞姆的自护理论金的达标理论纽曼的系统模式罗伊的适应模式约翰逊的行为系统模式佩普劳德人际关系模式雷宁格的跨文化护理理论华生的超越个体人的护理理论7二、南丁格尔的环境理论南丁格尔学说(Nightingal‘stheory)的核心概念是环境，主要强调的是物理环境。

南丁格尔把护理对象和环境作为护理工作的中心的理论为护士提供了从事护理工作的思考方法。8三、韩德森的护理本质学说1955年，维吉尼亚·韩德森提出了护理学独特功能的新定义。韩德森提出了有关个体需要的若干假设；①需要维持生理和情绪的平衡；②需要在帮助下获得健康、独立或平静的死去；③为了获得或维持健康，个体需要具备必要的能力、意愿和知识。9三、韩德森的护理本质学说

韩德森的理论(Henderson’stheory)提出护理的目标应该是：与其他的健康保健工作者一起，发挥各自的独特作用，帮助护理对象尽快地达到独立行为能力，并帮助他们获得缺失的力量。韩德森不仅阐述了护理与护理对象、护理和护理对象所处的环境的关系，而且她提出护理应关注健康的和患病的两类人群。

10三、韩德森的护理本质学说14项人的基本需要是：

1.正常的呼吸。

2.适当的饮食。

3.排泄体内废物。

4.活动并保持舒适的姿势。

5.睡眠和休息。

6.选择合适的衣着。

7.通过增减衣服和调节环境维持正常体温。11三、韩德森的护理本质学说14项人的基本需要是：

8.通过保持身体的清洁和良好的修饰以保护皮肤．

9.避开环境中的危险和避免伤害他人。

10.与他人进行情感、需求、恐惧或意见的交流。

11.崇拜自己信仰的偶像。

12.以能使自己柏成就感的方式工作。

13.参与不同形式的娱乐活动。

14.学习、发现和满足有利于正常发展和健康的好奇心，并使用可利用的健康设施。12四、罗杰斯的整体人学说

1970年，罗杰斯(RogersME)

首次提出了整体人学说(theoryofunitaryhumanbeings)。13四、罗杰斯的整体人学说罗杰斯将人界定为：①一个统一的整体，不是各部分的简单相加，而是整体大于部分之和；②一个有一定组织形式的能量场，并不断地与环境能量场进行物质和能量的交换；③能建立自己的行为模式，并使得自己的行为具有预见性；④具有抽象、想像、言语、思维、感觉、情绪化的能力；⑤整体的人是一个具有一定图式和明显的整体特征的“四维能量场”。

14四、罗杰斯的整体人学说罗杰斯描述个体和环境的关键概念是：能量场指人的和环境的基本单位，两者之间动态地、持续地交换能量的活动是生命的本质。开放指人的和环境的能量场都是开放的系统。图式和组织则是指持续不断发生新变化的能量场的能被辨认的独特的行为、品质和特征。多维度则说明人和环境领域的特征。

15四、罗杰斯的整体人学说护理人员在实践中应用罗杰斯的学说，主要体现为：①关注人的整体性；②促进两个能量场的和谐交互作用；③调整人的能量场和环境的能量场的活动节奏；④指导和改变两个能量场之间相互作用的图式，以发挥个体的最大健康潜能。16五、奥瑞姆的自护理论（一）奥瑞姆简介美著名护理理论家：1932年完成初级护理教育1939年获美国天主教大学护理学士学位1945年获大学护理教育硕士学位1976年获得了乔治城大学的荣誉博士学位。nursing：conceptofpractice17Orem’stheoryof

self-care（二）基本内容最大限度地维持及促进服务对象的自理。Thetheoryofself-careThetheoryofself-caredeficitThetheoryofnursingsystem

181.Thetheoryofself-care自护（self-care）：是个体为了维持自身的结构完整和功能正常，维持生长发育的需要，所采取的一系列自发性调节活动。是人的本能191.Thetheoryofself-care

自护力量（self-careagency）

：是指人进行自护活动或自我照顾的能力。自护力量：由自护力量和照顾性自护力量组成。人有三种自护需求：一般需求与成长发育有关的自护需求与健康欠缺有关的自护需求20Universal

self-carerequisites

：维持自身结构完整和功能正常的需要。developmentself-carerequisites

：在生长发育过程中，或在特殊情况下产生的需求。Healthdeviationself-carerequisites

：个体发生疾病、遭受创伤及特殊病理变化，或在诊断治疗过程中产生的需要。

空气、水分、食物摄入排泄护理保持活动与休息平衡满足社会交往的需要怀孕期、儿童期、青春期、更年期自理需要失去至亲时的调整对新工作的适应寻求恰当的健康服务了解自己病情变化及预后合理配合诊疗及护理方案学习相应的技能接受自己伤残的事实重新树立自我形象及自我概念

211.Thetheoryofself-care自护主体（selfcareagent）

：是指能完成自护活动的人。

自己健康服务人员照顾者222.Thetheoryofself-caredeficit自护缺陷：当自护力量不能适当地满足自护需求时，就产生自护缺陷。233.Thetheoryofnursingsystem

护理系统是护士描述、设计和提供调整个体自护能力和满足治疗性自护需求的护理行为系统。243.Thetheoryofnursingsystem

依据病人自理需要、自理能力不同而采取三种护理系统：

thewhollycompensatorysystemthepartlycompensatorysystemsupportive-educativesystem253.Thetheoryofnursingsystem

完全补偿系统：即由护士提供全部的护理来满足个体的所有需求。适用于不能控制和监控自己的环境和处理信息的个体。部分补偿系统：即由护士和护理对象共同实施护理措施，适用于只能执行部分自护活动的个体。支持教育系统：适用于在护理的帮助下能够学会进行自护活动的个体。26Orem三种基本的护理系统：§thewhollycompensatorysystem

：适用于完全没有能力完成自理的病人，需要护士进行全面帮助。身体及心理均无能力--昏迷病人身体缺陷但有意识--中风病人、高位截者瘫心理及精神障碍--智能低下者、精神病患者27§thepartlycompensatorysystem:服务对象有能力满足自己一部分的自理需要，但另一部分需要护士来满足。限制活动的病人--骨折病人手术后病人：协助如厕Orem三种基本的护理系统：28§supportive-educativesystem服务对象有能力执行或学习一些必需的自护方法，但必须在护士的帮助下才能完成。

如糖尿病的饮食护理癌症病人的心理护理Orem三种基本的护理系统：29

在自护理论结构中，奥瑞姆除了对以上五个主要概念进行阐述外，她还指出：

人的自护需要和自护能力受人的个性特征和生活条件因素影响。奥瑞姆具体概括了十个基本条件因素：

①年龄；②性别；③生长发育阶段；④健康状况；⑤社会文化背景；⑥健康服务系统；⑦家庭系统；⑧生活方式与行为习惯；⑨环境因素；⑩资源及利用情况。302.Thetheoryofself-caredeficit奥瑞姆理论的核心部分，阐述了个体什么时候需要护理。奥瑞姆认为：在某一特定的时间内，个体有特定的自护能力及自护需要。

自护需要＞自护能力=自理缺陷。即当一个人不能或不完全能进行连续有效的自我护理时，就需要护理照顾和帮助。

311.person

人是具有生理、心理、社会、其他自理能力的整体。有审视自己及环境的能力，并能总结经验，为自己及他人谋福利。

人有自理能力，后天习得。（三）奥瑞姆自护理论与护理的四个主要概念

（Orem′smodel

vsconceptofnursing）322.health

健康是一种身体、心理、精神与社会文化的完美状态。健康就是一种最大限度的自理。（三）奥瑞姆自护理论与护理的四个主要概念

（Orem′smodel

vsconceptofnursing）333.environment存在于人的周围并影响人的自护能力的所有因素均为环境。

（三）奥瑞姆自护理论与护理的四个主要概念

（Orem′smodel

vsconceptofnursing）344.nursing

护理是预防自我护理缺陷发展并为不能自护者提供治疗的活动，是帮助人获得自护能力的过程。

（三）奥瑞姆自护理论与护理的四个主要概念

（Orem′smodel

vsconceptofnursing）35六、金的达标理论金(KingIM)的达标理论(theorygoalattainment)建立在系统理论和行为科学的基础上。金认为个体总是与环境中的人和物进行积极的相互作用，并作为这种相互作用的结果而被改变36六、金的达标理论金的概念框架基于以下假设：①护理所关注的是人类的照护；②护理的目标是个体的健康和群体的卫生保健；③人与环境保持持续的相互作用。金的理论框架是由三个动态的相互作用系统构成：

1.个体系统2.人际系统

3.社会系统

37六、金的达标理论护理对象和护士是个体系统，他们之间通过相互作用构成人际系统，人际系统构成社会系统

如果在护患相互作用中存在准确的知觉，互动就会出现。金将互动界定为一种指向实现目标的有目的的相互作用。如果护患双方产生了互动，目标就会得以实现。如果具有特定知识和技术的护士与护理对象交流适当的信息就会形成共同的目标，并将实现目标。38七、纽曼的健康系统模式

(

Neuman′ssystemmodel)（一）纽曼简介BettyNeuman美杰出护理理论家、精神卫生护理领域的开拓者护理学学士、精神卫生硕士、临床心理学博士60年代发展并完善healthsystemmodel理论代表作：

TheNeumanSystemsModel

39（二）基本内容

是围绕压力与系统而组织的，主要考虑压力源对人的作用及如何帮助人应对压力源，以发展及维持最佳的健康状况。

四部分内容：

人压力源反应预防40

人：人是与环境持续互动的开放系统→服务对象系统

(1)基本结构（basicstructure）：位于核心部分，是机体的energyresource：由生物体共有的生存基本要素组成，如解剖结构、生理功能、基因类型、反应类型、自我结构、认知能力、体内各亚系统的优势与劣势等。41正常御防线弹性御防线抵抗线人压力源一级预防三级预防二级预防重建反应纽曼健康系统模式示意图42431.人：(2)弹性御防线（flexiblelineofdefense）

最外层虚线圈，充当缓冲器，处于波动中距正常防线越远，弹性防线越宽，缓冲保护作用越强受生长发育、身心状况、认知技能、社会文化、精神信仰影响失眠、营养不足、生活欠规律、身心压力过大→防御效能↓主要功能是防止压力源入侵，缓冲、保护正常防线。44正常御防线弹性御防线抵抗线人压力源一级预防三级预防二级预防重建反应纽曼健康系统模式示意图451.人：(3)

正常御防线（normallineofdefense）弹性防线内层实线圈，位于弹性防线和抵抗线之间是生命历程中建立起来的健康状态或稳定状态是生长发育中对压力源不断调整、应对和适应的结果正常防线的强弱与生理、心理、社会文化发展、精神等方面对环境中压力源的适应与调节程度有关若压力源侵犯到正常防线，个体可表现为稳定性降低甚则疾病。46正常御防线弹性御防线抵抗线人压力源一级预防三级预防二级预防重建反应纽曼健康系统模式示意图471.人：(4)抵抗线（linesofresistance）

紧贴基本结构外层虚线圈当压力源入侵到正常防线时，抵抗线被无意识地激活，若抵抗线功能（如白细胞、免疫功能）能有效发挥，→个体达到正常防线的强健水平若抵抗线功能失效→个体能量耗竭→死亡48正常御防线弹性御防线抵抗线人压力源一级预防三级预防二级预防重建反应纽曼健康系统模式示意图492.压力源：引发紧张和导致个体不稳定的所有刺激。内在的：来自个体内与内环境有关的压力如愤怒、悲伤、自我形象改变、自尊紊乱疼痛、气紧、失眠等人际间的：来自个体之间的压力，如夫妻关系、上下级关系、护患关系紧张，父母与子女间的角色期望冲突等外在的：发生于体外、距离比人际间压力更远的压力，如经济状况欠佳、环境陌生503.反应：赞同塞利提出：可产生全身适应综合征和局部适应综合征以及压力反应的三阶段学说。压力反应不仅局限在生理方面，这种反应是生理、心理、社会文化、精神与发展多方面的综合反应。反应的结果可以是负性的，也可以是正性的。514.预防：

护理活动的主要功能是：控制压力源或增强人体各种防卫系统的功能，以帮助服务对象保持、维持、恢复服务系统的平衡与稳定，获得最佳的健康状态。

524.预防：根据个体对压力源的反应采取不同水平的干预。

※一级预防：适用于：压力反应尚未发生时。措施：防止压力源侵入正常防线，采取减少或避免与压力源接触、巩固弹性防线和正常防线来进行干预。53正常御防线弹性御防线抵抗线人压力源一级预防三级预防二级预防重建反应纽曼健康系统模式示意图54※二级预防：适用于：压力源已经穿过正常防御线后，人的动态平衡被破坏，出现症状或体征措施：早期发现、及时治疗、增强抵抗线目的：减轻和消除反应、恢复个体的稳定性、促使其回复到强健状态4.预防：55正常御防线弹性御防线抵抗线人压力源一级预防三级预防二级预防重建反应纽曼健康系统模式示意图56※三级预防：适用于：人体的基本结构及能量源遭到破坏后。措施：恢复及重建功能，减少后遗症，并防止压力源的进一步损害。目的：进一步维持个体的稳定性、防止复发4.预防：57正常御防线弹性御防线抵抗线人压力源一级预防三级预防二级预防重建反应纽曼健康系统模式示意图58（三）纽曼健康系统模式与护理的四个主要概念

Orem′smodelvsconceptofnursing1.person

是为了寻求平衡与和谐而与环境相互作用的开放系统是由生理、心理、社会、精神、文化、发展六个层面组成的整体护理对象：个体、家庭、群体、社区59（三）纽曼健康系统模式与护理的四个主要概念

Orem′smodelvsconceptofnursing2.Environment

人与环境相互影响，环境对人可能有积极或消极的影响。环境包括:内环境外环境创造的环境60（三）纽曼健康系统模式与护理的四个主要概念

Orem′smodelvsconceptofnursing3.Health是一种动态的、从疾病到强健的连续体，为任何时间点上身、心、社会文化、精神与发展等各方面的稳定与和谐状态健康如“活能量”（alivingenergy)

机体产生和储存的能量﹥消耗时，完整性、稳定性↑→健康能量产生与存储﹤满足机体所需，完整性稳定性↓→衰竭→死亡61（三）纽曼健康系统模式与护理的四个主要概念

Orem′smodelvsconceptofnursing4.Nursing通过干预，减少或避免影响最佳功能状态发挥的压力因素和不利状况，帮助个体、家庭和群体获得并保持尽可能高的健康水平护理的主要任务:保存能量恢复、维持和促进个体稳定、和谐与平衡621.护理诊断

Nursingdiagnosis2.护理目标

Nursinggoals3.护理结果

result（四）纽曼健康模式与护理实践的关系

631.Nursingdiagnosis评估：个体的基本结构、防线的特征及个体内、个体外、人际间存在和潜在的压力源收集分析：生理、心理、社会文化、精神与发展各个方面对压力源的反应及其相互作用资料诊断：就其中偏离健康的方面作出诊断并排出优先顺序642.Nursinggoals

以保存能量，恢复、维持和促进个体稳定性为护理原则与病人及家属一起，制定护理干预措施并设计预期护理结果强调应用一级、二级、三级预防原则来规划和组织护理活动

653.result

评价并验证干预效果评价内容:个体内、外及人际间因素是否发生了变化压力源本质及优先顺序是否改变机体防御功能是否有所增强压力反应症状是否缓解66八、罗伊的适应模式（Roy′sadaptationmodel）

（一）罗伊简介美国护理理论家1963年护理学士学位护理、社会学双硕士学位社会学博士学位《TheRoy’sadaptationmodel》

67（二）基本内容

是围绕人的适应行为，即人对周围环境中的刺激的适应而组织

刺激适应水平应对机制生理调节器认知调节器生理功能自我概念角色功能相互依赖适应反应无效反应输入过程效应器输出反馈（feedback）适应系统示意图681．刺激（stimulus）来自外界环境或人体内部的可以引起反应的一个信息、物质或能量单位。69主要刺激：当时面对、需要立即应对的刺激。相关刺激：一些诱因性的刺激，或对当时有影响的刺激，是可观察、可测量固有刺激：是原有的，构成本人体质性的刺激，这些刺激可能与当时的情况有一定的关系，但不易观察到或测量到。

生理改变：外伤、疾病环境改变：入院情绪变化气候变化饮酒劳累过去的经历个性嗜好遗传职业70心绞痛病人主要刺激：心肌缺血→胸痛相关刺激：情绪变化、活动量、疼痛阈、环境温度、劳累固有刺激：吸烟史、工作压力，遗传712．适应水平（adaptationlevel）是输入的一部分，如果刺激在人的适应区内，则人可能适应，如刺激在人的适应区外，则人不能适应刺激。适应水平刺激刺激723．应对机制（copingmechanisms）人对外界或内在环境中的刺激总有一个内在的应对过程。人的内在应对机制包括：

生理调节及认知调节

神经-内分泌调节认知-情感调节734．效应器(effectors)

生理功能（physiologicalfunction）:

生理方面对环境刺激的反应，包括：呼吸、循环、营养、排泄、活动与休息、皮肤完整性、电解质与酸碱平衡等。自我概念（self-concept）:

特定时间对自己情绪、思想、优点及缺点的看法，包括：躯体自我与人格自我。74角色功能（rolefunction）:人在特定场合的义务、权利及行为准则相互依赖功能（interdependence）:人的社交及人际关系方面的能力。包括是否有爱及被爱，尊重被尊重。4．效应器(effectors)75有效反应是人能适应刺激并维持了自我的完整统一。无效反应是人不能适应刺激，自我完整统一受到损害。通过对以上四个层面的观察，可识别个体的反应是适应性反应or无效反应5．适应反应（adaptationresponse）

生理功能自我概念角色功能相互依赖功能76刺激适应水平应对机制生理调节器认知调节器生理功能自我概念角色功能相互依赖适应反应无效反应输入过程效应器输出反馈（feedback）适应系统示意图77心肌供血不足应对机制生理调节器认知调节器心跳呼吸休息或半坐位去医院看病适应反应无效反应输入过程效应器输出反馈（feedback）心绞痛病人适应系统示意图78人人是具有生物、心理和社会属性的有机整体，是一个适应系统。人需要适应环境变化。健康

健康也是人的功能处于对刺激的持续适应状态。

环境

包含主要刺激、相关刺激和固有刺激。护理

可通过采取措施控制各种刺激，使刺激全部作用于个体的适应范围之内。同时也可通过扩展人的适应范围，增强个体对刺激的耐受能力，来促进适应性反应的发生。

（三）对护理学四个基本概念的阐述79罗伊适应模式被广泛地应用在临床护理实践中，她认为护士的主要任务是采取各种方式控制影响服务对象的刺激，扩大服务对象的适应范围，改善护理对象的适应方式，促进服务对象在生理、自我概念、角色功能及相互依赖方面的适应。（四）罗伊适应模式与护理实践的关系80护理工作方法：6个步骤1.一级评估2.二级评估3.护理诊断4.制定目标5.干预6.评价行为估计：收集与生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖有关的输出性行为确定病人是否存在