临床用血评价系统的建立

临床用血评价系统的建立第1页/共33页输血存在一定潜在的风险，如输血传染性疾病等近几年我国临床用血快速增长，全国许多地方血液供应紧缺已成为常态临床合理用血意识有待提高2012年8月1日颁布的《医疗机构临床用血管理办法》没有明确的合理用血评价标准没有专业的合理用血评价软件

背景第2页/共33页通过本院输血评价系统建立，按PDCA管理模式，对相关数据的分析，探讨更加有效、合理的评价方法与考核指标，提高输血质量，节约临床用血。

建立医院输血评价系统第3页/共33页内容03010204分级评价管理用血评价方案：PDCA数据统计及分析评价内容第4页/共33页分级评价管理指定人员进行临床的用血管理、评价对临床科室、医师用血情况进行评价，结果上报职能部门对临床用血病历的抽查评价；问题反馈、督促整改职能部门与输血科协同召开会议，对临床医师用血情况总结分析，将问题提出，并进行整改建议方案的讨论，形成工作计划。临床科室质量管理小组输血科职能部门用血管理委员会第5页/共33页制度的建立、评价标准的制定科室及医师临床用血评价及公示制度的建立成都市第二人民医院输血适应症指针制定用血评价方案第6页/共33页评价内容临床科室

用血管理小组自查：负责每月对本科室临床用血、医师合理用血情况、临床用血医疗文书规范书写进行评价，填写《临床合理用血记录表》、《临床用血管理统计表》并进行统计分析，包括：患者输血百分比、不同输血量的患者比例；输血适应症符合率（红细胞、血浆与血小板等）、输血前的告知率（完整率、签字率、正确率等）、输血病程记录（及时性、完整性与真实性等）、输血量/出血量比值﹤1、填写是否统一（手术记录、麻醉记录、护理记录术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致）等，上报医务部质量管理办公室、输血科。第7页/共33页麻醉科、手术室输血管理第8页/共33页评价内容输血科对临床用血情况进行数据分析、病历分析，用血情况统计考核（按月、按季度分科室进行统计）各科用血量及输血率各科申请单合格率（100%考核）各科计划用血符合性统计（100%考核）输血不良反应统计（100%考核）分科室、医生进行合理用血情况统计（考核覆盖90%）反馈临床按季度对以上数据进行统计，横向纵向分析各数据趋势，对存在问题进行总结分析，上报职能部门第9页/共33页2015年输血申请单及用血计划符合性总结项目样本量合格率%输血申请单476495%申请用血计划符合性408899.7%第10页/共33页输血申请单存在问题第11页/共33页2015年用血适应症及合理用血评价合格率总结品种抽查用血次数适应症合格数适应症合格率评价合格数评价合格率红悬1554149296%141491%新鲜血浆446446100%42495%血小板7979100%7696%2015年红悬、血浆、血小板适应症及用血评价合格率均超过了90%第12页/共33页2013年与2015年合理用血的数据比较时间红悬评价合格率红悬适应症合格率血浆评价合格率血浆适应症合格率2013年83%91%62%74%2014年92%96%78%96%2015年91%96%95%100%用血适应症及用血评价合格率第13页/共33页表2.2012年到2014年全院用血量柱状分析图2013年比2012年手术台次增加48%，出院人次增加34%的情况下，红悬用量却仅增加2%，血浆用量减少58%，人均用血量呈现负增长。2014年比2013年红悬用量增加12.7%,远低于手术台次增加幅度37.5%和出院人次增加幅度32.3%:血浆用量增加45.5%稍偏高。结果分析第14页/共33页

分析

用血科室红悬用量年度增幅环比第15页/共33页

用血科室红悬评价统计情况第16页/共33页2015年大量用血申请比2014年出现较大增幅，这些大量用血过程中超申请量输血占绝大部分，属于输血不良事件。第17页/共33页大量用血增幅科室（图2013-2015年）第18页/共33页2014年与2015年输血不良反应情况总结此图显示2015年输血不良反应上报率明显高于2014年，特别是在1-3月。第19页/共33页评价内容职能部门对输血病历进行抽查包括输血医嘱是否准确、有无输血前传染病指标检测有无输血同意书签署、有无输血前评估、输血中记录是否完整、有无输血后效果分析，按科室进行统计分析，最后排名。对临床科室、输血科及麻醉科等用血部门进行输血质量管理的督察。对督察结果及输血科上报数据进行总结，对不合理用血情况向临床发出整改通知，并在《医务简讯》上进行公示。第20页/共33页质管部分析输血病历缺陷分布与频次，主要缺陷为输血医嘱无数量或血型出院、记录输血描述不全、输血前评估不全。对输血病例缺陷进行鱼骨图分析分科室对输血病例进行问题分析，及时反馈并要求整改第21页/共33页院感科制定管理小组职责，指定专人负责输血科院感管理。每周对输血科进行督查，每月对输血科院感进行考核评分。每月对输血科进行卫生学监测，共27例，均合格。发现问题及时提出、及时要求整改。质量控制反馈记录输血科院感考核标准院感管理工作手册院感科对输血科监管第22页/共33页2015年全年《输血质量管理评价》平均分93.98分全院护理人员对输血相关制度知晓率100%护理人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%护理部对输血考核结果第23页/共33页根据《四川省医院护理质量管理评价标准》制定我院《输血管理质量评价标准》，

护理部按护理质量与安全管理委员会工作计划定期进行监控督查和专项追踪。第24页/共33页医务科第25页/共33页医务科第26页/共33页第27页/共33页

每季度将以上内容全部发表于医务简讯上

第28页/共33页管理结果以上考核评价数据显示从2013年本院执行临床用血评价考核公示制度开始，各项指标都有不同程度的改善。12342013年2014年人均用血量较2012年明显成负增长，特别是2013年较2012年变化最明显。2012-2014年全院成分输血率均达100%2014年较2013年红悬、血浆的用血适应症合格率、合理用血评价合格率均有较大幅度的提高，特别是血浆。申请单合格率、临床用血计划符合性合格率也一直维持在较高水平，接近100%。全院的自身输血的开展也大大节约了手术中的用血量。第29页/共33页结论我院制定的临床用血评价体系及各种考核指标有效合理用血的意识逐渐增强，成分用血的意义已完全领会，血浆作为补充蛋白、“安慰血”等不合理输注的情况在逐渐减少，这大大节约了临床用血，在血源日益紧缺的情况下为急需用血的患者节约出了血液。通过制定和完善临床用血评价制度，建立临床合理用血评价体系，加强临床用血管理，能够促进临床合理用血、提高科学合理用血水平，节约血液资源。第30页/共33页存在问题目前用血各项考核指标的合格率将逐渐达到一个稳定的、较高的水平，用血量控制效果将不再像2013年这么明显。具体的用血考核指标目前国内尚无统一的标准是否按照国际疾病分类（ICD-10）和国际手术分类（ICD-9）标准的临床疾病诊断相关分组进行分类考核是否各科室根据病种进行用血指症的制定并进行考核是否纳入以下指标住院患者总输血率、各血液成分输注