护理部门行政管理以怡仁综合医院为例课件

護理部門行政管理~以怡仁綜合醫院為例~護理部主任劉淑芬2005.12.021大綱前言品質管理護理部制度建立與手冊施行持續性品質改進年度計劃的書寫結語2護理部作業錯綜複雜,明確工作手冊與規範

是制度建立開端護理作業核心病人照護品質為主軸品質管理與促進系統性與持續性品質特性：(1)品質是可測量的(2)品質具有測量的標準(3)品質的良窳必須具有效度的標準或由專業人員評值照護的活動護理部運作與管理經常教育,稽核,回饋與修正

前言3利用平均值來設定標準，平均值的設定依醫療的可近性，品質，成本三者之平衡點來決定。利用差異管理來穩定流程，並藉由不斷的改善來提昇標準。

品管4護理品質改善作業流程圖標準執行異常檢討原因正常修訂標準制度因素人為因素作業改善6由隨機取樣方式監測品質→重要照護活動來決定監測頻率及優先順序品管與標準需結合，無標準，無法測出問題病歷查核→直接觀察法，會談，交班報告良好的QA是CQI的基礎，而CQI是QA觀念的延伸

護理品質管理觀念的演變7

Katz&Green(1992)：

管理整體護理服務系統，分為三個層面

臨床層面(Clinicaldomain)：病人的照護問題，臨床照護的病人群，提供診斷性，治療性，預防性的服務角色，包括評估、諮詢及病患衛教。

專業層面(professionaldomain)：專業人員或團隊問題包括：專業人員的專業訓練，提供作業規範，護理人員能力監測與評值能力進階規劃及管理…

行政層面(Administrationdomain)：管理照護者，組織系統的問題包括：組織中人力資源的利用，人才的儲備，依病人分類作人力配置，成本控制，資材管理的有效性…

品質管理模式9較完備之組織架構是護理部建立制度基礎護理行政業務手冊1.2.3.4.5.6.7與護理部委員會護理工作常規1,2.3.4.5.6,疾病照護標準1.2(目錄).3.4以本院常見疾病為主,護理技術手冊1.2,常見檢查護理手冊1.2護理計劃1.2,護理紀錄稽查1.2.3.4.5夜班值班紀錄與照護品質稽查,宣導事項與執行稽核

護理部制度建立與手冊10護理部制度建立與手冊床邊衛教意外事件報告作業流程與統計團體衛教,以各病房前10名疾病為主資材管理:試用品作業流程,不良品管理,CSR動線與感控常見護理技術評量表1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12急救車評核表出院準備服務篩檢表及評估表團體衛教,以各病房前10名疾病為主護理人員工作滿意度調查病人對護理服務滿意度調查11

JCAHO(1992)品質監測與評值流程

指定責任，職權分派(AssignResponsibility)描述照護的範圍(DelineatingScopeofcare)界定重要的照護層面(DefiningImportantaspectsofcare)訂定指標(IdentifyingIndicators)建立評值閾值(Establishingthresholdsforevaluation)收集及整理資料(Collectingandorganizingdata)評值偏差的情況(EvaluatingVariations)採取行動(TakingActions)評估並記錄活動之成效(Assessingtheaction&documentingImprovement)溝通相關的訊息，提報品質管制委員會(Communicatingrelevantinformationtotheorganizationwidequalityassuranceprogram)

施行持續性品質改進12指定責任，職權分派：

誰負責執行品質管理？誰決定管理活動？誰來分析監測結果？行動？追蹤？例：HN為單位品管小組組長，單位中推派一名成員為協調員，協助HN工作推動，全體同仁皆為品管小組成員。描述照護的範圍：依Katz&Green(1992)三個層面

a.臨床層面

b.專業層面

c.行政層面13確定照護範圍中對病患照護品質最重要的活動項目，如診斷，治療的，復健的、支持的照護範圍。界定重要的照護層面：14

可分為四個照護層面，依界定的原則來劃分16(1)定義：指標是根據標準而來，何謂標準(Standard)：

期望達到的程度，是為他人所接受做為一個良好執行的基準，而指標(Indicator)是可被測量，是與標準相互對應的(Lang,1979)JCAHO(1989)指標是量性的測量，被應用為導引，來監測及評估病人照護品質及支持所提供的服務活動。訂定指標：17在收集及整合多個事件或現象資料的績效測量方法，預期測量事件發生的頻率。意義：早期警示組織需注意的地方，以引導組織改善常模而非只注意例外事件的改善。二、整合資料指標(aggregate-dataindicators)

指標的類別：(依嚴重度及可預防程度類分)19整合資料指標的種類1.比率基礎指標(rate-basedindicators)‧目的：通常來衡量病患照護事件可被接受的發生比率例：剖腹產率、CVP留置感染率‧如未達閾值或事前後設定的頻率→照護有潛在性問題，需進一步解決2.連績性變性指標：指標本身為連續性變性例：TPN病人之體重

指標的類別：(依嚴重度及可預防程度類分)20

結構指標：是組織設備、及其它系統性特徵的審核，例：人員執照。

過程指標：是病人所接受的照護過程的審核，是聯結於病人的成果。

結果指標：是病人接受照護後達到進步的程度的稽核，包括健康，知識、態度。

指標的類別：(依事件的種類：可分為結構、過程、結 果)21

閾值的訂定：可參考專業團體設回溯性分析過去一年現況來訂定。

Katz&Green(1992)建議設定原則涉及生命危險層面：99-100%技術層面：91-95%記錄或態度層面：85-90%

設立閾值22a.閾值被定義：是一個點被做為加強評值監測，同儕檢閱或是遵從與不遵從的界限，可分為正向閾值或負向閾值是與臨床指標息息相關，且是照護品質的評估，具有時間性，在合宜時間內去評值指標。b.閾值的訂定：可參考專業團體設回溯性分析過去一年現況來訂定。

建立評值閾值：Katz&Green(1992)建議設定原則

涉及生命危險層面：99-100%

技術層面：91-95%

記錄或態度層面：85-90%23a.收集方法：直接觀察；間接觀察。

b.取樣方式：可隨機或非隨機方式，並配合監測指標的特性，選用立意便利分層…

c.樣本數：Katz&Green(1992)建議監測樣本數收集及整理資料24採取行動：品質監測分析後，界定問題，並採取改進措施及評價。評估並記錄活動之成效：指定負責人追蹤，改進成效，做成記錄，內容需包括：指標，閾值，評值，採取行動，現況是否解決問題。溝通相關的訊息，提報品質管制委員會：利用５Ｗ來溝通(1)Who：誰需知道這些事情(2)Why：為什麼要知道(3)How：如何有效達到溝通(4)When：何時溝通最適合(5)What：溝通那些訊息

26年度計劃的書寫‧需有年度目標且年度目標應與醫院年度目標一致‧依JCAHO模式完成，照護內容的界定需依單位特性來擬定‧監測計劃應與照護內容與目標相符合‧依年度工作綱要擬定甘特圖‧每一個工作主題皆需有監測計劃‧監測結果應標示具體成效，可利用附件來標示‧未達閾值者，應以QCC方式或CQI方式進行提案改善27保險制度改變：Feeforservice→casepayment→capitation→GB 品質管理：高品質醫療，高成本-最適切品質醫療，合理(較低)成本品質管理臨床路途(70%highvolume工具)個案管理(Highcost,problemproneHighRisk)