临床营养的应用

临床营养的应用第1页/共146页临床营养的发展史现代临床营养的研究和应用有30余年1970~1971年，AIO临床前动物实验。

1972年，Solassol等人首次报道全合一(AIO)安全应用于临床。1988年，ASPEN，将AIO定名为全营养混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)。1994年，90％的欧洲及美国TPN是AIO，并且逐渐在亚洲及非洲普及。第2页/共146页临床营养的发展史临床营养的价值被充分重视和接受维持和纠正营养状态，增强抗病能力提高治愈率、缩短住院时间挽救生命、提高生活质量第3页/共146页临床营养的目的保持机体蛋白不被消耗使已消耗的组织蛋白得到补充过度到肠内营养要达到以上目的，临床营养必须提供足够的外源性氮源并补充足量的非氮白热卡，才能使负氮平衡逐步过渡到氮平衡或正氮平衡第4页/共146页热卡和氮的生理需要量热卡：1300~1800Kcal/天氮：9~11克/天第5页/共146页食物（淀粉、双糖）ạ－糊精、麦芽糖ạ－淀粉酶远端空肠低聚糖酶绒毛膜内单糖吸收肝脏门静脉合成肝糖元肝静脉组织细胞碳水化合物的代谢合成糖原、供能转变成脂肪、合成氨基酸占人体干重2％，是体内主要供能物质第6页/共146页糖原的合成与转化体内主要的储能形式肝糖原100g饥饿时调节血糖肌糖原150～400g肌肉活动时直接利用过量摄入葡萄糖，转变成脂肪存积于组织器官中第7页/共146页糖的分解代谢有氧氧化机体的主要获能方式糖酵解缺氧和肌肉运动局部血流不畅也是糖、脂肪、氨基酸代谢的初步途径葡萄糖二氧化碳、水＋36或38ATP葡萄糖丙酮酸＋2ATP第8页/共146页糖代谢的调节正常血糖4.5～5.5mmol/L激素调节胰岛素和胰高血糖素儿茶酚胺、糖皮质激素、生长素在应激时发挥作用糖的利用率5～6mg/kg*min第9页/共146页病态时糖代谢的变化血糖下降糖异生维持血糖稳定适应性代谢反应代谢率下降中枢神经利用酮体饥饿或禁食24小时，体内糖原全部耗尽感染、创伤等应激下，神经内分泌系统受到刺激引起糖代谢紊乱的表现主要是：高血糖、糖利用率降低、糖耐量下降、糖异生作用增强第10页/共146页葡萄糖的特点廉价易得绝大多数组织细胞可以利用葡萄糖热卡少呼吸商大大量使用有副作用第11页/共146页碳水化合物主要功能：供能、供给生物合成的碳原子供能4kcal/g高浓度制剂应中心静脉输注过多输入糖可转化为脂肪沉积于脏器(如肝脏)第12页/共146页碳水化合物机体利用葡萄糖的能力：5~6g/kg*min，最大利用率750g/d，实际300~400g/d，过多输入会引起高血糖、高渗性非酮性昏迷大量输入葡萄糖时需补充胰岛素，8~10g/1u目前临床上用葡萄糖和脂肪乳来供能：双能源系统第13页/共146页蛋白质的特点任何蛋白质都有功能大多数蛋白质在肝脏合成第14页/共146页蛋白质和氨基酸代谢食物蛋白多肽小分子肽、氨基酸吸收胃蛋白酶、胰酶、蛋白酶寡太酶占机体的45％，每日最低生理需要量35～40g氨基酸是蛋白质的基本组成单位第15页/共146页氨基酸的代谢机体通过中心法则合成蛋白质分解：转氨、脱氨、生酮、生糖、经三羧酸循环氧化转变：非蛋白质含氮物质第16页/共146页氨基酸的脱氨基作用氧化脱氨基作用肝、脑、肾L－谷氨酸脱氢酶作用转氨基作用转氨酶的作用ALT、AST最重要联合脱氨基作用非氧化脱氨基作用第17页/共146页α－酮酸代谢经氨基化生成非必需氨基酸在体内转变成糖和脂类氧化供能第18页/共146页必需氨基酸亮异亮蛋苯丙苏赖色缬半必需氨基酸：蛋氨酸苯丙氨酸婴幼儿：组氨酸条件必需氨基酸：精氨酸第19页/共146页特殊氨基酸芳香族氨基酸：色氨酸苯丙氨酸酪氨酸支链氨基酸：亮氨酸异亮氨酸缬氨酸第20页/共146页氨基酸的一般代谢·氨基酸尿素谷氨酰胺酸NH3＋a－酮酸葡萄糖酮体或脂肪CO2＋H2O＋能量必需的含氮化合物非必需氨基酸氨的代谢第21页/共146页三羧酸循环－完整的代谢体系糖脂肪氨基酸三羧酸循环第22页/共146页血氨的来源血氨的三个来源：组织器官中氨基酸和胺分解产生的氨肠道吸收的氨肾小管上皮细胞分泌的氨第23页/共146页氨的去路氨的三个去路：肝脏内合成尿素谷氨酰胺的合成是氨的解毒产物氨的储存及运输形式合成非必需氨基酸、嘌呤碱、嘧啶碱第24页/共146页尿素的形成氨、CO2氨基甲酰磷鸟氨酸瓜氨酸精氨酸尿素、鸟氨酸ATP、H2ONH3在肝脏线粒体内合成第25页/共146页病态时蛋白质和氨基酸的代谢饥饿初期分解加快合成减少蛋白质分解是最终阶段，只能持续几天分解利用的顺序：消化食物的蛋白肌肉蛋白脏器蛋白应激状态下，分解增强尿氮排出增多，一周左右达负氮平衡重度应激时，营养摄入减少，肝脏利用氨基酸能力下降第26页/共146页氨基酸生理需要量1000毫升/天（9~11克氮）合理的氨基酸配方：复方氨基酸是理想的氮源直接输入白蛋白、血浆、全血的缺点:(1)不经济

(2)不符合生理特点

(3)半衰期长

(4)利用缓慢而不充分

(5)可能诱发一些疾病第27页/共146页复方氨基酸液三种模式：鸡蛋白模式、人乳模式、WHO/FAO提供的人乳全蛋白模式应含有多种EAA和NEAAEAA和NEAA的比值1:1~3为宜含氨量低，可预防高氨血症常用制剂:乐凡命（含氮量高）第28页/共146页乐凡命®-优质平衡型18种氨基酸注射液每1000毫升含量乐凡命®5%乐凡命®8.5%乐凡命®11.4%含氮量（克）7.91418氨基酸含量（克）5085114EAA(%)44.444.844.8E/T2.82.82.8BCAA(%)18.218.318.3总能量210kcal(0.88MJ)350kcal(1.4MJ)460kcal(1.9MJ)pH值约5.6约5.6约5.6渗透压(mosm/Kg·H2O)约450约810约1130第29页/共146页乐凡命®配方科学合理：必需氨基酸含量45％，适合最佳蛋白合成需要

E/T比值2.8，与人体蛋白极其相似，生物利用度高第30页/共146页乐凡命®配方科学合理：甘氨酸含量低：避免了高氨血症的危险谷氨酸、天门冬氨酸含量低：减少了临床输注过程中恶心，呕吐的不良反应的发生第31页/共146页特殊复方氨基酸制剂肝病用氨基酸制剂：15氨基酸注射液-800肾病用氨基酸制剂：氨复命15-HBC谷胺酰胺注射制剂：力肽，丙氨酰-谷氨酰胺双肽，具有很高的稳定性和水溶性不伴有任何副反应，20g/100ml/支，每日剂量1.5~2ml/kg第32页/共146页重要氨基酸－谷氨酰胺体内最丰富的氨基酸细胞外液中占25%骨骼肌中占60%（体内游离氨基酸库）是蛋白质合成的前体，代谢途径的中介物体内各组织中转运氮源肠道细胞的重要代谢原料，防止细菌移位是免疫细胞的能量来源第33页/共146页力肽的组成20%的高浓度输液100ml含：20gN-(2)-L-丙氨酰-谷氨酰胺

=8.2g

丙氨酸

13.46g

谷氨酰胺渗透压921mosmol/LpH5.4-6.0滴定酸度90-105mmolNaOH/L第34页/共146页

维持氮平衡和细胞内谷氨酰胺浓度促进机体蛋白质合成力肽®/谷氨酰胺与机体蛋白合成第35页/共146页

谷氨酰胺是肠道重要的能量来源分解代谢时肠道对谷氨酰胺的需求增加补充足够的谷氨酰胺/力肽®能保持或修复 肠道的形态结构维持肠道的功能维持肠道正常的通透性，防止细菌移位对于肠道损伤的治疗是有效并且经济的力肽/谷氨酰胺的作用第36页/共146页

谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能的能量来源 生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和保持正常免 疫功能的前提 补充足够的谷氨酰胺/力肽®能提高免疫功能，从而 有利于改善病人的预后力肽/谷氨酰胺的作用第37页/共146页力肽/谷氨酰胺的作用

谷氨酰胺是分解代谢状态下氮的来源分解代谢时肌肉谷氨酰胺库显著减少补充足够的谷氨酰胺对于维持肌肉谷氨酰胺库和改善氮平衡是必要的补充力肽®使肌肉蛋白质的合成增加2倍第38页/共146页力肽®/谷氨酰胺

的临床益处

维持或恢复骨骼肌细胞中的谷氨酰胺水平改善创伤后病人的氮平衡，提高蛋白质合成率维持危重病人的肠道功能维持机体正常的免疫功能减少手术后并发症，降低手术风险缩短病人的住院时间

第39页/共146页应接受力肽®/谷氨酰胺的病人严重的分解代谢状况；如：烧伤、创伤、大手术、急慢性感染、骨髓移植肠道功能损害；如：炎性肠道病、感染性肠炎、短肠综合征、放疗和化疗时的肠粘膜损害免疫缺陷综合征；如：危重病时的免疫功能障碍进展期肿瘤病人；如：在癌症恶病质时有谷氨酰胺水平下降(Ziegler,1993)第40页/共146页脂肪的吸收和合成食物中的脂肪脂肪微粒游离胆固醇、脂肪酸胆汁酸盐消化酶小肠内消化十二指肠下段、空肠上段吸收脂肪酸和甘油经门静脉入血，长链脂肪酸和甘油一酯经淋巴管入血第41页/共146页脂肪的吸收和合成肝脏、脂肪组织、小肠是合成甘油三酯的主要场所第42页/共146页脂肪和脂肪酸的分解代谢脂肪的动员脂肪酸的β－氧化酮体的生成和利用第43页/共146页脂肪的动员饥饿、进食、交感神经兴奋激活cAMP蛋白激酶甘油三酯脂肪酶磷酸化分解脂肪甘油二酯、游离脂肪酸儿茶酚胺胰高血糖素血液第44页/共146页脂肪酸脂酰辅酶AATP、CoA、Mg++肉毒碱β－氧化多酶体线粒体反复脱氢、加水、再脱氢、硫解CO2＋H2O＋ATP1分子软脂酸彻底氧化可生成129分子ATP脂肪酸的β－氧化第45页/共146页酮体的生成和利用乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮肝脏产酮，但不利用酮、是输出能量的形式是肌肉尤其是脑组织的重要能源酮体产生过多会引起酮症酸中毒第46页/共146页脂肪乳剂主要功能：供能、生物合成的碳原子、必需脂肪乳主要特点（1）含热量高9.1kcal/g（2）渗透压小，可外周静脉输入（3）提供必需脂肪酸，预防必需脂肪乳缺乏症（4）静脉输注后利用度高（5）创伤、手术等应激状态下利用度提高（6）呼吸商低于糖和蛋白质，第47页/共146页脂肪乳剂LCT：14～18碳的长链甘油三酯MCT：6~12碳的中链甘油三酯英脱利匹特(Intralipid）（LCT）力能MCT（LipovenosLCT/MCT各50％)安全、无毒，可长期使用注意合理使用，保持脂肪微粒的稳定性第48页/共146页脂肪乳剂MCT特点：进入线粒体不依赖肉毒碱，血清廓清快，氧化利用快，不在器官组织中沉积，但可产生神经系统毒性作用，且不含必需脂肪酸第49页/共146页力能MCT/LCT的组成成分

力能MCT10%20%其它MCT10%20%大豆油MCT磷脂(g/l)甘油(g/l)胆固醇酯(mg/l)微粒直径(um)能量(Kcal/l)渗透压(mOsm/l)pH值保质期50/10050/1006g/12g2535/700.31030/1908272/2736.5-8.72年50/10050/10012g/12g2535/700.31058/1908345/3806.5-8.72年第50页/共146页MCT的结构和生化特征6－12个碳原子的饱和脂肪酸组成,水溶性较LCT高100倍,水解快且完全,易从肠腔吸收入门静脉系统较少与白蛋白结合,血中半衰期短肠外给予MCT时,其不在脂肪组织中储存,也较少发生肝脏脂肪浸润MCT穿过线粒体膜较少依赖肉毒碱第51页/共146页MCT的结构和生化特征MCT在所有组织中较LCT氧化快而完全MCT的生酮作用要高于LCT中链脂肪乳剂对脂蛋白代谢干扰少中链脂肪乳剂的脂质过氧化产生少第52页/共146页MCT的代谢特点MCT/LCT水解快速、容易LPL的活性依赖载脂蛋白C-II和白蛋白白蛋白缺乏时，LCT水解3-5%，MCT水解40-50%MCT的水解不需要载脂蛋白C-II第53页/共146页MCT代谢生成较多的酮体,

对机体的酸碱平衡影响小生酮作用胰岛素水平降低时，生酮作用加强由于乙酸盐（来源于脂肪酸等）生成增加，生酮作用进一步加强中链脂肪酸比长链脂肪酸更容易生成酮体第54页/共146页酮体的作用:酮体能在肝外的组织细胞内氧化在饥饿状态,酮体替代葡萄糖供能减少蛋白质的糖异生,节省氮源MCT代谢生成较多的酮体,

对机体的酸碱平衡影响小第55页/共146页MCT/LCT体内代谢小结MCT在血中的水解速率显著大于LCTMCFA细胞内氧化代谢过程简单,氧化率高,避免产生细胞内脂肪沉积与LCT相比,MCT代谢过程中能产生更多的酮体,可为组织利用,节省氮源MCT的代谢对机体的酸碱平衡影响小第56页/共146页MCT在血中的水解速度显著大于LCT水解速度Carpentier,YClinNutrition5(1986)54400200002040[min]脂蛋白脂酶脂肪酸释放(nmol/l)MCTLCT800400002040[min]肝脂酶脂肪酸释放(nmol/l)ABMCTLCT第57页/共146页维生素代谢机体维持正常代谢的必需营养素调节物质代谢促进生长发育维持机体生理功能第58页/共146页维生素参与物质代谢及某些生理、生化功能危重病人的每日需要量明显增加维他利匹特：含有A、D、E、K水乐维他：含有九种水溶性维生素长期持续大量给予脂溶性维生素可致过量蓄积中毒第59页/共146页水溶性维生素代谢VB1VB2VB4VB6VB11VB12生物素

VC.叶酸第60页/共146页脂溶性维生素代谢VAVDVEVK第61页/共146页无机盐的代谢钠钾钙磷镁第62页/共146页电解质维持水盐代谢和酸碱平衡，保持内环境稳定第63页/共146页水人体重要组成部分、占体重的60％成人需水30ml/kg/day、每天约2000~3000ml供给1kcal能量需水1ml疾病时根据病情确定补液量第64页/共146页微量元素安达美格利福斯第65页/共146页安达美的组成：安达美®(Addamel®)安达美AddamelN(10ml/安瓶)铬Cr3+ 0.2mmol铜Cu2+ 20mmol铁Fe3+ 20mmol锰Mn2+ 5mmol钼McO42- 0.2mmol硒SeO32- 0.4mmol锌Zn2+ 100mmol氟F- 50mmol碘I- 1mmol山梨醇 3g渗透压 1900mosm/kg·H2OpH 2.2第66页/共146页微量元素虽然在数量上很少，但确是机体不可缺少的营养素。微量元素的基本生理作用：酶的催化活性蛋白质的合成及功能的稳定神经传导肌肉运动营养物质代谢微量元素为机体正常代谢及功能活动所必需安达美®(Addamel®)第67页/共146页国内唯一的静脉用磷制剂：格利福斯®(Glycophos®)格利福斯®第68页/共146页电解质：电解质在机体内环境稳定及营养代谢中起着重要作用。主要功能如下：维持体液渗透平衡和酸减平衡维持神经、肌肉和心肌细胞的静息电位，并参与动作电位的形成参与新陈代谢和生理功能活动格利福斯®第69页/共146页磷的生理作用：参与骨质的形成；以磷脂形式参与细胞膜的组成；参与机体能量代谢的核心反应：ATPADP+PiAMP+2Pi磷是高能磷酸键的成份之一，在能量代谢中的作用至关重要，它是机体一切生命活动中能量的源泉；磷与许多代谢中的酶活性有关，通过2,3二磷酸甘油酸浓度的变化参与组织的氧交换，在维持机体内环境平衡中起重要作用；凝血：凝血过程的几个重要步骤皆须在磷脂的表面进行，血小板因子Ⅲ和凝血因子Ⅲ的重要成份即磷脂，它们为凝血过程提供充分的磷脂表面。格利福斯®第70页/共146页脏器功能不全时的营养支持肝功能不全急性肾衰心功能不全第71页/共146页肝功能不全时的营养支持苯丙氨酸、蛋氨酸浓度升高异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸等支链氨基酸浓度降低血中芳香族氨基酸浓度的异常升高是产生假性神经递质的主要机制第72页/共146页肝功能不全时的营养支持进行营养支持的目的有二：（1）纠正营养不良（2)纠正支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值治疗肝性昏迷提供适当的热卡，应用脂肪乳剂以补充必需脂肪酸第73页/共146页急性肾衰常伴有蛋白质、热卡缺乏性营养不支持的目的：保证适量的热量、重新充实氨基酸池、维持或增加蛋白质的合成营养需特殊配方：用高渗葡萄糖提供热量，八种必需氨基酸或再加少量非必需氨基酸提供氮源必须有组氨酸、精氨酸、酪氨酸第74页/共146页心功能不全时的营养支持严格限制液体量葡萄糖耐受性差补充足量的胰岛素第75页/共146页呼吸功能不全时的营养支持充足的蛋白质降低葡萄糖用量，以免增加呼吸肌负荷使用脂肪乳剂作为能源物质第76页/共146页肠外营养制剂的特点是人体所需营养素按一定比例和输注速度以静脉滴注的方式直接输入提供能量、氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质、微量元素维持良好的营养状态、增强机体免疫力渡过危重病程，加速康复第77页/共146页肠外营养制剂水碳水化合物：葡萄糖脂肪乳剂:10、20、30％脂肪乳、力能MCT复方氨基酸：乐凡命（8.5％、11.4％）维生素：水乐维他、维他利匹特微量元素：安达美、格利福斯：电解质：KCl、NaCl等第78页/共146页肠内营养制剂肠内营养用的分类(ClassificationofEN)要素制剂（ElementalDiet)非要素制剂(Non-elementalDiet)组件制剂（ModuleDiet)特殊应用制剂第79页/共146页肠内营养用的分类

(ClassificationofEN)要素制剂的组成蛋白质1)标准含氮量（STD〕：热量比例8％2)高含氮量（HN〕：热量比例大于17％脂肪：红花油、葵瓜籽油、玉米油、大豆油或花生油1)低脂肪型：热量比例0.9％-2%2)高脂肪型：热量比例9％-31%3)中链甘油三脂（mediumchaintriglyceride,MCT)型糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精维生素和矿物质：国产要素制剂除个别产品外，不含生物素和胆碱第80页/共146页肠内营养用的分类

(ClassificationofEN)要素制剂的特点营养全面无需消化即可直接或接近直接吸收成分明确不含残渣或残渣极少不含乳糖适口性差第81页/共146页肠内营养用的分类

(ClassificationofEN)匀浆制剂－采用天然食物经捣碎并搅拌后制成1)商品匀浆制剂2)自制匀浆制剂第82页/共146页肠内营养用的分类

(ClassificationofEN)匀浆制剂的特点适用于肠道功能正常的病人残渣量较大，不适于便秘及长期卧床及肠道准备病人营养成分不易调整维生素和矿物质的含量不明确固体成分易于沉降黏度高，易堵塞第83页/共146页肠内营养用的分类

(ClassificationofEN)整蛋白为氮源的非要素制剂（Intactprotein-basednon-elementaldiet)组成1.氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其组成2.脂肪：大豆油、玉米油或MCT油等3.糖类：玉米糖浆、麦芽糊精等4.维生素及矿物质：按国际标准5.渗透压：接近等渗（300－450mOsm/L)第84页/共146页营养支持的方法

(MethodforNutrition)临床营养支持

CLINICALNUTRITION

是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量－蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。分类

肠内营养（ENTERALNUTRITION，EN）

肠外营养（PARENTERALNUTRITION，PN）第85页/共146页营养支持的方法

(MethodforNutrition)3.TPN/TEN的定义

(T)PN（TOTALPARENTERALNUTIRTION）：（全）肠外营养；是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分

(T)EN（TOTALENTERNALNUTRITION）：（全）肠内营养；是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分第86页/共146页临床营养支持路途的选择

(NutritionRouteSelectionPrinciple正确的给予营养支持：1.发现已经/将出现营养不良的病人2.计算营养不良病人对营养的需求3.选择合适的临床营养支持路途4.监测每天的摄入量5.用客观指标监测营养支持的效果6.观查副反应及并发症7.如需要调整用量/方法第87页/共146页临床营养支持路途的选择

(NutritionRouteSelectionPrinciple)基本原则-Nutritiontherapyshouldbeconsideredbeforeweightlossoccurs

营养支持应在体重下降前开始

Usethesimplestandmostpracticalmethod

用最简单/最实际的方法

Ifthegutworks,useitfirst!

只要有胃肠道功能，请首选肠内营养

Mostappropriateroutewilldependonthepresentingindication

最适合的方法由病人的情况决定第88页/共146页营养支持途径的选择ROUTESELECTIONOFNUTRITIONALSUPPORT继续保持病人的营养状态，定期检查病人的营养情况可以不良营养支持的指征无有胃肠道是否有功能无功能有功能肠内营养长期营养支持（中心静脉）短期营养支持（周围静脉）肠外营养第89页/共146页临床营养支持路途的选择

(NutritionRouteSelectionPrinciple)EN路经选择 经口 经鼻胃 经鼻十二指肠 经鼻空肠 胃造口 空肠造口第90页/共146页临床营养支持路途的选择

(NutritionRouteSelectionPrinciple)当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用第91页/共146页临床营养支持路途的选择

(NutritionRouteSelectionPrinciple)联合营养(CombinedNutrition)-举例PNEN经口能量

Kcal术后天数200015001000500第92页/共146页全营养混合液的配制全营养混合液的优点：简化了肠外营养的步骤，减少了输注管道，减轻了监护工作输液时无空气进入容器，可减少污染，避免气栓发生各种营养液相互稀释，减少了并发症各种营养物质同时输入利用率更高第93页/共146页全营养混合液的配制按无菌技术操作在层流台上进行或在紫外线消毒的洁净室内进行注意事项配制好的溶液在24小时内使用暂不使用应置4C下保存第94页/共146页混合液的配制混合配制推荐程序

RECOMMENDEDADMIXINGPROCEDURES1. 将安达美®及无磷酸盐的电解质加 入凡命®(乐凡命®)内。

2. 将磷酸盐格利福斯®加入 葡萄糖溶液。

3. 将上述溶液灌注入塑料袋内(如有 另外的凡命®命或葡萄糖溶液也应 在此时加入袋中。

4. 用维他利匹特®溶解水乐维他®

， 然后一起加入英脱利匹特®内。

5. 将含有复合维生素的英 脱利匹特®加入袋中。

6. 用轻摇的方法混匀袋中内容物。

注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行。第95页/共146页混合液的配制标准氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是2:1:1或2:1:0.6总容量大于1.6升混合液中葡萄糖的最终浓度为10~20%第96页/共146页肠外营养支持的适应症各种原因引起的营养物质不足和/或分解代谢亢进导致的负氮平衡各种原因引起的禁食严重呕吐手术前后的支持治疗第97页/共146页营养不良的分类低蛋白血症型成人消瘦型混合型第98页/共146页短肠综合征预后与是否营养支持有关静脉营养时注意：水、电解质平衡静脉营养时适当饮食，以刺激小肠的代偿作用第99页/共146页肠外瘘营养支持是治疗的主要措施之一，其优点：经静脉补充营养，可减少肠液分泌量，咱助于纠正水、电解质紊乱可减少瘘口溢出的肠液量，有助于控制感染，并在营养改善的情况下瘘口可自行愈合营养改善后手术可提高成功率第100页/共146页炎性肠道疾病(IBD)治疗措施之一是使肠道完全处于静止状态，无机械性或化学性刺激IBD病人常伴有营养不良，尤其是重症患者TPN可使肠道完全休息，使病变静止，进入缓解期，并改善营养状况因此IBD病人的营养支持尤为重要第101页/共146页胰腺疾病病程长、消耗大使用TPN的目的：营养支持、减少胰腺的分泌量第102页/共146页肝功能不全进行营养支持的目的有二：

（1）纠正营养不良（2)纠正支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值治疗肝性昏迷提供适当的热卡，应用脂肪乳剂以补充必需脂肪酸第103页/共146页急性肾衰常伴有蛋白质、热卡缺乏性营养不支持的目的：保证适量的热量、重新充实氨基酸池、维持或增加蛋白质的合成营养需特殊配方：用高渗葡萄糖提供热量，八种必需氨基酸或再加少量非必需氨基酸提供氮源须有组氨酸、精氨酸、酪氨酸第104页/共146页围手术期手术前后应用可纠正负氮平衡和促进组织修复、愈合第105页/共146页烧伤适应症有：颈部烧伤无法吞咽者重症吸入性损伤，气管切开长期应用人工呼吸机者烧伤合并意识障碍者其他不能进食或拒食者烧伤并发应激性溃疡，消化道出血者第106页/共146页烧伤上消化道化学烧伤病人严重烧伤分解代谢亢进者第107页/共146页肿瘤早中期肿瘤病人支持治疗时应联合手术合化疗晚期病人改善营养状况和减轻病人痛苦第108页/共146页营养评价AMC=AC（mm)-3.14×TSF(mn)AMA=AC（mm)-3.14×TSF(mn)4×3.14正常AMC≥237mm缺乏<237mm正常AMA≥4490mm2缺乏<4490mm2误差10%第109页/共146页营养评价TSF正常男11.3~13.7女14.9~18.1mm体重损失率＝平时-实际/平时体重·100%1个月＞5%3~＞7.5%6~＞10%第110页/共146页营养评价

理想体重=身高(cm)2—105

不良轻<10%中<20%重<30%危40%

肥胖>20%

体重指数（BMI）=体重/身高2

正常值18.5~23

超重>23肥胖23~30极度肥胖>30消瘦<18.5第111页/共146页营养评价

蛋白质半寿期白蛋白ALB20d转铁蛋白TFN8d前白蛋白PA2d纤连蛋白FN15~20h视黄醇结合蛋白RBP10~12h第112页/共146页营养评价肌酐身高指数蛋平衡＝摄入氮/d—排出氮/d

排出氮＝BUN/d—4g

第113页/共146页肠外营养支持的并发症静脉炎感柒、空气栓塞脂肪栓塞第114页/共146页肠外营养支持的并发症糖代谢异常蛋白质代谢异常脂肪代谢异常电解质紊乱和微量元素缺乏或过多肝脏和胆道并发症消化液分泌减少第115页/共146页谢谢第116页/共146页第117页/共146页Intralipid®

的组成每1000毫升含Intralipid®10%Intralipid®20%Intralipid®30%大豆油 100g200g300g卵黄磷脂12g12g 12g甘油 22.5g22.5g16.7g注射用水(加至)1000ml1000ml1000mlPH(约) 8.0 8.0 7.5渗透压mosm/kg.H2O300 350 310能量千卡/毫升(千焦/毫升)1.1(4.5)2.0(8.4)3.0(12.6)第118页/共146页磷脂/甘油三酯比值

天然乳糜微粒0.03-0.08Intralipid®10% 0.12Intralipid®20% 0.06Intralipid®30% 0.04

第119页/共146页Intralipid®

从血液中清除情况0.3g/kg脂肪乳0.3g/kg乳糜微粒050100(分)

输注后血甘油三脂浓度(mmol.L)4321(Hallbergetal,1976)第120页/共146页Intralipid®

的特性（1）最理想的能量来源提供必需脂肪酸脂肪粒径类似于天然乳糜高能量密度与血浆等渗不依赖胰岛素促进蛋白合成第121页/共146页不会从尿液或粪便中排出提供磷和维生素E不增加呼吸负荷保护静脉与其它静脉营养产品具有良好的相容性丰富的临床应用经验Intralipid®

的特性（2）第122页/共146页Intralipid®

－保护静脉Intralipid®因具有几乎与血浆相等的渗透压，而且能保护血管内皮，因而允许同时与其它营养物一起经外周静脉输注。中心静脉导管的并发症常引起严重的问题，而在外周静脉导管则很少见。在一组2721次的Intralipid®的输注中只记载有一例血栓性静脉炎。其它一些研究也证实了Intralipid®对静脉的保护作用。第123页/共146页Intralipid®

的临床应用ICU围手术期癌症烧伤,败血症,创伤肝病肾功能衰竭爱滋病

胃肠道疾病胰腺炎长期PN儿科外周PN孕妇家庭PN第124页/共146页MCT/LCT对蛋白质代谢的影响与LCT相比，MCT能：减少蛋白质的糖异生促进机体获得更多的净蛋白更好地改善氮平衡第125页/共146页使用方法剂量： 1-2g/kg/d起始速度: 0.05g/kg/h最大速度: 0.125g/kg/h 20%力能MCT0.625ml/kg/h输入途径: 外周静脉或中心静脉

AllinOne或Y型管第126页/共146页乐凡命®配方科学合理：胱氨酸含量较高有利于谷胱甘肽，为机体提高重要的抗氧化剂提供机体牛磺酸的水平第127页/共146页乐凡命®配方科学合理：精氨酸含量较高通过提高巨噬细胞的吞噬功能，增加手术创伤和营良患者的免疫功能第128页/共146页华瑞小针剂产品（S.V.P)第129页/共146页华瑞S.V.P.华瑞公司的小针剂（S.V.P.）系列产品：水乐维他

----水溶性复合维生素制剂维他利匹特（成人）、（儿童）----脂溶性复合维生素制剂格利福斯

----电解质（有机磷酸盐制剂）安达美

----中国唯一提供全套静脉微营养素产品的公司复合微量元素制剂第130页/共146页水乐维他®(Soluvit®)和维他利匹特®(Vitalipid®)水乐维他®

（Soluvit®)的组分：（每瓶含：）0.5mg对羟基苯甲酸甲酯0.5mg乙二胺四乙酸二钠300mg甘氨酸5ugVit.B120.4mg叶酸60ug生物素100mgVit.C15mg泛酸4mgVit.B640mg烟酰胺3.6mgVit.B23mgVit.B1第131页/共146页维他利匹特®

（Vitalipid®)的组分:（每支10ml,含：）水乐维他®和维他利匹特®

维他利匹特®(成人) 维他利匹特®(儿童)维生素A 99微克(330IU) 68微克(230IU)维生素D2 0.5微克(20IU) 1.0微克(40IU)维生素E 0.91毫克(1IU) 0.64毫克(0.7IU)维生素K1 15微克 20微克精制大豆油 100毫克 100毫克精制卵黄磷脂 12毫克 12毫克甘油 22.5毫克 22.5毫克氢氧化钠 适量 适量注射用水 加至1毫升 加至1毫升第132页/共146页水乐维他和维他利匹特的优点两种制剂均可加入Intralipid®内使用，使用一瓶混合液即可提供所有的维生素。大量实验证明可与所有的华瑞(T)PN系列制剂同时混合使用。水乐维他®含有全部九种水溶性维生素，符合AMA推荐处方剂量。维他利匹特®根据AMA推荐剂量要求，含有四种人体必需的脂溶性维生素。®加入英脱利匹特®后，用塑料输注器输注时不产生或很少产生维生素A损失，减少患者特别是儿科病人及长期静脉营养治疗的患者出现的维生素A缺乏症。第133页/共146页水乐维他和维他利匹特的优点使用简便 水乐维他®(Soluvit®)和维他利匹特®(Vital