产前诊断与临床

产前诊断与临床第1页/共54页临床------临床（产科学）：是关系到妇女妊娠、分娩产褥全过程，并对该过程中所发生的一切生理、心理、病理改变进行诊断，处理的医学科学。围产医学：由产科学、新生儿科、生殖免疫研究中心、临床遗传学等组成。母胎医学：涵盖了妇产科基础知识、着重于孕早期筛查、孕产期保健、胎儿医学、产科超声、分子及细胞遗传学、母体医学、围产医学等方面的知识和技术新进展。产前儿科学：（宫内手术）第2页/共54页何为产前诊断？据《母婴保健法》第38条的规定，所谓产前诊断，是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断。在胎儿出生前应用各种先进检测手段，如影像学、细胞遗传学及分子生物学等技术，了解胎儿在宫内的发育状态，例如观察胎儿有无畸形、分析胎儿染色体核型、检测胎儿的生化项目和基因等，对先天性和遗传性疾病作出诊断，为胎儿宫内治疗及选择性流产创造条件。第3页/共54页

胎儿先天性缺陷

1、形态结构的先天缺陷2、生理和代谢功能障碍：先天性聋、盲、哑、苯丙酮尿症等；3、先天性智力低下4、胎儿宫内发育迟缓第4页/共54页

胎儿遗传病性连锁遗传病：红绿色盲、血友病等；遗传性代谢缺陷病：多为常染色体隐性遗传病，如苯丙酮尿症（饮食控制）、肝豆状核变性（药物治疗）；第5页/共54页但实际上，根据《母婴保健法》及《母婴保健法实施办法》的规定，产前诊断义务的内容并不仅指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断义务。概括来讲，产前诊断义务应包含以下3个方面的内容。第6页/共54页（一）给予产前诊断的义务作出产前诊断并非产前检查的必要内容，并非经治医师在产前检查工作中必须承担的一项一般性义务，只有在特定条件具备的情形下，医师才负有产前诊断义务。根据《母婴保健法》第17条的规定，只有经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，才应当对孕妇进行产前诊断。换言之，如果医师在产前检查中并未发现任何可疑的胎儿异常情形，则予以产前诊断是不必要的，经治医师也不负有给予产前诊断的义务。第7页/共54页但是，在产前检查中，一旦经治医师发现或者怀疑胎儿有异常，则必须作出产前诊断，此即医师应承担的给予产前诊断的义务。但何种情形应属“胎儿异常”，不同的医师可能作出截然不同的判断。如果仅以经治医师自身的判断为标准来判定是否应对孕妇作出产前诊断，则产前诊断义务必然被虚化为医师的自由裁量。第8页/共54页《母婴保健法实施办法》第20条明确规定：“孕妇有下列情形之一的，医师应当对其进行产前诊断：（一）羊水过多或者过少的；（二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；（三）孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；（四）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；（五）初产妇年龄超过35周岁的。”第9页/共54页之所以对上述5种情形明确作出规定，是因为根据医学经验，在上述情形存在的情况下，胎儿具有异常的可能性在概率上是极大的，因此予以产前诊断实属必要。但上述5种情形显然并没有完全概括应予产前诊断的所有情形，因此，如存在以一般的医疗科学和医学经验应予产前诊断的情形，经治医师也负有给予产前诊断的义务。第10页/共54页（二）说明义务

说明义务，即医师的告知解释义务。根据《母婴保健法》第18条的规定，医师应予说明的情形包括3个方面，即：(1)胎儿患严重遗传性疾病；(2)胎儿有严重缺陷；(3)因孕妇患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康。法律之所以将说明义务纳入产前诊断义务，其目的在于保障夫妻享有的知情选择权。夫妻只有在明确胎儿及孕妇健康状况的前提下，方能依自主意志作出是继续妊娠还是终止妊娠的判断。如果医师作出了产前诊断，但不将产前诊断的内容予以告知解释，则孕妇无由“知情”，更不可能据此作出明智的生育决定。第11页/共54页（三）提出终止妊娠的医学意见义务医师在确诊或具有合理怀疑的情况下都负有说明义务，只有在确诊的前提下才能提出终止妊娠的医学意见。在提出终止妊娠的医学意见这一点上，法律要求医师以更高的注意义务。在医患关系中，就医者对具有专业知识和医疗水平的医师抱有相当高的期望和信赖，医师的意见往往会直接左右夫妻的生育决策，如果医师在没有确诊把握的情况下可以随便提出终止妊娠的医学意见，必然会严重侵害夫妻的知情选择权和生育决定权。第12页/共54页试管婴儿引发医疗纠纷

2005年7月12日，一起因接受试管婴儿保胎及孕期保健服务而引发的医疗服务合同纠纷案，在四川省崇州市人民法院宣判。2002年7月，高某夫妇在四川大学华西第二医院进行第四次IVF（试管婴儿）手术成功，妻子李某在该院接受培育成功的胚胎后怀孕，并在该院接受保胎及孕期保健服务。2003年2月，该院的医生对李某进行检查后告知“胎儿的情况挺好，可以在当地医院建卡接受孕产期保健服务，不用再到华西二院”的建议。李某考虑住家离该院较远，于当月25日在崇州市某医院建卡，接受该院提供的孕产期保健服务。7月，李某在该院生下儿子高兵，后经检查患唐氏综合症（又称为先天愚）。第13页/共54页高某夫妇遂把华西二院告上法庭。他们认为，针对李某怀孕时年满35周岁的情况，该院依相关规定应向李某履行进行产前诊断的书面告知义务，但医护人员并未告知，侵犯了原告的知情选择权，从而导致胎儿遗传疾病未能在妊娠阶段被发现。崇州某医院则辩称，发生唐氏综合症主要与卵子有关，卵子质量如何，供卵者是否有遗传性疾病等，都与产生唐氏综合症疾病有一定关联，因此高兵的出生责任在原告方。第14页/共54页法院审理认为，按照《中华人民共和国母婴保健法实施办法》及《产前诊断技术管理办法》的相关规定，被告应书面建议李某进行产前诊断，即对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断，但被告未履行该法定义务，故被告对原告的损失存在一定的过错。

第15页/共54页即使履行该法定义务，李某也只是有可能接受建议进行产前诊断，高兵的先天性遗传疾病在胎儿时期有可能被发现，李某有可能终止妊娠，因此该损失只是可能会被避免，不是必然将避免。故原告要求被告承担全部赔偿责任的诉讼请求理由不当，被告只能承担适当的赔偿责任。故法院根据法律规定并结合本案具体案情，作出高某夫妇承担80%的责任、医院方承担20%的责任的上述判决。第16页/共54页试管婴儿问题体外受精-胚胎移植（IVF-ET）又称试管婴儿，有时又称为第一代试管婴儿。简要过程：

1.药物诱导多卵泡发育2.经阴道超声取卵3.体外授精和胚胎培养：取卵后4-6小时将经处理的丈夫精子与卵子一起培养，精子将依靠自身的运动进入到卵细胞中两性的遗传物质结合形成受精卵，一般授精后12-18小时就可看到受精卵形成，进一步培养受精卵就会形成两细胞、四细胞、八细胞的胚胎。第17页/共54页4.胚胎移植：将体外培养形成的胚胎装入细管中经宫颈管送入宫腔中的过程称为胚胎移植，一般在取卵后2-3天，少数在取卵后5-6天移植。5.黄体支持：取卵后使用黄体酮或绒毛膜促性腺激素支持黄体，胚胎移植后14天做妊娠实验若怀孕继续黄体支持至妊娠三个月。整个过程？第18页/共54页胚胎植入前遗传学诊断-----严重遗传学疾病、染色体异常胚胎植入前遗传学诊断是指在体外受精过程中，对具有遗传风险患者的胚胎进行种植前活检和遗传学分析，以选择无遗传学疾病的胚胎植入宫腔，从而获得正常胎儿的诊断方法，可有效地防止有遗传疾病患儿的出生。1990年该技术首先应用于X-性连锁疾病的胚胎性别选择。从体外受精第3日的胚胎或第5日的胚囊取1~2个卵裂球或部分细胞进行细胞和分子遗传学检测，检出带致病基因和异常核型胚胎，将正常基因和核型胚胎移植。第19页/共54页第20页/共54页唐氏儿第21页/共54页唐氏儿第22页/共54页18-三体综合症18三体综合症18三体综合症18三体综合症（18-trisomysyndrome，Edwardssyndrome）是次于先天愚型的第二种常见染色体三体征。1960年Edwards等首先报道1例多发畸形患儿，经染色体检查多一个额外的染色体，认为是17号染色体，相继许多学者陆续报道了相似的观察，证实这些临床综合征与18号染色体异常有关，至今已有数百例报道。主要临床表现为多发畸形，多于生后数周死亡第23页/共54页第24页/共54页

重视产前检查！第25页/共54页产前检查内容产前常规生化检查（夫妇双方）1.血常规.血型.生化.乙肝三对半2.G6-PD(葡萄糖-6-磷酸脱氢酶)3.血红蛋白（Hb)分析4.妊娠期糖尿病筛查（24－28W)5.梅毒螺旋体感染第26页/共54页6.HIV7.乙肝病毒感染8.AFP9.感染五项（优生五项）

巨细胞病毒（CMV)、弓形体（TOX）IgM抗体、风疹病毒（RV）IgM抗体、单纯疱疹病毒HSV-I型、单纯疱疹病毒HSV-II型第27页/共54页

孕期超声检查第28页/共54页不同孕期超声检查的目的和内容卫生部全国产前诊断专家组建议产科超声检查分以下4个层次。第一层次：一般产科超声检查。是对胚胎和胎儿进行大致的生长发育评估，不是以检测胎儿畸形为目的，但对产科临床仍能提供一些有意义的诊断信息。仅要求双顶径、股骨长径及腹围的测量，胎盘位置、胎位及羊水情况的评估。适合条件较差的基层医院或在条件较好的医院已进行过系统超声检查的孕妇。第29页/共54页第二层次：常规产科超声检查。即完成一般产科超声检查内容外，还应对胎儿主要脏器进行形态学观察，如颅内某些重要结构，四腔心切面，腹腔内肝、胃、肾等脏器的观察以及对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查。第30页/共54页第三层次：系统胎儿超声检查。该层次检查对超声医师、仪器设备、检查所需时间、检查内容、检查时孕周大小均有严格要求。不是所有超声医师、所有医院都能进行该层次超声检查。应在具有产前诊断资格的医院、由取得产前超声诊断资格的超声医师检查，但并不排斥其他医院进行第三层次超声检查。通过该层次超声检查，达到提高胎儿畸形检出率，降低严重缺陷儿出生，提高我国人口素质的目的。第31页/共54页第四层次：针对性超声检查。该层次检查包括胎儿超声心动图检查。通常在前3层次检查的基础上开展，针对某一特定系统器官要求或目的进行针对性检查。如胎儿心动图检测第32页/共54页哪些先天缺陷可以手术治疗？全国先天畸形顺位1996年2002年总唇裂（14.5/万）总唇裂（13.6/万）NTD（13.6/万）多指趾（12.6/万）多指趾（9.2/万）先心（10.6/万）先天性脑积水（6.5/万）NTD（10.6/万）先心（6.2/万）先天性脑积水（7.5/万）肢体短缩（5.2/万）

肢体短缩（6.5/万）

第33页/共54页脑膨出（encephalocele）：

以脑膜和（或）脑组织通过颅骨裂向外膨出为特征的先天畸形，该畸形常位于颅骨中线，枕部最常见，根据膨出内容物分为：①脑膜膨出；②脑膜脑膨出。

第34页/共54页第35页/共54页诊断：产前B超可发现颅骨旁突出团块。临床表现及囊肿生来具有，位于正中线，CT及MRI的检查，多可明确诊断。治疗：诊断明确后，应及早手术治疗，有人主张生后一周黄疸期过后施行手术。

第36页/共54页先天性脑积水(congenitalhydrocephalus)

诊断：产前B超检查有助于诊断。出生后：①头围增大超过35cm；②有颅内压增高症状；③检查其前囟、骨缝、颅骨等临床表现；④B超或CT、MRI发现脑室明显扩大；⑤动态监测颅内压可作出诊断。治疗：先天性脑积水早期治疗十分重要。第37页/共54页总唇裂（单纯唇裂、唇裂合并腭裂）总唇裂发生率较高，发生率没有明显的下降或上升趋势。城乡没有明显差异。产前诊断对降低发生率的作用有限，但可以通过规范超声技术，提高产前诊断水平。重点应放在一级干预措施和三级干预措施，如小剂量叶酸、吸烟干预、遗传咨询干预等。

第38页/共54页唇裂（cleftlip）为多基因遗传病，遗传度为76%，有家庭聚集性，男多于女。其他如营养、病毒感染、内分泌紊乱及药物亦为发病因素。

第39页/共54页唇裂（cleftlip）

诊断：产前超声波可以将大多数的唇裂诊断出来。治疗：手术修复是根本的治疗方法，同时要对病人进行喂养、语言、听力的训练和牙齿、颅面及整形等处理。第40页/共54页唇裂合并腭裂

属多基因性疾病，与唇腭裂发生有关的环境因素包括孕妇糖尿病、孕妇抗癫痫药物或叶酸拮抗剂（如乙内酰脲、三甲双酮、白血宁等）和酒精等影响，正常情况下唇在胚胎45天左右形成，若唇发生关闭缺陷，常会向腭部延伸而导致腭裂发生。因此，早孕期是唇腭裂发生的易感期。

第41页/共54页第42页/共54页

诊断：唇裂大多数超声波可以诊断出来，腭裂较难。出生后肉眼可诊断，但要排除综合征或染色体病引起的唇腭裂，10~15%唇腭裂可以合并其他先天性器官畸形。

治疗：手术修复是根本的治疗方法，同时要对病人进行喂养、语言、听力的训练和牙齿、颅面及整形等处理。

第43页/共54页腹裂（gastrochisis）是脐旁部分腹壁构成成分缺损而致内脏脱出。男婴较女婴多，比例为2:1，约半数发生在早产儿。发病机理尚未清楚