妇产课件 异常分娩

广西医科大学妇产科黄玲玲

异常分娩

AbnormalLabor目的与重点要求一、熟悉产力异常的原因及诊治要点。二、熟悉狭窄骨盆分类、诊断和处理。三、了解软产道异常发生情况及处理（自学）。四、熟悉常见胎位异常的分类、原因、临床表现及处理。五、了解异常分娩对母儿影响（自学）。六、了解异常分娩的诊治要点。定义任何一个或一个以上因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩。分类产力异常产道异常胎儿异常阴道检查异常分娩的表现产程异常宫缩乏力对产程曲线影响潜伏期延长潜伏期超过16小时活跃期延长活跃期超过8小时活跃期停滞活跃期宫口停止扩张达4小时以上第二产程延长初产妇第二产程超过2小时；经产妇第二产程超过1小时.第二产程停滞胎头下降延缓第二产程达1小时胎头下降无进展宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇﹤1.0厘米/小时；经产妇﹤2.0厘米/小时胎头下降停滞减速期后胎头下降停止1小时以上滞产总产程超过24小时异常产程图宫口扩张曲线异常如何获取信息阴道检查李**，27岁，因“停经9月余，规律性腹痛2小时”入院。LMP2014-1-01，孕期未做规范产检，自述过程顺利。G0P0,查体，生命征平稳，心肺体检正常，双下肢浮肿+。产科检查，身高160cm，宫高39cm，腹围105cm，头先露，半入盆，胎心音140次/分。骨盆外测量24-27-18-8.5cm。宫缩30秒/3-4分钟。阴道检查,宫口开1cm,S-2.5。骨盆内测量，对角径12.5CM,坐骨棘间径10cm。估计胎儿体重3.8KG。入院后予阴道试产，6时行阴道检查，宫口开5cm，S-1，8时进行检查，宫口开全，S+0.5。指导孕妇屏气用力，1小时后抬头仍然未见拨露。9时10分行阴道检查，宫口开全，S+0.5，产瘤3*4cm，小囟门位于5点钟处。宫缩30秒/3-4分钟。如何处理？决定分娩的因素产力精神产道胎儿分娩的要素产道异常

AbnormalBirthCanal

骨产道异常狭窄骨盆骨盆径线过短或形态异常，骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露下降，影响产程进展。狭窄骨盆分类1、骨盆入口平面狭窄：单纯扁平骨盆、佝偻病性扁平骨盆2、中骨盆及出口平面狭窄：漏斗骨盆、横径狭窄骨盆3、骨盆三个平面狭窄：均小骨盆4、畸形骨盆:骨软化症骨盆、偏斜骨盆单纯扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆漏斗骨盆出口横径狭窄骨盆

均小骨盆骨软化症骨盆偏斜骨盆狭窄骨盆的诊断1、病史：佝偻病、脊髓灰质炎、外伤、骨结核、难产、新生儿损伤史等。2、全身检查：身高<145cm、步态异常、姿态异常、体型体质、（粗壮、颈短者多为男性化趋势、常伴有漏斗骨盆）。3、腹部检查：①形态：尖腹、悬垂腹②胎位异常③估计头盆关系

4、骨盆测量（1）外测量：四条径线及正常值、在骨盆狭小时各径线有变化。

（2）内测量：凡疑为骨盆狭窄者应做骨盆内测量。入口平面：对角径<11.5cm狭窄；中骨盆平面：测坐骨棘间<10cm狭窄；出口横径小于7.5cm：测后矢状径，同时了解尾骨情况等。狭窄骨盆分娩时处理

1、明显狭窄、头盆不称者剖宫产（剖宫产指征）1）胎儿正常大小、畸形骨盆。2）骨盆骶耻外径≤16cm，入口前后径≤8cm，坐骨棘间径≤8cm，跨耻征（+）。

3）坐骨结节间径与后矢状径之和<15cm。4）胎头双顶径不能达坐骨棘平。5）均小骨盆，胎儿较大，头盆明显不称。2.轻度狭窄骨盆或头盆相称者可试产

（试产条件）1）扁平骨盆：骶耻外径16.5~17.5cm，入口前后径8.5~9.5cm，坐骨棘间径8.5~9.5cm，跨耻征（±）。2）出口虽狭窄，但坐骨结节间径与后矢状径之和

为＞15cm者。3）均小骨盆：胎儿不大，头盆相称。综合分析

骨盆虽然为轻度狭窄，如试产不成功（即试产一段时间，一般为2~4小时），产程无进展，或高龄初产妇，珍贵儿等也应行剖宫产结束分娩。3、产后

阴道分娩者，常规检查软产道，有无损伤，有损伤者及时缝合，预防产后出血及抗感染。胎位异常

AbnormalPresentationandPosition

除头先露枕位为正常胎位外，其余均为异常胎位，如：持续性枕后位、枕横位，面先露，高直位，前不均倾位，额先露等，是造成难产的原因之一。

持续性枕后位、枕横位

分娩过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位、枕横位。原因

持续性枕后位、枕横位，多因骨盆异常，胎头俯屈不良、宫缩乏力、头盆不称等因素所致。诊断1、临床表现：宫缩乏力，宫口扩张慢，肛门坠胀、排便感，宫颈水肿，产程延长。2、腹部检查：胎背偏向母体后方或侧方，对侧触及肢体，胎心在脐下偏外方。3、肛查及阴道检查：盆腔后部空虚，可根据囟门、矢状缝，胎耳判定胎位。4、B超处理

骨盆无异常，胎儿不大，可以试产

第一产程

潜伏期注意营养与休息。产妇朝向胎背的对侧方向侧卧，宫缩差，尽早滴注缩宫素，宫口开大3-4cm可行人工破膜，若胎窘，宫口开大＜1cm/h或无进展时，CS。

第二产程S≥0，徒手转胎头，自然分娩或阴道助产。双顶径在坐骨棘水平以上，或S＜+3伴胎窘时，剖宫产。头位异常使分娩阻滞，常常需阴道手术助产结束分娩，若合并有骨盆狭窄时应剖宫产。第三产程常规检查软产道有无损伤，有损伤者及时修补缝合，并预防产后出血及感染。臀先露

1.单臀或腿直臀先露2.混合或完全臀先露3.不完全臀先露是以臀或足为先露的胎位。可分为：原因

妊娠30周以前常为臀位，在30周后多能自然转为头先露，若持续为臀位可能因：1、子宫腔大，羊水多，胎儿宫内活动范围大。2、胎儿宫内活动受阻（子宫畸形胎儿畸形、双胎等）。3、胎头衔接受阻（骨盆狭窄、肿瘤等）。诊断1、临床表现：宫缩乏力，宫口扩张慢，产程延长。2、腹部检查：胎头在子宫底部，胎心音平脐或脐上。3、肛查及阴道检查：可及胎臀、足。

(宫口开大，胎膜破后，可及胎儿肛门、外生殖器），注意肛门与口腔的区别。4、B超臀位的特点1、臀位为异常胎位中最多见（占分娩总数约3~4%）2、孕30周前常为臀位，不必处理，30周后应纠正。3、后出头困难。4、胎儿并发症多（骨折、内脏损伤、臂丛N损伤）5、母体宫缩无力（因压迫不好）6、紧急娩出时软产道损伤多处理1、妊娠期：孕30周后仍为臀位应纠正胎位。方法：1、胸膝卧位2、艾灸(激光)至阴穴3、外倒转术。外倒转术（1）沿胎儿腹侧倒转（2）转成头先露2、分娩期：1）剖宫产：头盆不称、高龄初产妇、珍贵儿、难产史、足先露等。2）阴道分娩者：第一产程：立足于“堵”至宫口开全，注意胎心变化。第二产程：臀位助产或臀牵引术。第三产程：常规检查软产道有无损伤，有损伤者及时修补缝合，并预防产后出血及感染。臀位分娩过程肩先露——胎儿纵轴与母体纵轴相垂直为横位。原因

与臀位相同。

诊断1、腹部检查。2、肛查、阴道检查：能触及肋骨、手、肩胛骨、手足的鉴别、有手脱出用握手法鉴别。如左—左相握法。

3、B超。横位的临床经过

1、横位不能紧贴子宫下段及宫颈易发生宫缩无力，同时胎肩对宫颈压力不均，易发生胎膜早破，羊水迅速流出，而易脐带脱垂，胎儿上肢脱出窘迫死亡。

2、随着宫缩加强，胎肩及胸廓一部分被挤入盆腔内，胎位折叠，胎颈被拉长，上肢脱出阴道口外，胎头及胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成忽略性横位。

3、由于横位胎先露被阻于骨盆入口上方，宫缩继续加强子宫上段越来越厚，下段越来越薄，厚薄之间成环状凹陷，并逐渐上升，高达脐上，形成病理缩复环先兆子宫破裂。横位特点1、横位是对母儿影响最大的一种胎位。2、初产足月活胎不能经阴道分娩。3、易发生病理收缩环先兆子宫破裂破裂。4、易发生胎膜早破、脐带脱垂。5、继发性宫缩乏力。处理1、妊娠期

纠正胎位（方法同臀位）最好能转为头位。有困难转为臀位也可以。

2、分娩期

1）剖宫产

活胎、产道异常或胎儿过大、有先兆子宫破裂征。

2）内倒转术

经产妇，宫口开大5cm以上，破膜不久，无先兆子宫破裂征象，在麻醉下进行。3）毁胎术：

（宫口开大，胎儿已死亡者，按情况行断头术、除脏术）内倒转术产力异常

AbnormalUterineAction产力是分娩的动力，以子宫收缩力为主力，贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变、称子宫收缩力异常即产力异常。子宫收缩力异常可分为（1）子宫收缩乏力：协调性（低张性）：原发性、继发性

不协调性（高张性）（2）子宫收缩过强：

协调性：急产（无阻力）病理缩复环（有阻力）不协调性：强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）子宫收缩乏力的病因头盆不称或胎位异常精神源性因素子宫肌源性因素

--子宫畸形、子宫肌纤维过度伸展、子宫肌瘤等。

内分泌失调

--缩宫素、前列腺素合成及释放不足；胎儿肾上腺系统发育未熟。

其他

--使用镇静剂、硬膜外麻醉、产妇衰竭、过早入院待产、持续电子胎心监测、产程中限制活动、缺乏支持。临床表现1、协调性（低张性）宫缩乏力

子宫收缩具有特性，但无力，表现为间歇时间长，持续时间短，且不规律。

检查子宫收缩不坚硬，宫缩高峰时，宫体隆起不明显，按压子宫有凹陷。宫腔内压力低，小于2kpa（15mmHg），胎先露下降慢，产程延长。

2、不协调性（高张性）宫缩乏力

宫缩无特性，极性倒置，多处收缩兴奋点，宫缩时宫底部不强，而是下段强，间歇期子宫壁也不完全放松，处于高张状态，产妇觉下腹部持续疼痛。

检查产妇拒按，压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张缓慢或停滞，胎先露下降慢或停止。处理

一、协调性宫缩乏力

应寻找原因，详细检查，如合并有头盆不称或胎位异常者，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产，如能经阴道分娩者，应加强宫缩促分娩。

第一产程一般处理

清除紧张，多休息，处理好食、喝、撒、拉、大小便。补钙。必要时输液，排尿困难者，导尿。针刺穴位。破膜12小时者，给予抗生素，预防感染。

加强宫缩（1）人工破膜：宫颈口开大3cm或以上，胎头已入盆者。（2）缩宫素静脉滴注：浓度为0.5-1%，慢滴，有专人观察宫缩及胎心音。（3）地西泮静脉推注：能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫颈扩张。宫颈扩张慢者或宫颈水肿者可用。

若经上述处理产程无进展或胎儿窘迫者，应改为剖宫产结束分娩。第二产程

再详细检查产道、胎位，重新确定分娩方式可经阴道分娩者继续加强宫缩促进产程进展。若胎头双顶径已达坐骨棘平面以下，宫缩好者，待自然分娩。宫缩差者行会阴切开、胎头吸引或产钳术助产。 第三产程继续应用子宫收缩剂，预防产后出血。预防感染二、不协调性宫缩乏力

原则为调节宫缩、恢复其极性。第一产程起先休息后兴奋，给予强镇静剂，使产妇充分休息后多能恢复为协调性宫缩乏力。以后按上述处理。若经上述处理未能得到纠正，或伴有头盆不称、胎儿窘迫应剖宫产。子宫收缩过强（一）协调性子宫收缩过强临床表现子宫收缩有特性，但过强、过频。无阻力——急产有阻力——病理缩复环处理1）有急产史者提前住院，临产后不应灌肠。2）提前做好接生及抢救新生儿准备。3）检查新生儿有无产伤。4）产后仔细检查产道有无裂伤。5）预防感染。（二）不协调性子宫收缩过强

1、强直性子宫收缩

常发生在外界因素异常，如缩宫素使用不当或分娩发生梗阻、胎盘早剥时，宫颈内口以上部分子宫肌层出现强直痉挛收缩。临床表现

孕妇持续性腹痛、烦躁不安、拒按，胎位触不清，胎心听不清。有时可出现先兆子宫破裂的征象。

处理及时停用缩宫素，给予宫缩抑制剂，如硫酸镁、舒喘灵等。若出现胎儿窘迫，或属梗阻性分娩，或死胎行乙醚麻醉后无缓解，应考虑行剖宫产。

2、子宫痉挛性狭窄环多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，多因精神紧张、疲劳、缩宫素使用不当或阴道操作致子宫局部肌肉痉挛性不协调收缩。

临床表现持续性腹痛、烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，胎心时快时慢。此环特点是不随宫缩上升，与病理缩复环不同。

处理找出病因，及时纠正。停止一切刺激宫缩的操作和药物。给予强镇静剂。经上述处理仍不能缓解，宫口未开全，胎先露部高，或伴有胎儿窘迫应立即行剖宫产。若胎死宫内，宫口已开全，可行乙醚麻醉经阴道分娩。异常分娩的诊治诊断1、产妇全身衰竭2、胎头下降受阻3、宫颈口扩张延缓或阻滞4、宫缩异常5、胎膜早破6、胎儿窘迫处理1、一般处理2、产科处理剖宫产试产注意宫口扩张和胎先露下降，观察产力、胎心情况。注意

1、产程有异常，首先排除明显头盆不称。临产后8小时≤3CM，使用镇静剂，宫缩仍不强，如无头盆不称可静滴催产素，宫口3~5CM行人工破膜，如2小时无进展，查原因，决定分娩方式。

2、活跃期达4小时宫口未开全，S+1，可行人工破膜，如2小时无进展，查原因，决定分娩方式。3、宫口开全，产程异常，S≤+2应CS；S≥+3，阴道助产。异常分娩处理示意图潜伏期延长胎头下降延缓、停滞宫颈扩张宫缩乏力(无明显头盆不称))不协调性协调性人工破膜＋缩宫素有进展无进展持续性枕横(后)位徒手转胎位为枕前位阴道助产术经阴道自然分娩强镇静剂无效伴胎儿窘迫剖宫术骨盆明显狭窄胎位异常(肩先露、足先露、高直后位、前不均倾位、颏后位)巨大胎儿、联体胎儿、胎儿窘迫（S≤＋2，宫口未开全）先兆子