从病理角度浅谈供肾取舍

从病理角度浅谈供肾取舍陈文芳中山大学病理教研室中山大学附属第一医院病理科1移植术前供肾活检（procurement/harvestbiopsy）

方法：冰冻组织，HE染色，快速评估

目的：尸体供肾时评估器官是否适宜做移植肾植入零时活检（术中开放血管后）(Zero-hourimplantationbiopsy)

方法：石蜡切片，多种染色及荧光、电镜等

目的：发现预存性病变(pre-exsitingdisease)，为后续活检提供参照供肾活检的分类2活体供肾/亲体供肾尸体供肾/DCD供肾（DonationAfterCirculatoryDeath，DCD)尸体供肾/DBD供肾(DonationAfterBrainDeath,DBD)边缘供肾/扩大标准供体(MarginalorExpandedcriteriaonor,ECD)移植物功能延迟恢复DGF(DelayedGraftFunction)原发性移植物无功能PNF(PrimaryNon-function)相关概念34扩大标准供体1.年龄>60岁或2.年龄50-60岁而具备以下至少两条者①死因为脑血管意外；②高血压；③血清肌酐>1.5mg/dL与标准供体相比，扩大标准供体移植肾失功和移植物功能延迟恢复(DGF)的风险明显增加，因此这部分供体在应该移植前进行充分评估。尸体供肾：大体判断标准：大小？颜色？质地？病史？5被膜下楔形切除活检易取到疤痕区（硬化球灶性聚集），造成硬化球比例的高估；至少需要25个肾小球主要为浅层皮质，比其他区域出现更为严重的小球硬化和间质纤维化，而动脉内膜纤维化在此区域趋于较轻细针穿刺活检：

从皮质至髓质，小球数量>10个，需避免取样过深造成小球数量不足供肾活检的方法6K11506女56岁IgA肾病K1161238岁K11617女50岁活体供肾供体：36岁，车祸脑外伤，无高血压病史受体：55岁术后肌酐：恢复正常，无DGF小块肾皮质共见16个肾小球，其中12个球性硬化，均为缺血性硬化，呈灶性聚集于被膜下区域，余4个小球固有细胞无明显增生，球袢轻度缺血皱缩。硬化球周围小管萎缩、间质纤维化。细动脉节段透明变性。K11816快速冰冻切片价值：识别小球及硬化球、新月体及血栓，判断间质浸润范围，血管厚度等缺点：组织结构不清晰；易有人工假象；难以准确判断细胞增生情况；不能行连续切片及特殊染色；石蜡切片优点：组织结构清晰，可以行Masson、PASM染色等，判断小球固有细胞增生程度、肾小球基底膜情况及肾间质浸润细胞的种类，间质纤维化范围供肾活检的病理技术11冰冻切片Vs石蜡切片

12“边缘”供肾的硬化程度；肾脏血管病变：高血压及年龄相关的动脉硬化；有无基础肾脏疾病及活动性病变；潜在的肿瘤的评估；急性缺血性损伤；供肾活检评估内容13随年龄增加，硬化球比例增加(年龄/2-10)，>40岁供肾中仅54%正常我院86例活体供肾中<40岁11例，均未发现硬化性病变，>40岁75例，其中22例（29%）出现硬化性病变（5%~35%）我院92例尸体供肾中<40岁的6例（6/40，15%）有硬化性病变（5%~12%），>40岁的11例（11/52，21%）有硬化性病变（1%~27%）供肾硬化性改变14目前尚无公认的阈值，多数采用硬化球比例<20%文献报道移植后6个月肾功能恢复的比DGF的有更少的硬化球（2%vs20%）有<20%硬化球的供肾DGF及移植物失功发生率显著降低（33%vs87%）（7%vs38%）无硬化球供肾移植后5年存活率显著高于>20%硬化球组（35%vs80%）供肾肾小球硬化15年龄相关的动脉内膜纤维性增厚内弹力层增厚、分层为非特异性，亦可见于高血压、糖尿病供肾血管改变16文献报道61

例活体供肾中14例(23%）为边缘供肾,最主要的原因是高血压

(91%)。边缘供肾组术前eGFR显著低于对照组，

但移植术后2年肾功能在两组间无差异(67%vs67%,P

=.960)；两组间5年肾脏存活率无显著性差异。我院资料中活体供肾（13/86，15.1%），尸体供肾中（13/92，14.1%）有高血压肾损伤病理改变供肾高血压肾损伤TransplantProc.

2016Apr;48(3):701-517供体：男性55岁，缺血性硬化球(5/21)

受体：男性30岁

术后：肌酐恢复至150umol/l左右K11677供肾良性高血压肾损伤18K9604脑死亡供肾男26岁恶性高血压供肾恶性高血压肾损伤19IgA肾病/IgA沉积膜性肾病：糖尿病肾病：狼疮性肾炎：感染后肾炎：新月体肾炎：供肾肾小球肾炎20亚临床型IgA肾病非常常见，沉积的IgA将在数周后消失，不影响供肾的存活510例(446活体，64尸体)，发生率82(16.1%)，活体(72/446,16.1%)与尸体

(10/64,15.6%）无差异20例活体供肾存在IgA沉积，14例伴有不同程度的系膜增生，与移植肾存活无相关性我院178例供肾（86例活体，92例尸体），17例伴IgA沉积（9.5%），活体（9/86,10.4%）与尸体（8/92，8.7%），除2例尸体供肾存在个别新月体，其余均呈轻度系膜增生改变供肾IgA肾病/IgA沉积KidneyInternational,Vol.63(2003),pp.2286–2294ClinTransplant2013:27(Suppl.26):14–2121供肾膜性肾病文献报道5例，1例为PLA2R阴性，术后均未出现大量蛋白尿移植后IgG逐渐减少，基底膜重建对移植肾的功能无显著影响我院1例尸体供肾存在膜性肾病NephrolDialTransplant(2014)29:2343–2347

Day18

Day150

Day234

Day812

Day022供体：男性40岁，脑死亡尸体供肾受体：男性51岁供肾病理：膜性肾病随访：术后发生DGF，蛋白尿在1个月内从2+降为+-后转阴，肌酐稳定在180umol/l左右，随访3个月后重复肾活检3个月后零点K11616K1188223文献报道4例病理类型为ISN/RPSII/IV/V型移植后增殖性病变多缓解供肾狼疮性肾炎ZerohourVs4monthaftertransplantationNephrolDialTransplant(2010)25:4109–411324糖尿病供肾移植至非糖尿病患者病变不重于RPS分型的IIa，移植后病变缓解Ⅲ、IV型病变罕见成功的报道我院1例糖尿病肾病尸体供肾供肾糖尿病肾病分型病变特点诊断标准Ⅰ轻微或非特异性，电镜证实GBM增厚GBM>395nm(女)GBM>430nm(男)Ⅱa轻度系膜区增宽>25%的小球系膜区轻度增宽Ⅱb重度系膜区增宽>25%的小球系膜区重度增宽Ⅲ系膜结节性硬化>1个小球有明确K-W结节Ⅳ严重硬化型>50%球性硬化伴Ⅰ-Ⅲ型病变1hour1month1yearNephrology20,Suppl.2(2015)40–4425供体：

尸体供肾糖尿病肾病RPSⅢ，肾脏的大小10*6*3.5

受体：女性35岁肾衰家族史

术后：肾功能未恢复，肌酐维持在500左右，蛋白尿2~3+，尿糖2~3+

半年后移植肾切除K1089026M40449镜下：结节型糖尿病肾小球硬化症III型2728DCD供肾：

患儿4岁，I型糖尿病，低血糖24h尿蛋白定量350mg肾透明细胞癌后肾腺瘤上皮样血管平滑肌脂肪瘤囊性肾细胞癌恶性横纹肌样瘤我院肾活检资料中透明细胞癌和乳头状腺瘤各1例

供肾潜在的肾肿瘤2914203女36岁自体肾IgA肾病CD1030会254044男51岁自体肾肾综FSGS肾乳头状腺瘤单发的、实性的、境界清楚的肾细胞癌，核级I-II,直径小于1cm，移植术前切除肿瘤，风险较小CurrUrolRep.

2016Jan;17(1):3313~7%供肾可出现，弥漫性者（DIC），预后不良；局灶性微血栓，可能发生DGF，但预后良好；供肾TMA，不应移植61例

(9.9%)有肾小球内微血栓（总557），DGF发生率49%vs39%(p=0.14);第1、4、12个月时两组GFR无差异；1年肾脏存活率93.2%vs95.1%(p=0.22)，1m程序性肾穿仅4%可见残余的血栓，12m程序性肾穿显示IFTA24%vs30%(p=0.42)我院尸体供肾资料中包含6例（6/92，6.5%）有微血栓形成，其中局灶性2例，弥漫性4例。肾小球内纤维素性血栓在移植后迅速溶解消失供肾微血栓形成（尸体肾）AmericanJournalofTransplantation2016;16:1015–102032L94386弥漫性微血栓形成33K9544局灶微血栓形成

34供体：男性16岁车祸致脑外伤两条肾组织共见22个肾小球，其中15个肾小球节段毛细血管腔内见纤维素性血栓，并见个别细动脉壁纤维素沉积。M90553尸体供肾病例35边缘供肾，特别是低龄、低体重儿童供者儿童供肾的肾脏发育问题遗传代谢性疾病的可能儿童尸体供肾

36尸体供肾急性缺血性损伤

轻度：肾小管上皮细胞变性、肿胀，刷状缘脱落中度：小管上皮细胞坏死脱落，基底膜裸露，管腔内颗粒管型，间质水肿重度：肾小管全层上皮脱落崩解至管腔内，基底膜断裂。后期可见到小管上皮再生我院尸体供肾资料中包含23例（23/92，25%）有中重度急性肾小管损伤37供体：男性2岁进食时呛咳窒息2016-02供肾尸体供肾病例38K11578儿童供肾术后DGF39尸体供肾病例K11609尸体供肾ATN

肌酐降至180umol/l40尸体供肾病例41尸体供肾病例K11609尸体供肾男性15岁，病毒性心肌炎无尿肌酐450umol/l行血透一次423周后，尿量逐渐增多，最高达7000ml/d,肌酐逐渐下降供体：男性18岁脑外伤致脑死亡热缺血时间15分钟获取手术当日肌酐120umpl/l尿量正常

穿刺活检“正常肾组织”尸体供肾病例43无被膜下出血无血栓形成远端小管腔内碎