PD的几个临床问题发叩诊锤

PD的几个临床问题发叩诊锤第1页/共50页

穆罕默德·阿里20世纪60年代和70年代曾叱咤拳坛，拥有业余生涯103胜5负和职业生涯57胜5负的辉煌战绩。

2006年11月9日，在美国首都华盛顿，美国总统布什授予阿里“总统自由勋章”。第2页/共50页第3页/共50页

PD又称震颤麻痹，是一种中老年人常见的缓慢进展性运动障碍性疾病。1817年JamesParkinson首次提出了“震颤麻痹”。1895年Brissaud首先推测PD的病变在黑质。1913年Lewy发现PD患者黑质细胞浆内存在一种嗜酸性包涵体，后被命名为Lewy小体，是PD

的重要病理特征。1919年Tretiakoff发现PD患者的黑质细胞数目减少。1960年Carlsson等人发现多巴胺信号传导功能和在控制运动中的作用。1987年BenabidDBS开始，90年代推广应用。2000年Carlsson获诺贝尔奖。第4页/共50页第5页/共50页很多疾病和因素可以产生类似PD的临床症状，临床上称之为帕金森综合征。继发性帕金森综合征有明确病因，如感染、药物（多巴胺受体阻滞剂等）、毒物（MTPT、CO、锰等）、血管性（多发性脑梗死）、头部外伤等。帕金森叠加综合征（症状性帕金森综合征）同时伴有帕金森症状的其他中枢神经系统变性疾病，如进行性核上性麻痹（PSP）、纹状体黑质变性（SND）、Shy-Drager综合征（SDS）、橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA）。后三者统称为多系统萎缩（MSA）。第6页/共50页一.患病率：65岁以上人群1.7-4%，与国外持平。二.病因：遗传因素(15%)生活环境农村饮用井水（5倍并提前）除草剂、杀虫剂可能含有1－甲基－4－苯基－1,2,3,6－四氢吡啶（MTPT

）或其结构类似物。饮食大量摄入动物脂肪可能促发。茶叶中MTPT类似物2－苯吡啶和3－吡啶与发病无关。蚕豆能增加血浆中L－DA的含量,可能改善PD症状。重金属铜、铁、锌（自由基）锰、铝（细胞变性）钙与PD发生有关，钙离子拮抗剂氟桂嗪可引起帕金森综合征。汞充填牙在PD患者更多见。吸烟与PD负相关。脑外伤能加重PD症状，使发病年龄提前。第7页/共50页三.病理：中脑黑质的多巴胺能神经元丢失、多巴胺能神经元胞质中嗜酸性包涵体(Lewy小体)的形成和胶质细胞增生。

Anormallypigmentedsubstantianigraisseengrosslyinthemidbrainontheright,butthemidbrainontheleftfromthepatientwithParkinson'sdiseaseshowsapalesubstantianigra.

Anormallypigmentedsubstantianigraisseenontheleft,butthepatientwithParkinson'sdiseasehasdecreasedneuronsandpigmentasseenmicroscopicallyattheright.第8页/共50页AroundedpinkcytoplasmicLewybodyisseenmicroscopicallywithHandEstainattheleft,whileimmunoperoxidasestainingwithantibodytoubiquitin（泛酸）revealstheappearanceattheright.第9页/共50页四.临床特征：4大主征2个特点静止性震颤运动迟缓肌张力增高姿势步态异常美多巴治疗有很好反应一侧起病向对侧发展（N字型进展）65%－70%。第10页/共50页在静止状态下，如坐着、躺着时，手和（或）脚不停震颤。呈撮丸样的、粗大的、节律性（4－6次／分）的震颤，从脚开始发生震颤者尤其要注意，帕金森病的可能性达90%以上。震颤从一侧肢体发生，在3年中会发展到对侧。有的老年人在伸手去拿某物，用筷子夹菜时手也会出现震颤，这是运动性震颤，不是帕金森病。运动性震颤指在活动状态下才出现的震颤，是正常衰老的生理现象，55岁以上的人发生率为12%。静止性震颤（60－70%作为初发症状）第11页/共50页日常行动变得缓慢，家人可通过观察患者扣扣子、系鞋带等动作发现。简单的检测方法：患病一侧的手尽量张开，然后拇指和食指做对掌动作，正常人5秒内可做14次张开和相对动作，而帕金森病患者不能完成14次，或者在完成的过程中，动作的幅度越变越小，手伸不开。运动迟缓（10%作为初发症状）第12页/共50页铅管样肌张力增高齿轮样肌张力增高（伴震颤）不同于折刀样肌张力增高（锥体系受损）肌张力增高（10%作为初发症状）第13页/共50页姿势步态异常（10%作为初发症状）启步缓慢，步幅变小，躯干俯屈，慌张步态。肢体联带动作消失，手不像正常人走路时自然甩动。转身变慢。平衡障碍中晚期患者经常摔倒。第14页/共50页其他表现面具脸，写字过小征等。自主神经症状：脂颜，多汗，流涎，便秘等。精神症状：抑郁，焦虑，激动等。痴呆14－18%患者逐渐发展为全面认知功能障碍。第15页/共50页五.辅助检查：目前还没有强力证据证实任何一种辅助检查具有较高的敏感性/特异性。有些检查项目可能有助于早期诊断：①遗传学检查筛查易感者；②PET和SPECT基底节（特别是壳核）多巴胺转运蛋白的显著减少、对氟（18F）多巴胺的摄取显著减弱；③经颅超声（中脑黑质部分高回声区）；④磁共振波谱（MRS）壳核神经元缺失⑤嗅功能检测；⑥视觉异常（颜色区分）。第16页/共50页第17页/共50页第18页/共50页第19页/共50页第20页/共50页UKPDSBrainBankdiagnosticcriteriaStep1-DiagnosisofParkinsoniansyndrome

Bradykinesiaplusatleastoneofthefollowing…

Muscularrigidity

Resttremor

PosturalinstabilityStep2-Exclusioncriteriaincluding

Historyofrepeatedstrokes

Historyofrepeatedheadinjury

HistoryofdefiniteencephalitisStep3-Supportiveprospectivecriteria(atleastthreerequired)

Unilateralonset

Resttremorpresent

Evidenceofprogression

Persistentasymmetry

ExcellentresponsetoL-dopa

SevereL-dopa-inducedchorea

L-doparesponsefor5+years

Clinicalcourseof10+years六.诊断标准：第21页/共50页六.诊断标准：1984年全国锥体外系疾病讨论会1999年解放军总医院神经内科罗毅2002年中山医科大学附一院神经内科刘焯霖2005年复旦大学附属华山医院神经科运动障碍组蒋雨平等2006年中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组第22页/共50页第23页/共50页第24页/共50页1967年Margaret

hoehn

和

Melvin

Yahr制定PD分级量表，简称为H-Y分级量表，共分为I-V级：Ⅰ级单侧肢体受影响，功能减退很小或没有减退。Ⅱ级双侧肢体或中线受影响，但无平衡障碍。Ⅲ级直立位反射受损，转身时出现明显的站立不稳或当患者两脚并立，身体被推动时不能保持平衡。患者的活动稍受影响，某些工作能力损害，但患者仍能独立生活。Ⅳ级活动能力严重受限，但仍可自己走路和站立。Ⅴ级除非得到帮助否则只能卧床或坐轮椅。七.分级标准：第25页/共50页八.鉴别诊断：

血管性多灶性梗塞宾斯万格痴呆药源性多巴胺受体阻断剂(抗精神病药)多巴胺耗竭剂(利血平)锂剂盐酸氟桂利嗪、桂利嗪、盐酸地尔硫卓低氧血症感染霉菌感染艾滋病亚急性硬化性脑炎脑炎后遗症CJD代谢性慢性肝性脑病低钙性帕金森综合征继发性帕金森综合征特发性震颤老年性震颤第26页/共50页

脑积水正常颅压性脑积水非交通性脑积水副瘤性精神性脑脊髓空洞症外伤性偏侧萎缩偏侧帕金森症

肿瘤毒物CO中毒锰中毒MPTP中毒苏铁素美沙酮二硫化碳二硫化物第27页/共50页帕金森叠加综合征关岛PD-D-ALS遗传变性疾病肝豆状核变性(WD)哈-施病亨廷顿舞蹈病(HD)家族性OPCA丘脑性痴呆综合征

多系统萎缩(MSA)纹状体黑质变性(SND)Shy-Drager

综合征(SDS)散发性OPCA

进行性核上性麻痹(PSP)

皮质基底节变性(CBGD)

痴呆综合征Alzheimer’s病(AD)弥漫性路易体病(DLBD)Pick’s病第28页/共50页特发性震颤

常见于男性，青年时期即出现，一般当肢体静止时减轻，随意运动时加重，往往仅限于两手或两臂，亦可扩展至口唇及面部，常有家族史，当饮酒或用普萘洛尔后震颤可显著减轻。

老年性震颤

见于老年人，四肢、下颌及舌尖等均可受累，震颤以速率更快，节律更规则及幅度更小为特征。此种震颤主要出现于随意运动中，一般无强直，但痴呆很常见。

第29页/共50页继发性帕金森综合征1)血管性帕金森综合征①多有高血压、中风发作史，或伴有假性球麻痹、轻偏瘫、锥体束征等体征；②

急性或亚急性起病，阶梯性进展；③

肌强直明显、震颤较轻；④

颅脑CT或MRI可见基底节区多发性腔隙梗塞灶；⑤

左旋多巴治疗效果不明显。第30页/共50页2)药物性帕金森综合征①有长期服用抗精神病、抗抑郁药物（氯丙嗪、氟哌啶等突触后多巴胺能受体阻剂）、降血压药物（利血平等可阻抑多巴胺的贮存）、钙离子拮抗剂（脑益嗪、氟桂嗪等）病史；②急性、亚急性病程；③肌强直重于静止性震颤；④大部病人停药后逐渐恢复，左旋多巴治疗无效。第31页/共50页抗精神病药:酚噻嗪 丁酰苯

噻吨硫蒽苯甲酰胺

利血平抗组胺剂:苯海拉明，氯苯吡胺，晕海宁（茶苯海明），减食欲剂， 右旋苯丙胺，安非拉酮其它类:

α-甲基多巴

锂剂盐酸氟桂嗪、脑益嗪盐酸地尔硫卓硫酸苯乙肼盐酸哌替啶丙戊酸钠甲醇，乙醇多巴胺耗竭剂胃复安Ca离子拮抗剂

胺碘酮

第32页/共50页帕金森叠加综合征震颤 僵直 运动慢而减少姿势平衡障碍锥体束征小脑征 植物N功能不良痴呆 轴和项扭转痉挛核上性凝视麻痹对L-Dopa反应++++

++++ ++++ ++++ 0 0 ++ ++ 0 0 good

+ +++ +++ +++ 0 ++ +++

+ 0 0 Poor PDOPCA SDS PSP SND+ +++ +++ +++ 0 +++

++ + 0 0 Absent + +++ +++ +++ + + + +++ +++

+++

Poor + +++ +++ +++ +++

+ ++ + 0 0 Poor 0=不发生,+=少见,++=常见,+++=很常见GoetzCG,etal.1995第33页/共50页57岁健康人50岁OPCA第34页/共50页57岁SND患者，T2-WI壳核尤其在后外侧部的信号明显降低,表示铁沉积。第35页/共50页质子像T2像63岁SND患者，表现为右侧帕金森症，为疾病早期，影像学显示在左侧壳核后外侧部呈簿带信号增强(左)和信号降低(右)第36页/共50页九.治疗：第37页/共50页第38页/共50页第39页/共50页第40页/共50页1892

Charcot颠茄1910Gowers东莨菪碱1946Sigwald合成抗胆碱药物1961Birkmayer-Hornykiewicz静注左旋多巴1962Gerstenbrand-Pateisky口服左旋多巴，单胺氧化酶抑制1967Birkmayer左旋多巴+周围脱羧酶抑制剂1967Cotzias大剂量口服左旋多巴1972Birkmayer-Neumayer左旋多巴+左旋色胺酸1974Calne多巴胺能激动剂（溴隐亭）1975Birkmayer-Riederer选择性单胺氧化酶抑制剂1981Lieberman,etal多巴胺能激动剂（培高利特，硫丙麦角林）第41页/共50页1.左旋多巴制剂左旋多巴美多芭息宁

2.金刚烷胺美金刚3.抗胆碱能药物安坦4.单胺氧化酶抑制剂司来吉宁（思吉宁）5.多巴胺能激动剂倍高利特（协良行）吡贝地尔（泰舒达）6.儿茶酚--氧位--甲基转移酶抑制剂恩托卡朋托卡朋抗帕金森病药物分类第42页/共50页

2006年11月7日北京国际帕金森病治疗中国大讲堂国际帕金森病及运动障碍学会主席AndrewJ.Lees教授左旋多巴与帕金森病治疗左旋多巴是最有效的症状治疗药物，提高了病人的生活质量；所有病人都会需要左旋多巴的治疗；随着病程的进展,左旋多巴可以持续提供抗帕金森的益处，而且耐受性好。患者摄取食物及运动的改善是依靠左旋多巴,而非多巴胺受体激动剂。在很长的一段时间内，人们怀疑应用左旋多巴后出现的运动波动和异动症，可能由其毒性所致，主张晚用或少用左旋多巴。虽然，晚用或少用可能减少了运动波动和异动症的产生，但却大大降低了患者的生活质量。

“持续多巴胺能刺激（ＣＤＳ）”是近年来治疗中晚期ＰＤ运动波动和异动症的最新概念。第43页/共50页

ＣＤＳ的策略主要通过三种方式来实现：①持续应用左旋多巴以改变左旋多巴的剂型和给药途径，如使用控释剂和持续静脉灌注；持续肠道给药：经皮胃造口术植入十二指肠或空肠管，外接一个微泵，持续输入复方左旋多巴的混悬液（卡比多巴／左旋多巴５／２０ｍｇ／ｍｌ胶体混悬液）。②持续ＤＡ受体的刺激：加用半衰期较长的ＤＡ激动剂，如用培高利特、普拉克索