胎儿与附属物异常 胎盘异常的护理 助产学课件

前置胎盘的概述前置胎盘的概述概念流行病学病因类型4概念妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。称前置胎盘(placentaprevia)流行病学前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命;是妊娠期的严重并发症之一;分娩时前置胎盘的发生率：国内报道为0.24%～1.57%，国外报道为0.5%～0.9%。类型据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型①完全性前置胎盘(又称中央性)：宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖；②部分性前置胎盘：宫颈内口部分被胎盘组织所覆盖；③边缘性前置胎盘胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口，但不超过宫颈内口。类型病因病因尚不清楚。高龄孕妇（>35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女，产褥感染、剖宫产史、辅助生殖技术受孕、子宫形态异常为高危人群。其原因可能为：1、子宫内膜病变与损伤2、胎盘面积过大3、受精卵发育迟缓4、其他原因病因1、子宫内膜病变与损伤如多次刮宫、多产、产褥期感染、剖宫产等因素所致的子宫内膜炎症或子宫内膜损伤，当受精卵着床时，子宫蜕膜血管生长不全，导致受精卵血供不足，为了能摄取足够的营养，胎盘扩大面积，延伸至子宫下段。病因2、胎盘面积过大多胎妊娠时前置胎盘的发生率高于单胎妊娠。有副胎盘时，副胎盘常延伸至子宫下段而发生前置胎盘。3、受精卵的滋养层发育迟缓当受精卵已达到子宫腔时，滋养层尚未发育到着床阶段，故受精卵继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。前置胎盘的护理措施根据需住院观察，绝对卧床休息，尤以左侧卧位为佳，并定时间断吸氧，每天3次，每次1小时，以提高胎儿血样供应。此外，还需避免各种刺激，以减少出血机会。医护人员进行腹部检查时动作要轻柔，禁作阴道检查及肛查。

前置胎盘的护理措施

（一）保证休息，减少刺激

孕妇需住院观察，绝对卧床休息，尤以左侧卧位为佳，并定时间断吸氧，每天3次，根据具体情况每次15～30分钟，以提高胎儿血氧供应。此外，还需避免各种刺激，以减少出血机会。医护人员进行腹部检查时动作要轻柔，禁做阴道检查及肛查。

前置胎盘的护理措施前置胎盘的护理措施（二）纠正贫血

除口服硫酸亚铁、输血等措施外，还应加强饮食营养指导，建议孕妇多食高蛋白以及含铁丰富的食物，如动物肝脏、绿叶蔬菜以及豆类等。一方面有助于纠正贫血，另一方面还可增强机体抵抗力，同时也促进胎儿发育。

前置胎盘的护理措施（三）监测生命体征，及时发现病情变化

严密观察并记录孕妇生命体征，阴道流血的量、色、流血时间及一般状况，监测胎儿宫内状态。并按医嘱及时完成实验室检查项目，查血型，交叉配血备用。发现异常及时报告医师并配合处理。

前置胎盘的护理措施

（四）预防产后出血和感染1.产妇回病房休息时严密观察产妇的生命体征及阴道流血情况2.发现异常及时报告医师处理，以防止或减少产后出血。

3.及时更换会阴垫，以保持会阴部清洁、干燥。

前置胎盘的护理措施

（五）健康教育

护士应加强孕妇的管理和宣教。防止多产，避免多次刮宫、引产或宫内感染，减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。对妊娠期出血，无论量多少均应就医，做到及时诊断，正确处理1、下列哪项不符合前置胎盘的表现（）A、子宫张力较高，胎位不易触及B、无痛性阴道流血C、宫底高度与孕周相符D、先露下降受阻2、下列哪项表现提示可能存在前置胎盘(）A、子宫硬如板状，宫缩间歇无放松B、妊娠32周，反复少量阴道流血2周C、停经8周少量阴道流血D、妊娠39周，阵发下腹痛，少量阴道血性分泌物思考题ThinkingCap:AB病例：25岁，孕3产0，孕30周，曾有2次人工流产史，因阴道流血12小时入院，无腹胀，无腹痛，2周前也曾有1次阴道流血，量似月经E3、根据病史，首先考虑的诊断是（）A、先兆早产B、晚期流产C、宫颈息肉D、胎盘早剥E、前置胎盘B4、首选的辅助检查方法是（）A、X线B、阴道检查C、CTD、B超检查E、同位素扫描定位5、下列哪项处理是错误的（）A、血常规检查B、卧床休息C、备血D、家属谈话E、肛查E前置胎盘的护理评估前置胎盘的护理评估健康史身心评估临床表现4辅助检查

健康史

除个人健康史外，在孕产史中尤其注意识别有无剖宫产术、人工流产术及子宫内膜炎等前置胎盘的易发因素；此外妊娠经过中特别孕28周后，是否出现无痛性、无诱因、反复阴道流血症状，并详细记录具体经过及医疗处理资料。

身心评估

1.身体评估护士应注意评估病人的一般情况及出血症状。病人的一般情况与出血量的多少密切相关。大量出血时可见面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克症状。护士还应详细评估并记录病人阴道流血量和频率、流血诱因及伴随症状，如有无腹痛等

身心评估

2.心理评估孕妇及其家属的心理状况亦不可忽视，孕妇及其家属可因孕妇突然出现阴道流血而感到恐惧或焦虑，既担心孕妇的健康，也担心胎儿的安危，可能显得恐慌、紧张、手足无措等。临床表现妊娠晚期或临产时，反复发生无诱因的无痛性阴道出血是前置胎盘的主要症状。阴道流血发生时间的早晚、反复发生次数、出血量多少等与前置胎盘的类型有关。临床表现完全性前置胎盘往往出血时间早、反复发生的次数多、且出血量大，甚至一次出血即可使孕妇处于休克状态；边缘性前置胎盘往往出血时间较晚，出血量较少；部分性前置胎盘初次出血时间、出血量介于上述两者之间。

辅助检查

（1）B型超声检查：最简单、最安全、最有价值可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄，妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者应诊断胎盘前置状态。辅助检查（2）阴道检查主要用于终止妊娠前为明确诊断决定分娩方式的个案。阴道检查有扩大前置胎盘剥离面致大出血、危及生命的危险，如能确诊或流血过多则无必要进行。个别确有必要，必须在输血、输液和做好手术准备的情况下方可进行。怀疑前置胎盘的个案，切忌肛查。辅助检查（3）产后检查胎盘及胎膜胎盘的前置部分可见陈旧血块附着呈黑紫色或暗红色，如这些改变位于胎盘的边缘，而且胎膜破口处距胎盘边缘少于7cm，则为部分性前置胎盘。如行剖宫产术，术时可直接了解胎盘附着的部位并确立诊断。胎盘早剥的概述胎盘早剥的概述概念流行病学病因类型及病理4概念妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥流行病学胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，具有起病急、发展快的特点。若处理不及时可危及母儿生命。胎盘早剥的发病率，国外1%～2%，国内0.46%～2.1%。类型及病理胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。如剥离面小，血液很快凝固，临床可无症状；如剥离面大，继续出血，形成胎盘后血肿显性剥离隐性剥离混和性剥离类型及病理显性剥离剥离面积大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出类型及病理隐性剥离胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口类型及病理混和性剥离当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出类型及病理子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy)：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘子宫壁之间，压力逐渐增大而使之侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、变性。血液侵润深达子宫浆膜层时，子宫表面出现紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy)。又称库弗莱尔子宫(couvelaireuterus)病因1、血管病变：妊娠期高血压疾病、慢性高血压和肾炎患者常并发胎盘早剥。2、机械性因素：如腹部受撞击、挤压，摔伤；子宫内压骤减。病因3、子宫静脉压突然升高4、子宫内压力突然下降5、其他：其他一些高危因素包括吸烟、营养不良、吸毒、孕妇有血栓形成倾向，子宫肌瘤等胎盘早剥的护理措施

胎盘早剥的护理措施

纠正休克，改善病人一般情况护士应迅速开放静脉，积极补充血容量，及时输入新鲜输血，既能补充血容量，又可补充凝血因子。同时密切监测胎儿状态。

胎盘早剥的护理措施

2、严密观察病情变化，及时发现并发症凝血功能障碍者表现为皮下、黏膜或注射部位出血，子宫出血不凝，有时尿血、咯血及呕血等现象；急性肾衰竭者可表现为尿少或无尿。护士应高度重视上述症状，一旦发现，及时报告医师并配合处理

胎盘早剥的护理措施3、为终止妊娠做好准备一旦确诊，为抢救母儿性命应及时终止妊娠，减少并发症的发生。分娩方式则依孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等具体状态决定，护士需为此做好相应的配合与准备。

胎盘早剥的护理措施

4、预防产后出血胎盘早剥的产妇胎儿出生后易发生产后出血，因此分娩前应配血备用，分娩时开放静脉。分娩后应及时给与宫缩剂，并配合子宫按摩，必要时按医嘱做切除子宫的术前准备。未发生出血者，产后扔加强生命体征观察，预防晚期产后出血的发生。

胎盘早剥的护理措施

5、产褥期护理病人在产褥期应注意加强营养，纠正贫血。更换消毒会阴垫，保持会阴清洁，防止感染。根据孕妇身体情况给与母乳喂养指导。死产者及时给与退乳措施，可在分娩后24小时内今早服用大剂量雌激素，同时束缚双乳，少进汤类；水煎生麦芽当茶饮；针刺足临泣、悬钟等穴位等。1、下列不是重度胎盘早剥的临床表现的是（）。A阴道流血、剧烈腹痛B.出血量与全身症状不成正比C.宫底升高D.子宫板状硬E.胎位，胎心清楚2、胎盘早期剥离的主要病理变化是（）A胎盘边缘血窦破裂B胎盘血管痉挛C包蜕膜出血D底蜕膜出血E真蜕膜出血思考题ThinkingCap:ED3、24岁初孕妇，妊娠33周，头痛6天，经检查血压160／110mmHg，治疗3天无显效。今晨5时突然出现剧烈腹痛。检查子宫板状硬。最可能的诊断是（）A妊娠合并急性阑尾炎B.胎盘早剥C.前置胎盘D先兆子宫破裂E.先兆早产4、重型胎盘早期剥离的并发症不包括（）A.子宫胎盘卒中B.凝血功能障碍C.子宫破裂D.产后出血E.急性肾功能衰竭CB胎盘早剥的护理评估胎盘早剥的护理评估健康史身心评估临床表现4辅助检查

健康史

孕妇在妊娠晚期或临产时突然发生腹部剧痛，有急性贫血或休克现象，应引起高度重视。护士需结合有无妊娠高血压疾病或高血压史、胎盘早剥史、慢性肾炎史、仰卧位低血压综合征史及外伤史等，进行全面评估。

身心评估

轻型胎盘早剥病人症状不明显严重者可出现恶心、呕吐，以及脸色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克症状；病人可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水、贫血程度与外出血量不符合。

身心评估

腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，以胎盘附着处最显著，若胎盘附着子宫后壁，则子宫压痛不明显。若剥离面超过胎盘面积的1/2，胎儿多因缺氧死亡，故重型病人的胎心多已消失。胎盘早剥孕妇入院时情况危急，孕妇及其家属常常感到高度紧张和恐惧临床表现1、腹痛妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛2、子宫强直性收缩主要见于重型胎盘早剥者3、皮肤、黏膜有出血轻型临床表现4、阴道流血轻型胎盘早剥病人阴道流血量一般较多，色暗红，贫血体征不显著重型胎盘早剥可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不相符

辅助检查

1.产科检查2.B型超声检查胎盘与子宫之间有液性暗区，同时观察胎儿宫内情况3.实验室检查主要了解病人贫血程度及凝血功能胎盘植入定义胎盘植入（placentalimplantationabnormality，PIA）：指胎盘绒毛直接侵入子宫肌层。分类根据植入的深度，可分为：①粘连性胎盘植入：胎盘绒毛直接附着于子宫肌层，两者之间无底蜕膜②植入性胎盘植入：胎盘绒毛侵及子宫肌层③穿透性胎盘植入：胎盘绒毛侵入子宫肌层达子宫浆膜层，甚至穿透该层分类根据植入的面积，可分为部分性胎盘植入与完全性胎盘植入。部分性胎盘植入因胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血完全性胎盘植入因胎盘未剥离而无出血病因1．子宫内膜损伤与感染2．胎盘附着部位异常3．高龄孕妇病因1．子宫内膜损伤与感染：有多次流产刮宫史、人工剥离胎盘手术史、剖宫产史以及其他子宫手术史者，子宫内膜基底层破坏而不能将功能层修复，尤其伴有感染如子宫内膜炎等，则再次妊娠后易发生胎盘植入。有盆腔放疗史者，放射线可使蜕膜发生缺损而易致胎盘种植异常。2．胎盘附着部位异常：如前置胎盘，因子宫下段内膜较薄，胎盘绒毛易侵至子宫肌层。3．高龄孕妇：尤其是年龄≥35岁者，随着年龄的增长，血管内皮进行性损害以及蜕膜发育不良，发生胎盘植入的危险性增高。对母儿影响因植入的胎盘穿透子宫肌层导致子宫破裂，可致孕妇失血性休克，胎儿窘迫、死亡，生命受到威胁。因植入的胎盘剥离困难，影响子宫收缩，导致产后出血。护理评估病史身心状况诊断检查病史询问产妇年龄，末次月经并推算预产期，询问孕期是否有阴道流血，腹痛等不适，详细询问孕产史，了解有无子宫内膜损伤与感染史，如人工流产术或清宫术，剖宫产术，产褥感染、盆腔放疗史等身心状况（1）症状：胎盘植入在产前常无特殊临床表现。少数部分性胎盘植入合并前置胎盘者，孕期可出现反复阴道流血，应询问产妇阴道流血的次数、频率，有无腹痛，腹痛的程度、性质等。分娩时可出现胎盘滞留。（2）体征：评估患者的一般情况，是否有面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克体征；腹部检查了解子宫有无压痛；听诊胎心有无异常。临床表现1．阴道流血2．腹痛3．胎盘滞留4．其他：膀胱受侵时孕妇可出现肉眼血尿诊断检查（1）B超检查：是产前诊断胎盘植入的主要手段。可见胎盘后蜕膜层正常低回声区消失，局部胎盘与子宫肌壁分界不清，胎盘附着处子宫肌层血管丰富。（2）MRI：胎盘植入部子宫壁明显变薄；局部胎盘与子宫壁分界不清，胎盘内信号强度不均。（3）病理检查：往往术后才能明确诊断。护理措施1．非手术治疗患者的护理2．手术患者的护理3．心理护理4．健康指导非手术治疗患者的护理（1）保持外阴清洁卫生，每日会阴擦洗两次，协助患者勤更换护理垫，防止感染。加强营养，进食富含铁与蛋白质的食物。督促产妇及时排空膀胱，以免影响子宫收缩。（2）胎儿娩出后，及早使用宫缩剂，以防止产后出血，严密观察产妇的生命体征及阴道流血情况，发现异常及时报告医师处理。（3）做好用药护理：严格遵医嘱用药，观察化疗药物副反应。手术患者的护理胎盘植入合并前置胎盘患者，如产前确诊，应转运至具备及时输血、紧急子宫切除术、感染防治等条件的医院分娩。对发生休克者，积极抗休克的同时迅速做好术前准备，紧急手术。健康指导做好计划生育宣传，避免因多产、多次刮宫等操作损伤子宫内膜提倡自然分娩，避免因剖宫产损伤子宫内膜加强围生期保健，发现阴道流血、腹痛等情况及时就诊，以便早诊断、及时治疗嘱前置胎盘患者孕期行B超检查是否合并胎盘植入。胎盘植入合并前置胎盘者，建议36周后可择期剖宫产终止妊娠异常形状胎盘定义胎盘形状异常包括副胎盘、膜状胎盘、轮廓胎盘、匙状胎盘、肾型胎盘等。胎盘形状异常可影响妊娠结局，易致分娩时胎盘剥离不完整，应受到重视。分类1．副胎盘2．膜状胎盘3．轮廓胎盘4．匙状胎盘5．多叶胎盘分类1．副胎盘（placentasuccenturiate）：为与主胎盘相连的另一小胎盘，两者以胎膜连接。绒毛膜血管经副叶和主胎盘间的胎膜接受胎儿的血循环。副胎盘多附着于子宫下部或侧壁，可被误诊为前置胎盘。2．膜状胎盘（placentamembranacea）：是一种罕见的胎盘形态异常，全部胎膜被一层薄而有功能的绒毛包绕，形成薄膜状胎盘，直径可达35cm，而厚度却仅仅0.5cm，可占满整个宫腔。由于胎盘面积大，胎盘常常达子宫下段，可出现妊娠晚期出血。因胎盘面积大，胎盘与