《眼科学》理论课结膜病

TheDiseasesofConjunctiva

结膜病《眼科学》理论课（七）眼科

概述结膜是由睑缘粘膜开始，覆盖于眼睑后部和眼球前部的一层质地透明的黏膜组织，富含神经和血管大部分表面暴露于外界，易受外界环境的刺激和微生物感染而致病最常见的疾病为结膜炎，其次为变性疾病2一.结膜炎总论结膜炎(Conjunctivitis)：眼表防御能力减弱或外界致病因素增强时，引起以血管扩张、渗出及炎细胞浸润为特点的结膜组织炎症。3一.结膜炎总论1.结膜炎的病因感染性：由细菌、病毒、衣原体、真菌、寄生虫、立克次氏体等引起。非感染性：物理性刺激：风沙，烟尘，紫外线化学性损伤：药品，酸碱，有毒气体免疫性疾病：过敏，自身免疫病邻近组织感染蔓延4一.结膜炎总论2.结膜炎的分类按发病快慢可分为超急性、急性、亚急性和慢性（病程少于3周称急性结膜炎，超过3周为慢性结膜炎）按病因可分为细菌性、衣原体性、病毒性、真菌性及免疫性等。5一.结膜炎总论3.结膜炎的症状异物感、烧灼感、痒、畏光、流泪4.结膜炎的体征结膜充血：结膜炎的最主要体征。表层血管充血，穹窿部最明显，向角膜缘方向充血逐渐减轻，可随结膜机械性移动。6一.结膜炎总论★结膜充血、睫状充血及巩膜充血的鉴别结膜充血睫状充血巩膜充血起源结膜后动脉睫状前动脉、角膜缘血管网、结膜前动脉睫状前动脉部位穹窿部充血明显角膜缘充血明显局限性颜色鲜红深红紫红色移动性随结膜移动不随结膜移动不随结膜移动1‰肾上腺素滴眼充血消失充血不消失充血不消失常见病结膜炎角膜炎、前葡萄膜炎表层巩膜炎7一.结膜炎总论结膜充血、睫状充血和混合充血的鉴别结膜充血睫状充血混合充血8一.结膜炎总论4.结膜炎的体征分泌物：为各种急性结膜炎共有特征，分泌物多为粘液、粘液脓性或膜性；慢性炎症时，则多呈丝状或泡沫状，附着在睑缘及眦部结膜肉芽肿：肉芽肿一般是由增生的纤维血管组织和单核细胞，巨噬细胞所构成，常见睑板腺囊肿（霰粒肿）9一.结膜炎总论4.结膜炎的体征球结膜水肿：血管扩张时，渗出液进入疏松的球结膜下，导致结膜水肿球结膜下出血：严重的结膜炎可出现，如腺病毒和肠道病毒所致的流行性结膜炎和Koch-weeks杆菌所致的急性结膜炎，可以出现结膜下点状或片状出血。10一.结膜炎总论4.结膜炎的体征乳头增生及滤泡形成：长期慢性炎症的结果，睑结膜上皮组织增生，出现乳头肥大；如果结膜上皮下尚有淋巴细胞局限性聚集，呈半球形隆起，即为滤泡形成。乳头中央有血管，滤泡血管在边缘绕行。11一.结膜炎总论4.结膜炎的体征伪膜和真膜：脱落的上皮细胞、白细胞渗出物，在结膜面形成膜或假膜伪膜是上皮表面的凝固物，去除后上皮完整真膜则累及整个上皮，强行剥离，易出血，真膜意味更严重的结膜炎。12一.结膜炎总论4.结膜炎的体征结膜瘢痕：损害累及基质层才形成瘢痕。耳前淋巴结肿大，病毒性、衣原体性者常引起此症，有压痛。13一.结膜炎总论5.结膜炎的诊断临床上可根据结膜炎的症状和体征如结膜充血、分泌物增多等诊断。确诊是何病因所致的结膜炎，需依靠实验室检查，其中包括细胞学，病原体的培养和鉴定，以及免疫学和血清学的检查。诊断时，除了询问病史，仔细观察结膜病变还要了解流行病学。14一.结膜炎总论6.结膜炎的治疗原则针对病因治疗，局部给药为主，急性期禁忌包扎患眼。滴眼液眼膏冲洗结膜囊全身治疗15一.结膜炎总论7.结膜炎的预后和预防预后：多数类型结膜炎愈后不留并发症，少数因并发角膜炎而损害视力预防：个人卫生：勤洗手，勤剪指甲，不用手揉眼，不用别人毛巾集体卫生：提倡流水洗脸，当发现“红眼”患者时，应进行隔离，对患者用的面盆、毛巾可用开水烫及煮沸消毒，加强理发店、游泳池的卫生管理，如有“红眼”暴发性流行，游泳池应暂停开放。环境卫生：消灭苍蝇，改进防尘设备。加强卫生宣传：利用电视、广播，进行卫生宣传，教育群众自觉讲卫生16二.细菌性结膜炎BacterialConjunctivitis1.超急性细菌性结膜炎病因病原菌：淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌传播途径：生殖器—手—眼成年人主要为淋菌性急性尿道炎的自身感染，单眼多于双眼新生儿则由患淋球菌性阴道炎的母体产道感染，常双眼同时发病。17二.细菌性结膜炎BacterialConjunctivitis1.超急性细菌性结膜炎临床表现新生儿：一般潜伏期2

～

5天，病情发展急速，4

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5天达到高峰期，3～6周才渐消退双眼同时受累，眼睑肿胀，结膜水肿，分泌物极多且为脓性，又称“脓漏眼”可有炎性假膜形成，可并发角膜溃疡和穿孔②成人：潜伏期为10小时至2~3天不等，症状与新生儿相似，但相对较轻18二.细菌性结膜炎BacterialConjunctivitis1.超急性细菌性结膜炎诊断：根据临床表现、分泌物涂片或结膜刮片检查可见多型核白细胞和淋球菌细胞，即可诊断。治疗：结膜囊冲洗：脓性分泌物多时，用生理盐水或3%硼酸水冲洗结膜囊滴眼液：甲氧苯青霉素滴眼液青霉素制剂：成人大剂量肌注青霉素或静滴罗氏芬1g，新生儿用青霉素（10wu/kg·d，静脉或分4次肌注，共7天）。19二.细菌性结膜炎BacterialConjunctivitis1.超急性细菌性结膜炎预防：病人严格隔离被污染的医疗器械要严格消毒并专用，用过的敷料要烧掉患者不能到公共场所，小便或接触眼后手要消毒以防传染给他人及健眼患有淋菌性尿道炎的孕妇，产前应治愈，婴儿出生后应立即用抗生素眼液及硝酸银眼液点眼，以预防新生儿淋菌性结膜炎的发生。医护人员在诊治病人时应戴保护眼镜。接诊后应及时用消毒液洗手。

20二.细菌性结膜炎BacterialConjunctivitis2.急性或亚急性细菌性结膜炎（急性卡他性结膜炎）病因：病原菌：肺炎双球菌，金黄色葡萄球菌，流感嗜血杆菌（儿童）流行季节：春秋换季时临床表现潜伏期1-3天，两眼同时或先后发病，发病3-4天达高峰，以后逐渐减轻刺痒及异物感，眼睑肿胀难于睁开，因分泌物过多感到视力模糊结膜充血水肿，粘液脓性分泌物，粘着睑缘及睫毛，晨起封闭睑裂重者分泌物中的纤维蛋白凝成乳白色假膜21二.细菌性结膜炎BacterialConjunctivitis2.急性或亚急性细菌性结膜炎（急性卡他性结膜炎）诊断：分泌物涂片或结膜刮片检查，可见中性粒细胞和细菌，即可诊断治疗：本病一般具有自限性点抗生素眼药水，每1～2小时一次，晚间涂以抗生素眼膏，目前常用广谱氨基糖苷类（0.3%妥布霉素）和喹诺酮类（0.3%氧氟沙星）分泌物过多，可用生理盐水或3％的硼酸水冲洗，每日2～3次。禁忌包扎及热敷治疗必须及时、彻底，在症状基本消退后，尚应继续点药1～2周，以防转成慢性或复发22二.细菌性结膜炎BacterialConjunctivitis3.慢性细菌性结膜炎各种原因引起的结膜慢性炎症，病因复杂，可分为感染性和非感染性两大类。主要表现为轻度的结膜充血及少量的黏液性分泌物，常双侧发病病因：感染性：常见致病菌包括葡萄球菌，卡它球菌，大肠杆菌，变形杆菌和Morax-Axenfeld双杆菌。非感染性：如粉尘和化学物质刺激，眼长期用有刺激药物，强光，屈光不正等。有的患者同时存在内翻倒睫，慢性泪囊炎，鼻炎等炎症。23二.细菌性结膜炎BacterialConjunctivitis3.慢性细菌性结膜炎临床表现：进展缓慢，持续时间长，表现眼痒，异物感和眼疲劳晨起有少量分泌物，白天眦部可见白色泡沫状分泌物结膜充血，少量乳头增生和滤泡形成，以睑结膜为主无眼睑水肿和角膜炎症，长时间炎症可导致结膜肥厚治疗：慢性结膜炎无自限性，治疗较棘手，应根据不同致病原因进行治疗。对治疗效果不好的，可结膜刮片作细菌培养和药敏试验。24三.衣原体性结膜炎ChlamydiaConjunctivitis1.沙眼沙眼是由沙眼衣原体所引起的一种慢性传染性角膜结膜炎，是导致盲目的主要疾病之一。全世界约有3-6亿人口患沙眼，主要见于卫生条件较差的地区。1950年以前，沙眼曾在我国广泛流行，随着生活水平的提高，卫生常识的普及和医疗条件的改善其发病率大大降低。病因：由A，B,C或Ba抗原型沙眼衣原体感染所致。沙眼为双眼发病，通过直接接触或污染物间接传播，节肢昆虫也是传播媒介25三.衣原体性结膜炎ChlamydiaConjunctivitis1.沙眼临床表现：一般起病缓慢，双眼患病，但程度轻重不等，潜伏期5~14天幼儿患沙眼后，症状隐匿，可自行缓解不留后遗症。成人沙眼为亚急性或急性发病过程，早期即出现并发症。沙眼初期表现为滤泡性慢性结膜炎，以后逐渐进展到结膜瘢痕形成26三.衣原体性结膜炎ChlamydiaConjunctivitis1.沙眼急性期：包括畏光，流泪，异物感，较多黏液脓性分泌物，眼睑红肿，结膜充血，乳头增生，可合并弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。慢性期：仅眼痒，异物感，干燥和烧灼感，上穹隆及睑板上缘结膜可出现垂帘状角膜血管翳，逐渐被结缔组织所代替，形成瘢痕。沙眼性角膜血管翳及结膜瘢痕为沙眼的特有特征。晚期：睑内翻倒睫（舟状睑板）、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎等后遗症，可严重影响视力，甚至失明。27三.衣原体性结膜炎ChlamydiaConjunctivitis1.沙眼28三.衣原体性结膜炎ChlamydiaConjunctivitis1.沙眼诊断：必须满足以下至少两条上睑结膜5个以上滤泡典型的睑结膜瘢痕角膜缘滤泡或Herbert小凹广泛的角膜血管翳必要时作睑结膜刮片，在结膜上皮细胞中可找到包涵体或培养分离出沙眼衣原体。29三.衣原体性结膜炎ChlamydiaConjunctivitis1.沙眼分期：Mac-Callan分期法：Ⅰ期－浸润初期：睑结膜与穹窿结膜充血肥厚，有初期滤泡与早期角膜血管翳Ⅱ期－活动期：有明显的活动性病变，即乳头、滤泡与角膜血管翳Ⅲ期－瘢痕前期：上睑结膜自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕Ⅳ期－完全结瘢期：活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性30三.衣原体性结膜炎ChlamydiaConjunctivitis1.沙眼治疗：抗生素眼液：0.1%利福平，0.1%酞丁胺，0.5%新霉素，4~6次/日抗生素眼膏：红霉素眼膏，四环素眼膏，1/晚口服磺胺及抗生素如多西环素手术：睑内翻倒睫矫正术；角膜移植术31三.衣原体性结膜炎ChlamydiaConjunctivitis2.包涵体性结膜炎病因：D－K抗原型衣原体，多来自生殖泌尿系统。常侵及双眼临床表现：新生儿：在患衣原体性宫颈炎的产道中受感染，潜伏期5～12天。眼睑红肿，下睑结膜充血、肥厚、乳头肥大，脓性分泌物，量多成人：游泳池游泳史，潜伏期5～12天，结膜充血，眼睑红肿，耳前淋巴结肿大，下穹窿部结膜滤泡显著，结膜肥厚，结膜囊脓性分泌物治疗：磺胺、四环素族或红霉素32三.衣原体性结膜炎ChlamydiaConjunctivitis2.包涵体性结膜炎33四.病毒性结膜炎ViralConjunctivitis病毒性结膜炎临床上按病程归纳为两组：一组以急性滤泡性结膜炎为主要表现，包括流行性角结膜炎，流行性出血性结膜炎，咽结膜热，单疱病毒性结膜炎等。另一组表现为亚急性或慢性结膜炎，包括水痘-带状疱疹性结膜炎，传染性软疣性睑结膜炎。轻度的病毒性结膜炎有迅速自限性，严重的有全身症状34四.病毒性结膜炎ViralConjunctivitis1.腺病毒性角结膜炎：流行性角结膜炎病因：腺病毒8、19、29及37型引起，8型多见，曾引起世界性流行临床表现：急性结膜炎期：潜伏期5～12天，一眼先患病，常伴有头痛、疲劳、低热，自觉有异物感．刺痒，少量水样分泌物，结膜高度充血水肿，

可见伪膜，下睑结膜及穹窿部圆形滤泡，结膜下可出现点状出血，耳前淋巴结肿大伴压痛，5～7天后结膜炎症状逐渐消退浅层点状角膜炎期：结膜炎症消退后患者仍感畏光流泪、异物感及视力模糊，角膜中心区散在点状着色，上皮下圆形浸润点，但不形成溃疡治疗：0.15％更昔洛韦，干扰素眼液，白天可每小时点眼一次35四.病毒性结膜炎ViralConjunctivitis1.腺病毒性角结膜炎

36四.病毒性结膜炎ViralConjunctivitis2.流行性出血性结膜炎病因：70型肠道病毒，A24柯萨奇病毒临床表现：与一般急性卡他性结膜炎相同，但较为严重。潜伏期短，约为8～48小时，双眼同时或先后发病分泌物少，为水样或浆液性眼睑高度水肿球结膜下出血：发病后2～3天内即见球结膜下有点片状出血，重者波及整个球结膜，7～14天后消失，尢以青年人多见角膜上皮点状剥脱：角膜弥漫细小点状着色，一周后消失，不留痕迹耳前淋巴结肿大极少数病人在结膜炎症消退后一周发生下肢运动麻痹37四.病毒性结膜炎ViralConjunctivitis2.流行性出血性结膜炎38四.病毒性结膜炎ViralConjunctivitis2.流行性出血性结膜炎治疗：1.4～5％吗啉双胍（ABOB）点眼，每1～2小时一次。抗生素点眼可帮助抑制细菌感染角膜上皮浸润未愈者，可加点0.05%地塞米松眼液，每日3～4次预防：此病常在医院内流行，病人所用的物品要严格消毒。39五.免疫性结膜炎ImmunologicConjunctivitis1.春季卡他性结膜炎季节性很强，常侵犯双眼，每当春季发病，到秋末症状消失。每年复发，轻症者3～4年后即不再发，重症者可连续复发10余年。病因：通常认为是对空气中游离的花粉或其他物质发生变态反应所致，是细胞免疫及体液免疫均参与，I型、IV型超敏反应共同作用临床表现：双眼奇痒为本病最突出的症状，可有灼热感，天热时或揉眼后更甚，并有轻度畏光、流泪，粘丝状分泌物，夜间症状加重。分型：睑结膜型，角结膜缘型和混合型40五.免疫性结膜炎ImmunologicConjunctivitis1.春季卡他性结膜炎睑结膜型：病变局限在睑结膜，不侵及穹隆部，睑结膜充血剧烈，在上睑结膜形成巨大硬而扁平的乳头，大小不一，呈铺路的卵圆石样排列。41五.免疫性结膜炎ImmunologicConjunctivitis1.春季卡他性结膜炎角膜缘型：相当于睑裂部的角膜缘或上方角膜缘处，见一个或多个黄灰色胶样隆起结节，相应处球结膜充血。这些胶样物可互相衔接，甚至完全围绕角膜缘呈堤状。球结膜常为污棕色。混合型：如上述二型同时存在，则为混合型。42五.免疫性结膜炎ImmunologicConjunctivitis1.春季卡他性结膜炎治疗：自限性疾病，短期用药糖皮质激素眼液：地塞米松，氟米龙NSAIDs眼液：普拉洛芬，溴芬酸钠肥大细胞稳定剂：色甘酸钠滴眼液抗组胺药：氯雷他定片，奥洛他定滴眼液免疫抑制剂：环孢素A眼液，FK506眼液43五.免疫性结膜炎Immu