中西医药治疗糖尿病的策略

中西医药治疗糖尿病的策略第1页/共129页目录糖尿病的流行病学糖尿病的诊断和分型糖尿病并发症糖尿病的管理2型糖尿病的治疗流程中药治疗糖尿病的优势第2页/共129页

西医：糖尿病是由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病是由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪等代谢异常可引起多系统损害，眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭引起急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等中医称为消渴病，经典糖尿病民族药消渴丸取名来自此意，消渴病在中国被发现已有几千年历史，目前在中国也有几千万患者。糖尿病定义第3页/共129页中国糖尿病患病人数居世界第二位IDFDiabetesAtlas3rdEdition（百万）糖尿病患者人数第4页/共129页我国糖尿病患病率的快速增长调查年份/诊断标准调查规模年龄范围（岁）DM患病率IGT患病率筛选方法1980*兰州标准30万全人群0.67%--尿糖+馒头PBG2h△筛选高危人群1994WHO198521万25-642.28%2.12%馒头餐PBG2h筛选高危人群1996WHO19854.3万20-743.21%4.76%---2002WHO199910万≥18城市4.5%农村1.8%--FBG

筛选高危人群*兰州会议诊断标准：空腹血浆血糖≥130mg/dL、或/及餐后2h≥200mg/dL或/及100gOGTT曲线上3点超过标准（0min125，30min190，60min180，120min140，180min125mg/dL；其中30min或60min为1点）。血糖测定为邻甲苯胺法△PBG2h=餐后2小时血糖；

FBG=空腹血糖第5页/共129页我国糖尿病患病率的快速增长据中华医学会糖尿病学会分会主任委员杨文英教授介绍，最新的大中城市患者调查结果显示：我国城市人口中，成年人糖尿病发病率在进行年龄标准化校正后，已达9.7%，由此推测，我国糖尿病患病人数已达9240万人。第6页/共129页我国糖尿病的流行特点1在我国患病人群中，以2型糖尿病为主第7页/共129页我国糖尿病的流行特点2患病率（%）经济发达程度和个人收入程度与糖尿病患病率有关中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区《中国居民营养与健康现状》，卫生部，2004第8页/共129页我国糖尿病的流行特点320岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加第9页/共129页我国糖尿病的流行特点41994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于美国的48%第10页/共129页我国糖尿病的流行特点5表型特点肥胖程度低于西方：我国T2DM患者的平均BMI在24kg/m2左右，白种人T2DM患者超过30kg/m2。中国人腰围男性＞85cm，女性＞80cm者常伴有多种心血管危险因素。第11页/共129页糖尿病患病率急剧增加的原因遗传因素中国人是糖尿病的易感人群环境因素膳食结构改变：总热量过剩生活方式改变：体力活动减少社会老龄化预期寿命：男性71岁，女性74岁第12页/共129页目录糖尿病的流行病学糖尿病的诊断和分型糖尿病并发症糖尿病的管理2型糖尿病的治疗流程中药治疗糖尿病的优势第13页/共129页糖代谢的分类糖代谢分类WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-＜7.0＜7.8糖耐量减低（IGT）*＜6.17.8-＜11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1血糖值为mmol/L*IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）第14页/共129页糖尿病诊断标准第15页/共129页糖尿病诊断标准急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，须在应激消除后复查。IFG、IGT的诊断应根据3个月内的两次OGTT结果，用平均值判断。儿童糖尿病诊断与成人相同。第16页/共129页口服葡萄糖耐量试验（OGTT）1受试者过夜空腹（8-14小时），检测于晨7-9时开始。无水葡萄糖粉75g（1分子水葡萄糖82.5g），溶于300ml水，5分钟之内服完。儿童剂量：每公斤体重1.75g，总量不超过75g。服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖。第17页/共129页口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。血标本应尽早送检。试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g。试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天。第18页/共129页口服葡萄糖耐量试验（OGTT）3已达到糖调节受损的人群均应行OGTT检查。理想的流行病学调查应同时检测空腹和OGTT2小时血糖。OGTT不能用来检测血糖控制的好坏。第19页/共129页糖尿病的病因学分型（WHO1999）1.1型糖尿病（β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏））

1.1免疫介导（急发型、缓发型）

1.2特发性2.2型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）第20页/共129页糖尿病的分型（WHO1999）3.其他特殊类型糖尿病

3.1β细胞功能遗传性缺陷（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)

（2）线粒体基因突变糖尿病

3.2胰岛素作用遗传性缺陷

3.3胰腺外分泌疾病

3.4内分泌疾病

3.5药物和化学品所致糖尿病

3.6感染所致

3.7其他与糖尿病相关的遗传综合征第21页/共129页糖尿病的分型（WHO1999）4.妊娠糖尿病（GDM）

妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类：（1）糖尿病（2）空腹血糖过高（3）糖耐量（IGT）减低（4）正常血糖者第22页/共129页1型还是2型糖尿病?1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁起病迅速中度至重度的临床症状明显体重减轻体型消瘦酮尿或酮症酸中毒空腹或餐后的血清C肽浓度低出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗体anti-GAD，胰岛细胞抗体ICA，胰岛抗原抗体IA-2）第23页/共129页1型还是2型糖尿病?不能依靠血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病。年轻糖尿病患者对1型、2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病（LADA）的鉴别尤为困难。血清C肽和GAD抗体的检测有助于鉴别诊断。诊断不确定时，先做一个临时性分类以指导治疗，依据对治疗的初始反映再重新评估。第24页/共129页儿童和青少年2型糖尿病2型糖尿病在儿童和青少年中的患病率正在迅速增加。目前缺乏全国性儿童和青少年2型糖尿病统计资料第25页/共129页青少年1型和2型糖尿病鉴别要点1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病—症状明显缓慢起病—常无症状临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的2型糖尿病家族史种族性—高发病率族群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICA阳性抗-GAD阳性ICA512阳性ICA阴性抗-GAD阴性ICA512阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病有无第26页/共129页目录糖尿病的流行病学糖尿病的诊断和分型糖尿病并发症糖尿病的管理2型糖尿病的治疗流程中药治疗糖尿病的优势第27页/共129页糖尿病的危害发达国家第三位死因中国城市人口第四位死因用于糖尿病及并发症治疗的费用逐年增加第28页/共129页Alberti教授：如果糖尿病按现在的速度增长，我们将面临人类有史以来最大的健康灾难。糖尿病的危害第29页/共129页1.急性严重代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高血糖高渗状态(HHS)2.感染皮肤化脓性感染（疖、痈）皮肤真菌感染（足、体癣）真菌性阴道炎肺结核尿路感染（肾盂肾炎、膀胱炎）肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）糖尿病急性并发症或伴发症第30页/共129页糖尿病的慢性并发症严重影响患者生存质量1FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.第31页/共129页主动脉冠状动脉冠心病脑血管脑梗死肾动脉肾动脉硬化外周血管下肢动脉粥样硬化糖尿病的大血管并发症第32页/共129页病史10年以上患者T1DM主要死亡原因病理：1、结节性肾小球硬化型，高度特异2、弥漫性肾小球硬化型，常见，影响最大，特异性低3、渗出性病变：特异性低。糖尿病的微血管并发症—糖尿病肾病第33页/共129页Ⅰ期肾脏体积增大，入球小动脉扩张，球内压增加；肾小球滤过率升高Ⅱ期肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正常或间歇性增高，GFR轻度增高

Ⅲ期早期肾病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/minⅣ期临床肾病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白总量>0.5g/24h,GFR下降，水肿和高血压，肾功能减退

Ⅴ期尿毒症；多数肾单位闭锁，血肌酐、血压升高。糖尿病肾病分期第34页/共129页糖尿病肾病蛋白尿筛查和诊断ADA推荐：测定即时尿标本的白蛋白/肌酐比率

<30ug/mg---正常

30-299ug/mg---微量白蛋白尿

>=300ug/mg---大量白蛋白尿（ADA—美国糖尿病协会）第35页/共129页病史10年以上患者失明主要原因分期

Ⅰ期微血管瘤，出血

Ⅱ期微血管瘤，出血并有硬性渗出

Ⅲ期出现棉絮状软性渗出

Ⅳ期新生血管形成，玻璃体出血

Ⅴ期机化物形成

Ⅵ期牵拉性视网膜脱离，失明背景性增殖性糖尿病性视网膜病变第36页/共129页出血增多黄白色硬性渗出背景性

Ⅱ期第37页/共129页背景性

Ⅲ期黄白色棉絮样软性渗出第38页/共129页增殖型

Ⅳ、Ⅴ期

新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿第39页/共129页增殖型

Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期

新生血管纤维增殖視网膜脫离第40页/共129页其他微血管病变糖尿病性心肌病：心肌广泛坏死，诱发心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。第41页/共129页中枢神经系统：伴随严重急性并发症的神志改变；缺血性脑卒中；老年性痴呆等周围神经病变：最常见，对称性，先感觉，后运动感觉神经：异常、过敏、痛觉运动神经：肌力减退、肌萎缩、瘫痪等腱反射亢进-减弱-消失；音叉振动觉减弱-消失；电生理：早期发现感觉、运动传导速度减慢。单一运动神经少，累及脑神经，如单眼眼睑下垂。糖尿病神经病变第42页/共129页自主神经病变胃肠：胃轻瘫；腹泻、便秘心血管：心动过速，直立性低血压泌尿生殖：尿失禁，尿潴留排汗异常：无汗、多汗，少汗瞳孔改变：缩小且不规则、光反射消失糖尿病神经病变第43页/共129页末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽—截肢、致残主要原因糖尿病足定义由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉，合并感染的足

感染血管病变神经病变第44页/共129页眼部：白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等；皮肤：糖尿病其他病变第45页/共129页糖尿病足第46页/共129页糖尿病足第47页/共129页

糖尿病足第48页/共129页目录糖尿病的流行病学糖尿病的诊断和分型糖尿病并发症糖尿病的管理2型糖尿病的治疗流程中药治疗糖尿病的优势第49页/共129页第50页/共129页治疗目标近期目标纠正代谢紊乱、消除症状、血糖正常或接近正常、防止出现急性代谢并发症远期目标防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量第51页/共129页

糖尿病控制目标理想一般差空腹血糖(mmol/l)4.4-6.1≤7.0>7.0非空腹血糖(mmol/l)4.4–8.0≤10>10HbA1c(%)<6.5<6.56.5-7.5>7.5总胆固醇(mmol/l)<4.5≥4.5≥6.0HDL－C(mmol/l)>1.11.1-0.9<0.9LDL-C(公式计算)<2.52.5-4>4.0空腹甘油三酯(mmol/l)<1.5<2.2>2.2血压(mmHg)<130/80<140/90≥140/902005年版补充：尿白蛋白/肌酐：男22mg/g；女31mg/g；运动150分钟/周第52页/共129页治疗原则早期治疗长期治疗积极理性个体化综合治疗治疗措施以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗第53页/共129页第一架马车：糖尿病教育与管理教育形式糖尿病教育课堂个体化饮食和运动指导管理形式建立糖尿病治疗单元，包括医生、教育师、营养师、患者逐步建立定期随访和评估系统。第54页/共129页教育的内容疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划第55页/共129页教育的内容规律运动和运动处方饮食、运动与药物之间的相互作用自我血糖监测、意义和应对措施紧急情况（疾病、低血糖、应激和手术）的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护第56页/共129页第二架马车：血糖监测糖化血红蛋白（HbA1c)

长期控制血糖最重要的评估指标治疗之初至少每三个月检测一次治疗达标后每六个月检查一次血糖自我监测适用于所有糖尿病患者尿糖自我监测适用于无法检测血糖的情况任何时候尿糖均应为阴性第57页/共129页血糖自我监测的频率血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次病情稳定或已达标者可每周监测1-2次胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测5次，达标后每日监测2-4次口服药治疗和生活方式干预者每周监测2-4次第58页/共129页国际指南中的SMBG监测频率未达标（或治疗开始时）已达标胰岛素治疗CDS2007≥5次/天2-4次/天ADA2010多次注射或泵治疗：≥3次/天1-2次注射：SMBG有助于血糖达标非胰岛素治疗IDF2009每周1-3天5-7次/天每周1-3天2次/天CDS2007血糖控制差或病情危重者：4-7次/天2-4次/周或1-2天/周ADA2010SMBG有助于血糖达标中华糖尿病学会（CDS）.中国2型糖尿病防治指南.2007年版ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes-2009.DiabetesCare.2010,33,S11.IDF.Selfmonitoringofbloodglucoseinnon-insulintreatedtype2diabetes.2009第59页/共129页1型糖尿病临床路径对血糖监测要求1型糖尿病患者住院期间的必需检查项目包括：“全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0AM、3AM等）”出院标准包括：“患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测”住院第一天应监测患者血糖谱长期医嘱应执行“全天血糖谱”监测需要时加开临时医嘱，加测凌晨0AM，3AM毛细血管血糖时卫生部《1型糖尿病临床路径》2009版第60页/共129页2型糖尿病临床路径对血糖监测要求2型糖尿病患者住院期间的必需检查项目包括：“全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0AM、3AM等）”出院标准中包括：“患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测”长期医嘱应执行“毛细血糖测定×7/天”培训患者“正确的血糖测定方法及记录方法”卫生部《2型糖尿病临床路径》2009版第61页/共129页SMBG的临床建议释义非胰岛素治疗的2型糖尿病患者以下几种情况下实行短期集中（强化）SMBG方案可能有益：有低血糖症状；感染，旅行或应激；正在调整用药，营养和/或体力活动；改变生活习惯，如要住学校，开始新的工作或改变工作时间；糖化血红蛋白值正在恶化；对于疾病的性质和/或治疗方案（非药物和药物）对血糖控制作用不清楚或者不全面；或妊娠或计划妊娠。第62页/共129页血糖监测时间餐前血糖监测血糖水平很高者有低血糖风险者餐后2小时血糖监测空腹血糖控制良好，但HbA1c仍未达标者睡前血糖监测注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者第63页/共129页血糖监测时间夜间血糖监测胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者出现低血糖症状时剧烈运动前后第64页/共129页第三驾马车：饮食治疗原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重

超重的患者：在3-6各月期间减轻5%-10%

消瘦的患者，恢复理想体重并长期维持第65页/共129页（一）制订总热量理想体重(kg)=身高(cm)-105

休息时25～30kcal/(kg·d)

轻体力劳动30～35kcal/(kg·d)

中度体力劳动35～40kcal/(kg·d)

重体力劳动40kcal/(kg·d)以上儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦、伴有消耗性疾病者酌增；肥胖酌减第三驾马车：饮食治疗第66页/共129页第67页/共129页（二）蛋白质不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质成人0.8～1.2g/(kg·d)

儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者

1.5～2g/(kg·d)

伴糖尿病肾病肾功能正常者0.8g/(kg·d)

血BUN升高者0.6g/(kg·d)第三驾马车：饮食治疗第68页/共129页（三）碳水化合物约占总热量的50%～60%；禁食葡萄糖、蔗糖等制品，提倡粗制米、面和一定杂粮（四）脂肪约占总热量的30%，0.6～1.0g/(kg·d)

饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪三者的比例为1：1：1；胆固醇<300mg/日第三驾马车：饮食治疗第69页/共129页（五）其他

纤维素(可溶性食用纤维)>40g、微量元素、食盐<7g/日、维生素、叶酸;限酒。（六）合理分配确定每日总热量和成分组成后，按每克糖、蛋白质产热4kcal，每克脂肪产热9kcal，将热量换算为食品后制定食谱，据生活习惯、病情、药物进行安排。第三驾马车：饮食治疗第70页/共129页第71页/共129页第四驾马车：运动治疗原则：有规律、合适的、有氧运动、循序渐进、长期坚持1型糖尿病胰岛素不足时，运动使肝葡萄糖输出增加，血糖升高胰岛素过多时，运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至发生低血糖

2型糖尿病尤其是肥胖的2型糖尿病患者，运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱第72页/共129页第四驾马车：运动治疗糖尿病运动适应证：（1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者（2）1型DM病情稳定，餐后进行，时间不宜过长，餐前胰岛素腹壁皮下注射第73页/共129页第四驾马车：运动治疗运动治疗应在医生指导下进行运动频率和时间为每周至少150分钟每周最好进行2次肌肉运动，如举重训练，训练时阻力为轻或中度运动项目要和病人的年龄、社会、经济、文化背景及体质相适应第74页/共129页不宜进行体育锻炼者：（1）1型DM病情未稳定（2）合并糖尿病肾病者（3）伴眼底病变者（4）严重高血压或缺血性心脏病（5）糖尿病足（6）脑动脉硬化、严重骨质疏松等第四驾马车：运动治疗第75页/共129页影响胰岛素分泌的药物（作用于胰腺）胰岛素促泌剂:磺脲类及格列奈类胰岛素替代(作用于肝脏、骨骼肌、脂肪)胰岛素、预混胰岛素、胰岛素类似物影响胰岛素效应的药物1、抑制肝糖输出(作用于肝脏)双胍类2、降低胰岛素抵抗(作用于肝脏、骨骼肌、脂肪)噻唑烷二酮类和双胍类延缓碳水化合物的吸收(作用于肠道)-糖苷酶抑制剂MollerDE.Nature.2001;414:821-827.;PickupJC,WilliamsG,eds.TextbookofDiabetes2.Malden,MA:Blackwell;2003:45.5.第五驾马车：糖尿病药物治疗第76页/共129页第五驾马车：药物治疗一、口服降糖药二、胰岛素治疗第77页/共129页

(一)促胰岛素分泌剂

1、磺脲类

2、非磺脲类（格列奈类）

(二)双胍类

(三)α-糖苷酶抑制剂

(四)噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）（具体略）口服降糖药物第78页/共129页第79页/共129页口服降糖药A1c下降幅度（％）

磺脲类1-2

二甲双胍1-2

噻唑烷二酮类0.5-1.4α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8

格列奈类1-1.5口服降糖药降糖作用比较（2008ADA/EASD共识更新版）DiabetesCare2008;31(1):173-5.第80页/共129页1、纠正代谢紊乱

2、改善营养状态

3、提高机体抵抗力

4、防止各种感染及急性并发症

5、促进小儿生长发育

6、改善胰岛素敏感性

7、减少糖尿病微血管并发症

8、减少心血管死亡率胰岛素治疗的益处第81页/共129页胰岛素治疗适应证1.1型糖尿病

2.急性并发症：DKA、HHS、乳酸酸中毒

3.严重慢性并发症

4.合并严重感染、创伤/急性心肌梗死及脑血管意外等应激状态、重症疾病

5.围手术期

6.妊娠和分娩

第82页/共129页7.2型TM患者β细胞功能明显减退者（原发或继发磺脲类药物失效、单用口服降糖药难以达标者）8.某些特殊类型糖尿病（胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病等）9.肝功能及肾功能不全10.显著消瘦、营养不良或合并慢性消耗性疾病（结核、肿瘤等）胰岛素治疗适应证第83页/共129页动物胰岛素（猪、牛）

短效、中效和长效等人胰岛素

DNA重组技术合成

与人体内源性胰岛素结构完全相同

基因重组人胰岛素：大肠杆菌、酵母菌（诺和灵、优泌林）胰岛素类似物

超短效胰岛素AspartLispro（诺和锐、优泌乐）慢作用长效胰岛素Detemir（地特）

Glargin（来得时）据胰岛素来源分类第84页/共129页快速作用胰岛素(Aspart/Lispro/NovoRapid)速效胰岛素(Rugular)中效胰岛素（NPH）长效胰岛素（PZI）超长效胰岛素（Glargine/Detemier)预混胰岛素（快速/速效与中效胰岛素的混合）据胰岛素的种类：作用时间分类第85页/共129页胰岛素类型成分起始最大维持时间（小时）短效（RI）可溶性半小时1-36-8

中效（NPH）鱼精蛋白1.54-1218-24

长效（PZI）鱼精蛋白锌48-1624-36

预混（RI+NPH）半小时2-824（30R/50R）据作用起效快慢和维持时间各种胰岛素制剂的特点第86页/共129页速效：

1.赖脯胰岛素(InsulinLispro)

新秀林(国产)

优泌乐(进口)2.门冬酰氨胰岛素(InsulinAspart)

诺和锐(进口)超长效：

1.甘精胰岛素(InsulinGlargine)

长秀林(国产)

来得时(进口)2.地特胰岛素（InsulinDetemir）胰岛素类似物第87页/共129页补充治疗：继续使用口服降糖药，联合基础胰岛素治疗替代治疗：基础+餐前大剂量胰岛素注射模式，恢复胰岛素早期分泌，模拟正常人生理性胰岛素分泌强化治疗：多次胰岛素注射模式或胰岛素泵治疗，使血糖严格控制达到正常水平胰岛素治疗第88页/共129页胰升糖素样多肽1类似物和DPPIV抑制剂胰升糖素样多肽1，肠道L细胞分泌：降低血糖机理（1）刺激β细胞分泌胰岛素（2）抑制胰升糖素分泌，减少肝葡萄糖输出；（3）延缓胃内容物排空；（4）改善胰岛素敏感性（5）抑制食欲及摄食（6）促进β细胞增殖被二肽基肽酶IV降解第89页/共129页目前以GLP-1为主改善血糖控制的方法模拟GLP-1作用的药物不被DPP-4降解的GLP-1衍生物GLP-1类似物能模拟GLP-1的糖代谢调节作用的新的肽类艾塞那肽（百泌达）延长内源性GLP-1活性的药物DPP-4抑制剂（西格列丁）DruckerDJ,etal.DiabetesCare.2003;26:2929-2940.;BaggioLL,etal.Diabetes.2004;53:2492-2500.第90页/共129页目录糖尿病的流行病学糖尿病的诊断和分型糖尿病的管理糖尿病并发症2型糖尿病的治疗流程中药治疗糖尿病的优势第91页/共129页2型糖尿病治疗程序图——根据体重选择治疗方案第92页/共129页2型糖尿病的治疗(中国糖尿病防治指南)消渴丸第93页/共129页2型糖尿病的治疗(中国糖尿病防治指南)消渴丸第94页/共129页一经诊断：生活方式+二甲双胍一级推荐治疗方案：循证证据充分的核心药物生活方式+二甲双胍+基础胰岛素生活方式+二甲双胍+磺脲类药物生活方式+二甲双胍+强化胰岛素治疗生活方式+二甲双胍+吡格列酮生活方式+二甲双胍+GLP-1激动剂二级推荐治疗方案：循证证据少的治疗药物生活方式+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类药物生活方式+二甲双胍+基础胰岛素第一步第三步第二步2008ADA/EASD共识推荐的治疗路线图NathanD,BuseJ,ADA/EASD2型糖尿病管理共识OnlineinDiabetesCare2008;31(12)andDiabetologiaOctober2008第95页/共129页

下降幅度

磺脲类 二甲双胍 阿卡波糖 胰岛素增敏剂

(药物剂量不同而不同) 2000mg/天

300mg/天空腹血糖(mg/dl) 60-70 59-78 20-30 38-48HbAIC(%) 1.5-2.0 1.5-2.0 0.5-1.0 0.8-1.0餐后血糖(mg/dl) 90-105 83 40-50 NAChiassonJ-Letal.AnnInternMed1994;121:928-935LeeAJ.Pharmacotherapy1996;16:327-351GarberAJetal.AmJMed1997;103:491-497Dataonfile:Bayer;Bristol-MyersSquibb;HoechstMarionRoussel;NovoNordisk;Pfizer;Parke-Davis磺脲类：降糖疗效最强的口服降糖药物第96页/共129页目录糖尿病的流行病学糖尿病的诊断和分型糖尿病的管理糖尿病并发症2型糖尿病的治疗流程中药治疗糖尿病的优势第97页/共129页我国最早的医书《黄帝内经素问》及《灵枢》中就记载了“消渴症”这一病名。汉代名医张仲景《金匮要略》之消渴篇对“三多”症状亦有记载。唐朝初年，我国著名医家甄立言首先指出，消渴症患者的小便是甜的。所以中医对糖尿病的认识早于西医几千年。国粹中医治疗糖尿病第98页/共129页国粹中医治疗糖尿病孙思邈是世界上最早提出饮食治疗的先驱，他曾提出糖尿病患者“慎者有三，一饮酒、二房室、三咸食及面。”唐王焘还提出了限制米食、肉食及水果等。他们均强调，不节饮食“纵有金丹亦不可救!”第99页/共129页国粹中医治疗糖尿病《诸病源候论》提出，消渴病人应“先行一百二十步，多者千步，然后食。”《外台秘要》亦强调：“食毕即行走，稍畅而坐”，主张每餐食毕，出庭散步。说明适当运动是防治糖尿病的有效措施之一，这一点和现代医学的认识是完全一致的。第100页/共129页中医药治疗糖尿病的优势在于：标本兼顾，整体调节，疗效稳定，副作用少。

国粹中医治疗糖尿病第101页/共129页中西药复方治疗糖尿病的卓越代表——中一牌消渴丸第102页/共129页玉泉散消渴丸的起源消渴方朱丹溪第103页/共129页经典药物-消渴丸国家发明专利国家基本药物国家中药保护品种国家基本医疗保险药物第104页/共129页消渴丸概况——特点动态调节，安全可靠——安全每10丸消渴丸含格列本脲2.5mg第105页/共129页消渴丸概况——特点有效降糖，快速准确——有效中医症状疗效总有效率93.75%，空腹血糖疗效总有效率77.3%，餐后血糖疗效总有效率80.26%第106页/共129页消渴丸概况——特点中药调理，标本兼治——改善症状滋肾养阴、益气生津；降低空腹血糖和餐后血糖

HbAlc下降1－2%第107页/共129页消渴丸概况——特点日平均费用：2.48元效优价廉，经济实惠——经济第108页/共129页中药治本滋阴补肾益气生津渗湿化瘀消渴丸的作用特点西药治标降低空腹血糖降低餐后血糖使HbA1C下降1-2%第109页/共129页消渴丸组方第110页/共129页消渴丸的方解地黄、黄芪滋肾养阴益气生津止渴君山药、葛根益肺脾补肺肾升阳生津臣天花粉、玉米须去上中焦之烦渴利水消肿佐南五味子敛肺阴固肾生津生津安神敛汗使第111页/共129页消渴丸中药药理促进胰岛素分泌、保护胰岛β细胞改善胰岛素抵抗免疫调节促进外周组织对葡萄糖的利用延缓并发症延缓磺脲类药物继发性失效第112页/共129页单组份研究黄芪改善高脂饲养大鼠胰岛素敏感性并对高血压有防治作用葛根葛根素改善冠心病患者胰岛素抵抗及内皮纤溶功能地黄地黄寡糖灌胃对糖尿病大鼠有降糖作用山药山药对糖尿病肠病患者血糖及胃肠激素具有调节作用第113页/共129页单组份研究天花粉天花粉含有的5种聚糖均可降低正常小鼠血中葡萄糖水平五味子五味子中a一葡萄糖苷酶抑制剂玉米须玉米须提取液对糖尿病大鼠早期肾脏病变第114页/共129页隶属于863计划“重大疾病的分子分型和个体化诊疗”的重大项目多中心、随机、双盲、双模拟、平行对照的临床试验北京大学糖尿病中心牵头，联合北京上海、广州等国内18家知名大型三甲综合医院共同开展运用基因组学、代谢组学、药物遗传学等现代先进科技手段，探讨其中药复方与西药格列本脲的协同作用2010年863循证医学研究结果即将揭晓消渴丸治疗2型糖尿病循证医学研究项目第115页/共129页中一牌消渴丸循证医学研究组长：纪立农副组长：宁光、贾伟平依托单位：北京大学批准时间：2006年10月中一牌消渴丸循证医学研究糖尿病的分子分型和个体化诊疗重大疾病的分子分型和个体化诊疗“十一五”国家高技术研究发展计划（863计划）第116页/共129页中一牌消渴丸循证医学研究北京大学人民医院中国中医科学院广安门医院北京中医药大学东方医院北京中医药大学第三附属医院北京大学第一医院北京大学航天医院北京煤炭总医院第二炮兵总医院河北医科大学第一医院广州中医药大学第一附属医院中山大学附属第二医院上海交通大学瑞金医院上海中医药大学附属岳阳医院中南大学湘雅医学院二附院南京市中医院四川大学华西医院重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第二医院第117页/共129页中一牌消渴丸循证医学研究消渴丸与格列苯脲中医症候疗效的比较：随机阳性对照试验，共观察病例405例，其中消渴丸治疗组304例，格列本脲对照组101例中国中医研究院西苑医院、北京中医医院、山东中医药大学附属医院、广州中医药大学第一附属医院、山西省中医药研究院时间：2001年3月～2002年3月第118页/共129页119消渴丸治疗2型糖尿病药物经济学研究项目研究单位：北京大学光华学院刘国恩教授和北京大学糖尿病中心共同主任纪立农教授合力开展研究方法：以前瞻性方法，对自然状态下的2型糖尿病患者进行大样本、不干预的跟踪调查研究目的：率先为2型糖尿病患者选择糖尿病药物、政府医改政策的制定和实施提供科学依据开展范围：计划在全国100多个城市中抽取20多个样本城市开展第119页/共129页120

研究目标本研究以前瞻性方法，对自然状态