降血糖药 药理学课件

降糖药教学培训课件1胰岛素2口服降糖药胰岛素简介胰岛素（insulin）是由两条多肽链组成的酸性蛋白质，A链含21个氨基酸残基，B链含30个氨基酸残基，A、B两链通过两个二硫键以共价相连。药用胰岛素多从猪、牛胰腺提取。胰岛素结构有种属差异，可引起过敏反应。目前通过DNA重组技术可人工合成胰岛素。胰岛素体内过程口服无效，必须注射给药。皮下注射吸收快，尤以前臂外侧和腹壁明显。t1/2约10min，但作用可维持数小时。主要在肝、肾灭活，经谷胱甘肽转氨酶还原二硫键，再由蛋白水解酶水解成短肽或氨基酸，也可被肾胰岛素酶直接水解，10%以原形自尿液排出。因此，严重肝肾功能不良影响其灭活。胰岛素药理作用1.促进脂肪合成，抑制脂肪分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成，增加脂肪酸和葡萄糖的转运，使其利用率增加。2.促进糖原的合成和贮存，加速葡萄糖的氧化和酵解，并抑制糖原分解和异生而降低血糖。3.增加氨基酸的转运和核酸、蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解。4.加快心率，加强心肌收缩力和减少肾血流，在伴发相应疾病时应予充分注意。5.促进钾离子进入细胞，降低血钾浓度。胰岛素临床应用1型糖尿病。新诊断的2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和（或）血糖及糖化血红蛋白水平明显升高，一开始即采用胰岛素治疗，加或不加其他药物。2型糖尿病经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者。发生各种急性或严重并发症的糖尿病，如酮症酸中毒及非酮症性高渗性昏迷。合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术的各型糖尿病。细胞内缺钾者，胰岛素与葡萄糖同用可促使钾内流。胰岛素不良反应低血糖反应过敏反应胰岛素抵抗脂肪萎缩：见于注射部位，女性多于男性。应用高纯胰岛素后已较少见。胰岛素分类（1）速效胰岛素：包括普通胰岛素及经分子改构获得的赖脯胰岛素。特点是：①溶解度高；②可静脉注射，适用于重症糖尿病初治及有酮症酸中毒等严重并发症者；③皮下注射起效迅速，作用时间短（维持6～8小时）。（2）中效胰岛素：包括低精蛋白锌胰岛素和珠蛋白锌胰岛素。（3）长效胰岛素：如精蛋白锌胰岛素，近乎中性，注射后逐渐释出胰岛素，作用延长（维持24～36小时），但不能静脉给药，采用皮下给药的方式。（4）单组分胰岛素：为高纯度胰岛素（纯度大于99%）。课堂活动李某，女性，58岁，患糖尿病10余年，长期用胰岛素治疗。某清晨突感心悸、出冷汗、震颤，继而出现昏迷，入院后查血糖为3.2mmol/L。课堂讨论：1.患者为何出现该反应？2.应采取什么治疗措施？课堂活动参考答案：1.该现象为使用胰岛素治疗时引起的低血糖反应。2.立即给予静脉注射50%葡萄糖治疗。胰岛素主要用于治疗1型糖尿病，低血糖反应是最重要，也是最常见的不良反应。小结降糖药教学培训课件1胰岛素2口服降糖药口服降糖药磺酰脲类甲苯磺丁脲是在磺胺类基础上发展而来，与氯磺丙脲同属第一代磺酰脲类降糖药。若在苯环上接一带芳香环的碳酰胺即成为第二代磺酰脲类如格列本脲（glyburide，优降糖，glibenclamide）、格列吡嗪（glipizide，吡磺环己脲），作用可增加数十至上百倍；若在磺酰脲的尿素部分加一个二环杂环，则不仅可降血糖，且能改变血小板功能，对糖尿病患者容易凝血和有血管栓塞倾向可能有益，代表药有格列美脲（glimepiride）、格列齐特（gliclazide）。口服降糖药磺酰脲类药理作用：1.降血糖①刺激胰岛β细胞释放胰岛素。②降低血清糖原水平。③增加胰岛素与靶组织的结合能力。2.对水排泄的影响格列本脲、氯磺丙脲有抗利尿作用，但不降低肾小球滤过率，这是促进ADH分泌和增强其作用的结果，可用于尿崩症。3.对凝血功能的影响口服降糖药磺酰脲类磺酰脲类降糖药在胃肠道吸收迅速而完全，与血浆蛋白结合率高，多数药物在肝内氧化成羟基化合物，并迅速从尿中排出。体内过程1.用于胰岛功能尚存的2型糖尿病且单用饮食控制无效者。2.尿崩症：只用氯磺丙脲，0.125～0.5g/d，可使患者尿量明显减少。临床应用口服降糖药磺酰脲类常见不良反应为皮肤过敏、胃肠不适、嗜睡及神经痛，也可致黄疸和肝损害，尤以氯磺丙脲多见。少数患者有白细胞、血小板减少及溶血性贫血，因此需定期检查肝功能和血象。较严重的不良反应为持久性的低血糖症，常因药物过量所致。老人及肝、肾功能不良者发生率高，故老年及肾功能不良的糖尿患者忌用。新型磺酰脲类降糖药较少引起低血糖。不良反应口服降糖药磺酰脲类由于磺酰脲类血浆蛋白结合率高，表观分布容积小，因此会与其他药物（如保泰松、水杨酸钠、吲哚美辛、青霉素、双香豆素等）发生竞争性结合血浆蛋白，使游离药物浓度上升而引起低血糖反应。消耗性患者血浆蛋白含量低，黄疸患者血浆胆红素水平高，也能竞争血浆蛋白结合部位，更易发生低血糖。乙醇抑制糖原异生和肝葡萄糖输出，故患者饮酒会导致低血糖。氯丙嗪、糖皮质激素、噻嗪类利尿药、口服避孕药均可降低磺酰脲类的降血糖作用，须注意。药物相互作用口服降糖药双胍类常用的有二甲双胍（metformin，甲福明）、苯乙双胍（phenformin，苯乙福明）。口服降糖药双胍类【药理作用】降血糖对正常人血糖无影响，可明显降低糖尿病患者血糖，对胰岛功能完全丧失的糖尿病人仍有降血糖作【作用机制】促进周围脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用促进肌肉组织内糖的无氧酵解抑制葡萄糖在肠道的吸收及糖原异生抑制胰高血糖素释放。口服降糖药双胍类【临床用途】主要用于2型糖尿病患者，尤其是肥胖、超重及单用饮食控制无效者。【不良反应】胃肠反应表现为食欲不振、腹部不适、恶心、呕吐、腹泻等。乳酸性酸血症或酮尿尤以苯乙双胍的发生率高，二甲双胍一般不引起乳酸血症，应用较广。口服降糖药α-葡萄糖苷酶抑制剂口服降糖药α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖为α-葡萄糖苷酶抑制剂。特点是：对餐后高血糖降低作用最明显，长期服用也可降低空腹血糖。临床上用于治疗2型糖尿病，尤其适用空腹血糖正常，而餐后血糖明显增高的糖尿病患者。主要不良反应为胃肠道反应，可出现肠胀气、腹痛、腹泻等症状，个别患者亦可出现低血糖。口服降糖药胰岛素增敏剂胰岛素抵抗有获得性及遗传性两种：1型糖尿病患者仅有获得性胰岛素抵抗，在控制血糖后胰岛素抵抗可消失；2型患者的胰岛素抵抗是遗传性的，需给予提高机体胰岛素敏感性的药物进行治疗。目前对2型糖尿病治疗从单纯增加胰岛素的数量转移到提高组织对胰岛素的敏感性上来。代表药物：吡格列酮（pioglitazone）、罗格列酮（rosiglitazone）、曲格列酮（troglitazone）、环格列酮（ciglitazone）、恩格列酮（englitazone）等。口服降糖药胰岛素增敏剂临床应用主要用于治疗胰岛素抵抗和2型糖尿病。副作用主要有嗜睡、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道症状等。曲格列酮由于特异性肝毒性已不在临床上使用。罗格列酮由于潜在的导致心血管事件的作用被限制使用。不良反应口服降糖药餐时血糖调节药格列奈类为一种新型促胰岛素分泌的药物，主要是通过促进胰岛素分泌而起作用。优点是可模仿胰岛素的生理性分泌。现用于临床的有瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等。每餐前服用。临床用于2型糖尿病患者，尤适合餐后高血糖，并能预防糖尿病的心血管并发症。课堂活动黄某，女，43岁。一年以来多饮、多尿，乏力，近来症状加重，来院就诊。检查：体重超重12%，空腹血糖和餐后血糖均高于正常，结合临床表现，诊断为2型糖尿病。课堂讨论：1.根据上述情况，可用哪些药物治疗？2.2型糖尿病患者除了药物治疗外，日常生活起居还应该注意什么？课堂活动参考答案：1.上述患者黄某，已经被临床诊断为2型糖尿病，且体重超重，建议口服降糖药治疗，可以选用双胍类药物2.进行健康教育，注重合理膳食，多吃粗粮，控制体重。鼓励体