外科护理学课程麻醉病人的护理

外科护理学课程麻醉病人的护理第1页/共38页第四章

麻醉病人的护理外科教研室罗森亮第2页/共38页【概念】麻醉－是指用药物或其他方法使病人完全或部分失去感觉，达到手术时无痛的目的一种措施。良好的麻醉必须确保病人生命安全、术中无痛、适当肌肉松弛，以利手术操作。全麻、椎管内麻、局麻、针麻第3页/共38页第一节全身麻醉指麻醉药作用于中枢神经系统，使病人意识丧失，全身无痛觉的麻醉方法。

根据给药途径分：

吸入麻醉

静脉麻醉

第4页/共38页一、吸入麻醉指将挥发性麻醉剂经呼吸道吸入，在肺泡中被吸收入血，作用于中枢神经，产生可逆性抑制的麻醉方法称之。

（一）适应证：适于各种手术和任何年龄病人。

（二）禁忌证：上呼吸道感染、肺炎、肝肾功能严重损害、糖尿病、颅高压者。

（三）常用药物：氧化亚氮（笑气）、氟烷、氨氟醚、异氟醚和七氟醚等。

第5页/共38页一、吸入麻醉（四）吸入麻醉方法：

1、开放点滴

第6页/共38页2、气管内插管

第7页/共38页二、静脉麻醉指将麻药直接注入静脉作用中枢神经系统，使病人的意识和痛觉消失的麻醉方法。优点：诱导期短、病人舒适、便于掌握，麻醉的深浅可通过注入药物的剂量和速度来调节。

常用药物：硫喷妥钠、氯胺酮、异丙酚类和镇痛类（杜冷丁、吗啡、芬太尼）等。不同药物，其剂量不同，维持时间也不同，应根据不同手术选用。第8页/共38页第二节椎管内麻醉将局麻药注入椎管内，暂时阻断一部分脊神经的传导，使其支配区无痛感的麻醉方法称之。

蛛网膜下腔麻醉（腰麻、半身麻醉）分

硬膜外腔阻滞麻醉（硬膜外麻、节段性麻醉）

第9页/共38页一、蛛网膜下腔麻醉（腰麻）

经腰穿刺将局麻药注入蛛网膜下腔，引起脊N阻滞（全脊髓麻），故位置不能太高，一般在腰段，麻醉平面上界高于T10为高位腰麻，低于T10为低位腰麻。只阻滞会阴及肛门部的骶N，则称鞍区麻醉（鞍麻）。

(一)适应证：用于手术在2~3小时以内的脐以下部位的手术。

(二)禁忌证：禁用于老年及3岁以下儿童，循环功能不良，中枢神经系统病变，脊柱畸形和穿刺部位感染和麻药过敏者。第10页/共38页（三）麻醉方法：

1、配药：脑脊液比重为1.006，与2.5%普鲁卡因、1%地卡因及生理盐水的比重相等，凡高于此浓度为重比重液，低于此浓度为轻比重，临床上多用重比重液，易于调整平面。常用普鲁卡因150mg+0.1%肾上腺素0.3ml+脑脊液2.6ml配成重比重液，可维持45-90分钟。

2、穿刺操作：体位→选部位→消毒铺巾→穿刺→确定在蛛网膜下腔（阻力减退破膜感、第二落空感、脑脊液滴出）→回抽脑脊液→注药→拔针→盖敷料。

3、调节麻醉平面。第11页/共38页腰椎解剖与麻醉关系第12页/共38页二、硬脊膜外腔麻醉又称硬膜外麻醉、节段性麻醉。是将麻药注入硬脊膜外腔阻断若干对脊神经称之。

可分为高位（C5～T6）、中位（T6～12）、低位（L椎以下）、骶裂孔（骶管麻醉）。可分单次和连续给药。（一）适应证：主要适于腹部手术，尤以上腹手术为宜，其次也适于颈部、胸壁、上肢和下肢手术。（二）禁忌证：①脊柱严重畸形或穿刺部位有感染者；②有中枢或外周神经功能障碍者；③心、肺功能代偿不良、休克者、凝血障碍者。第13页/共38页（三）麻醉方法：

1、配药：1.5%利多卡因15～20ml+0.1%肾上腺素0.2～0.3ml。

2、操作步骤：穿刺点选择→消毒铺巾→局麻→穿刺→（成功标志：落空感、负压即滴液吸入、气泡压缩试验、插管顺利）→插管→注药。

3、给药法：穿刺成功后先注3～5ml，观察5分钟，如无下肢无力等腰麻现象，即可注药5～10ml，以后根据手术情况每次追加3～5ml维持。

4、调节麻醉平面。

第14页/共38页第15页/共38页第三节局部麻醉局麻药物作用于身体的某一局部，使该区域痛觉暂时性消失称之。

(一)常用局麻药物：

1、酯类：普鲁卡因、丁卡因

2、酰胺类：利多卡因和布比卡因

3、局麻药物对比（见下表）

第16页/共38页局麻药物对比表

普鲁卡因丁卡因利多卡麻醉效力１１０倍约４倍

毒性１１２倍约４倍

组织穿透性弱最强强

显效快慢较快慢快

维持时间１小时３小时２小时

主要用途

浸润１g、表麻40mg浸润、神经干、

及一次用量腰麻150mg神经干阻滞、硬膜外麻醉均硬膜外80mg400mg

第17页/共38页(二)方法：表面麻醉－涂搽、填塞、喷洒等局部浸润－皮丘、逐层浸润、回抽无血注药区域阻滞神经阻滞

第18页/共38页第四节护理【护理评估】

（一）麻醉前评估

1、一般情况：年龄、性格特征、职业、饮食情况、麻药用药史等

2、健康史：生命体征、假牙松牙、脊柱畸形、麻药过敏史、凝血及脏器功能障碍

3、心理和认知状态：对手术的认识程度、术前准备护理配合和对术后康复知识了解。

第19页/共38页【护理评估】（二）麻醉后评估

1、术中情况：麻醉方式、麻醉种类、用量，术中失血、输液情况。

2、康复情况：意识、生命体征、基本反射及有无麻醉并发症。

3、心理和认知情况：术后饮食、睡眠、活动、有无心情紧张等。

第20页/共38页【护理诊断／问题】【护理目标】1.焦虑和恐惧病人焦虑、恐惧情绪减轻或2.知识缺乏病人能复述有关麻醉方面的知3.潜在并发症病人有无或及时发现和处理并发症4.有受伤的可能病人未发生意外伤害5.疼痛疼痛缓解或减轻，舒适感增加

第21页/共38页【护理措施】一、麻醉前护理（一）禁食12h，禁饮水4h，防误吸窒息。（二）局麻过敏试验（普鲁卡因）（四）签麻醉同意书（三）麻醉前用药：

1、目的：消除恐惧情绪、加强麻醉效果、减少麻药的副作用和毒性，使麻醉过

程平稳。

第22页/共38页2、常用种类及药物①镇静安定药－镇静安定，减少麻药毒性和用量

如：苯巴比妥钠0.1~0.2g(成人)；

2~3mg/kg(儿童)。②镇痛类－提高痛阈，增强麻醉效果

如：吗啡8~10mg；杜冷丁50~100mg③抗胆碱药－抑制腺体分泌和迷走Ｎ反射，减少分泌物。如：阿托品0.5mg(成人)、东莨菪碱0.3mg(小儿)④抗组胺药—阻止组胺释放，解除平滑肌和血管痉挛

常用药：异丙嗪25~50mg异丁嗪25~50mg（3）使用方法：根据手术需要，术前30分钟注射（个别术前晚服镇静药）。最常用：苯巴比妥钠

0.1g＋阿托品0.5mgim

第23页/共38页二、麻醉恢复期护理（恢复室或ICU室）

（一）观察生命体征

1、呼吸系统（频率、弧度、肺部罗音、血氧饱和度、血气分析等）

2、循环系统（BP、CVP、心功能、心电图、未稍循环、尿量、中枢神经等）

第24页/共38页（二）拔管条件（气管内插管）

１、意识及肌力恢复。

２、自主呼吸恢复，无呼吸困难表现：

①潮气量>5ml/kg；②肺活量>15ml/kg；③呼吸频率15次/min；

④最大吸气负压-25cmH2O；⑤PaCO2<6kpa(45mmHg)；

⑥PaO2>8pka(60mmHg)（吸空气时）；

PaO2>40kpa(300mmHg)(吸纯氧时)。

３、咽喉反射恢复。

４、鼻腔、口腔及气管内无分泌物。

第25页/共38页（三）病人回普通病房的条件１、神经系统：①意识恢复；②肌力恢复；③以指令睁眼、开口、伸舌、握手。２、呼吸系统：①已拔除气管导管；无呼吸道梗阻；②通气量足够；呼吸频率正常；③肺部听诊无异常；④根据指令可以深呼吸、咳嗽。３、循环系统：①血压、心率稳定；②心电图正常４、其他：①无明显血容量不足；②血气分析结果正常；③体温正常。第26页/共38页三、麻醉后护理（一）全身麻醉护理

1、取平卧头偏一则，防窒息。

2、注意R、P、BP变化，防止坠床。

3、常见并发症的防治及护理（1）恶心呕吐—见于胃肠手术或麻醉苏醒期

处理：术前常规禁食禁饮，呕吐时头偏一侧，防窒息，保持胃肠减压，给予口服胃复安或注射甲氧氯普胺10mg。第27页/共38页

（2）窒息：因呕吐物及喉痉挛所致

处理：术前严格禁食禁饮，头偏一侧，清除呕吐物，通畅呼吸道，必要时行气管插管或气管切开，给氧、上呼吸机。

（3）上呼吸道梗阻（声门以上）多因舌根后坠、分泌物积蓄、喉痉挛所致。出现吸气性困难、有鼾声、喉部粗罗音或鸡呜音。

处理：托起下颌，吸尽分泌物，吸氧或加深麻醉，环甲膜穿刺，气管插管人工呼吸。第28页/共38页（二）腰麻1、麻醉后去枕平卧4~6小时。

2、密切观察生命体征变化。

3、术中、术后并发症护理（1）血压下降：多因交感N抑制后，血管扩张或平面过高、手术牵拉所致。

处理：推高渗葡萄糖60~100ml；麻黄素15~30mg；停止牵拉，加快输液。（2）尿潴留—

主要为支配膀胱的骨N功能恢复较晚，或因肛门、会阴部手术疼痛引起骶神经功能恢复较晚。

处理：改变体位；诱导排尿；下腹热敷；针刺气海、关元、三阴交、中极等穴。

第29页/共38页（3）头痛—是常见的并发症，发生于腰麻后2~7天，坐位加剧，卧位减轻，认为腰穿刺针眼漏脑脊液，造成颅内压减低或药液刺激脑脊膜所致。

处理：选择细针，避免反复穿刺；麻药浓度不宜过高；术中适当补液；腰麻后去枕平卧4~6小时；应用止痛药，针刺大阳、印堂、风池等，硬脊膜外腔注射等渗盐水15~30ml，扎腹带增加下腔V压力，使硬膜外腔内血管充盈。

第30页/共38页（三）硬膜外阻滞的护理：

1、麻醉后去枕平卧6~8小时。

2、密切观察生命体征变化。

3、术中、术后并发症的护理

（1）全脊麻—为最危险的并发症，由于麻药部分或全部进入蛛网膜下腔引起大部分脊N根所致。出现：血压下降、胸闷、呼吸困难、脉速或微弱，严重者血压消失、呼吸浅慢、甚至呼吸心跳停止。

处理：加强呼吸管理（给氧、面罩辅助呼吸、口对口人工呼吸、气管插管呼吸机辅助呼吸）；维持有效循环血量（加速输液、给升压药）；胸外心脏按压。第31页/共38页（四）局部麻醉：

１、一般护理：休息、观察

２、不良反应护理

（1）毒性反应

原因：①一次用药过量；②误注入血管；③注药部位血管丰富吸收过快或未加肾上腺。

④病人对麻药耐受差。

表现：①兴奋型（普鲁卡因多见）—多语、烦燥、耳呜、舌麻、谵妄，甚至发生惊厥。

第32页/共38页②抑制型（地卡因多见）—昏睡、神志不清、心率减慢、血压下降、呼吸衰竭。

预防：术前常规使用术前用药（苯巴比妥），掌握局麻药剂量，回抽无血才注药，加入少量肾上腺素。

处理：①立即停药。②加快输液。

③兴奋型—苯巴比妥、安定；惊厥—静注硫喷妥钠；喉痉挛—司可林。④抑制型—

吸氧、注射麻黄素；心率过缓静注阿托品；心跳骤停进行复苏。

第33页/共38页（2）过敏