产后出血预警级预案

产后出血预警级预案第1页/共44页世界卫生组织（ＷＨＯ）２０１０年的数据显示:全世界每年至少有1.6亿妊娠妇女在全球范围内，每年大约有１０００万妇女罹患妊娠并发症，其中出血、感染、高血压疾病、难产是最主要的并发症。有60万妇女因妊娠有关的并发症而死亡平均每天仍有约１０００名妇女死于妊娠相关疾病，并且大多数的死亡病例发生在发展中国家。

平均每一分钟有一例孕产妇因妊娠或分娩死亡！其中大多数是可以预防和避免的！第2页/共44页产科特点：正常的生理过程事出意外、不可预测性起死回生产科合并症，变化多端，稍有疏漏，病情恶化，救治难度高只要接诊孕产妇，就应警惕产科急症的发生第3页/共44页产科=急、危、重产科医师的特点：

专科+全科第4页/共44页产科抢救成功意味着什么？没有死亡最少并发症最少后遗症第5页/共44页抢救产科重症要考虑的问题

引起孕产妇危重症的主要原因是什么？

病情加重的因素是什么？

治疗方案是否妥当？

治疗效果是否改善？第6页/共44页产科原因的危重症

失血性休克——宫外孕产前、产时、产后大出血

子痫前期各种并发症——子痫脑血管意外、颅内出血、脑栓塞急性左心衰、肺水肿HELLP急性肾衰急性脂肪肝——多脏器功能衰竭妊娠剧吐第7页/共44页围产期合并症的危重症各种原因引起的妊娠期感染性休克妊娠合并心脏病并发心衰，注意肺动脉高压，心肌收缩力，心功能脑血管意外、颅内静脉窦血栓形成、脑肿瘤——脑水肿颅内压增高各种原因引起的肾功能衰竭各种原因引起的肝功能严重异常妊娠期严重血小板减少症妊娠合并重症肺炎第8页/共44页围产期合并症的危重症妊娠合并阑尾炎——炎症播散，控制不力妊娠合并胰腺炎——治疗措施不力妊娠合并肠梗阻——症状不典型，诊断不及时妊娠合并外伤，脾破裂，失血性休克第9页/共44页严重的分娩期并发症---第一位死亡原因发生率：5.12%-10%定义：胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml,严重产后出血指分娩后出血量超过1000ml；难治性产后出血指经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。产后出血的四大原因：

宫缩乏力(70%~90%)、胎盘因素(10%)、软产道裂伤(10%~20%)、凝血功能障碍(1%)（tone、tissue、trauma、thrombin，4T）第10页/共44页产后出血——我们做到了什么？围分娩期，评估了吗？有预防措施？监护做得怎样？能否避免？尽管产科出血病因简单，延迟纠正失血性休克、未能早期诊断和纠正凝血功能障，手术干预失血原因延误是产科失血导致孕产妇死亡最常见的三个可避免因素。第11页/共44页

产后出血防治流程评估建立预警机制并分级制定相应处理方案第12页/共44页一、评估

1.产前存在产后出血高危因素：如前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多、胎盘早剥、有产后出血分娩史等。2.合并胎盘残留、胎盘植入。第13页/共44页二、建立预警方案及分级

1、定义：预警最初文字上指在灾害或灾难以及其他需要提防的危险发生之前，根据以往的总结的规律或观测得到的可能性前兆，向相关部门发出紧急信号，报告危险情况，以避免危害在不知情或准备不足的的情况下发生，从而最大程度的减轻危害所造成的损失的行为。

第14页/共44页预警分级Ⅰ级预警蓝色Ⅱ级预警黄色Ⅲ级预警橙色Ⅳ级预警红色Ⅴ级预警黑色第15页/共44页

各级预警内容及应对措施第16页/共44页一级预警内容1、产后宫腔探查或按压宫底一次出血量≥200ml2、连续两次按压宫底出血量均≥100ml3、1小时内累计出血量≥200ml第17页/共44页一级预警应对措施：

一、立即求助报告医生二、建立两条可靠的静脉通路三、吸氧（5-6L/分）四、监测生命体征（每30分）、血常规、凝血功能、交叉配血、出血量、宫底高度五、积极寻找出血原因并处理六、与家属及产妇沟通并安慰产妇第18页/共44页二级预警内容出血量超过500ml，出血还未完全得到控制者，实施二级预警。第19页/共44页二级预警应对措施：保暖、心理护理、监测产妇精神状态、皮温及色泽、监测生命体征（每30分）尿量（每小时）、休克指数、血氧饱和度、出血量、宫底高度、血常规、凝血功能、必要时查心肝肾功能积极寻找出血原因并处理及时与家属沟通签字第20页/共44页三级预警内容出血量超过1000ml，出血还未完全得到控制，实施三级预案第21页/共44页三级预警应对措施继续心理护理及监测产妇一般情况如皮温、皮肤黏膜色泽、并注意产妇静脉充盈度。监测：心电监护、中心静脉压、出血量、及液体出入量、宫缩情况，每15分钟记录一次；实验室检查：定期复查血常规、凝血功能，必要时急查D-二聚体、3P试验、肝肾功能、乳酸脱氢酶及心肌酶。报告院领导，启动院内抢救小组。抗休克、预防DIC和感染：输液、输血、应用抗生素；关注心肺肝肾功能变化、病情变化、风险和目前处理方式等及时与家属沟通并签字。第22页/共44页四级预警内容：出现下列情况之一的，须实行IV级预警管理：出血量超过2000ml，出血还没控制;可能出现DIC;病情加重，可能出现多脏器功能衰竭；有生命体征改变，高度怀疑内出血者。第23页/共44页四级预警应对措施继续监测并记录每15分钟一次实验室检查，酌情缩短复查时间报告院领导组织院内抢救小组紧急救治、启动县级抢救小组，形成核心团队，必要时请市外专家会诊协助抢救；纠正休克、DIC、关注心肺肝肾功能变化；强心、利尿、升压、抗炎治疗；病情变化、风险和目前处理方式等及时与家属沟通并签字第24页/共44页五级预警内容有生命危险者：出现休克、DIC、神志不清等。第25页/共44页五级预警应对措施：

继续监测每10分钟记录并报告一次继续抗休克、对症治疗第26页/共44页

病因治疗宫缩乏力：按摩子宫、宫缩剂（缩宫素、米索前列腺素等）、宫腔填塞、B-lynch缝合、血管结扎产道损伤：缝合清除大于3cm的血肿，恢复产道解剖位置胎盘因素：徒手剥离、刮宫、保守治疗（MTX或DSA）凝血障碍：补充凝血因子、冰冻血浆、血小板、冷沉淀

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估计出血量：称重法：净重除以比重1.05换算为ml数

面积法：测量血液浸湿的纱布面积按10cm2为为10ml计算休克指数（脉搏/收缩压）估计法休克指数

失血量占总血容量比%失血量（ml）0.5000.5-1＜20

＞500-7501.020-30

1000-15001.530-501500-25002.050-702500-3500第28页/共44页

补充血容量足够的指标：2个“100”2个“30”：收缩压＞100mmhg、心率＜100次/分、尿量＞30ml/h、HCT＞30%第29页/共44页二、关于积极处理第三产程

1．坚持一个核心，预防性使用宫缩剂，首选10u缩宫素静脉滴注或肌内注射。剖宫产可考虑应用卡贝缩宫素，

100μg单剂静脉使用（I级证据）；

2．常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩出后1~3min钳夹脐带，怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带（I级证据）。

3．关于是否预防性子宫按摩：不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血，但产后应触摸宫底，了解子宫收缩情况（I级证据）。

4．是否控制性牵拉脐带：不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出，仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用（I级证据）。预防产后出血多中心RCT研究显示：阴道分娩者第三产程常规按摩子宫并不减少产后出血，临床上不必常规按摩子宫来预防产后出血，大大节约了人力和时间。我国《产后出血预防预处理指南（2014）》已经取纳该项多中心随机对照研究的结果。

第30页/共44页三、治疗产后出血的宫缩剂及止血药物

1．缩宫素类药物：缩宫素仍为一线用药，用法不变，卡贝缩宫素的使用为新增内容，亦可用于治疗产后出血；

2．前列腺素类药物：卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不变，建议在缩宫素效果不佳时尽早使用，高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇；

3．麦角类药物：新增麦角新碱等药物，我国目前无此类药物；4．止血药物：新增止血药氨甲环酸的使用，使用剂量为1.0g。

第31页/共44页产科合理输血

1、输血指征：血红蛋白水平>100g/L可不考虑输注红细胞；而血红蛋白水平<60g/L几乎都需要输血；血红蛋白水平<70g/L应考虑输血；如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征（每输注两个单位红细胞悬液可使血红蛋白水平提高约10g/L）。

产科出血的特点：急性大出血，代偿能力强，拐点明显，从代偿可能突然发生失代偿，实时大量消耗凝血因子易发生DIC。但产科出血具有可防控性，应该警惕危险因素，采取预防措施；早期、及时、有效控制出血；晶体扩容量受限，总扩容量受限；需积极输血提高携氧能力，维持高氧耗；当大量出血时，在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC。

第32页/共44页2、如何正确评估出血量

病程早期Hb和HCT不能反应失血量，失血早期可正常。失血量>20%,早期休克，常无症状；失血量>30%,明显休克，症状不明显；失血量>40%,重度休克，明显症状；产后出血因代偿能力强常被忽略，同时大量的科研结论均提示临床医生对出血量估计比实际出血量少估计30～50%，故建议超估。大量输血指成人患者在<24h输注红细胞悬液≥18U，或<24h输注红细胞悬液≥0.3U/kg

第33页/共44页3、产后大输血的流程

联系人员、建立通道、止血—血液检测、输血—保持Hb>70g/L,Plt>75×109/L—保持PT/APTT,保持

Fib>1g/L、避免DIC。

止血复苏(hemostaticresuscitation)强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常，无需等待凝血功能检查结果。

第34页/共44页4、建议红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例输注。即10单位红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1单位机采血小板。第35页/共44页

5、凝血功能障碍的处理

（1）血小板计数：治疗目标是维持血小板计数在50×l09/L以上。

（2）新鲜冰冻血浆：保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10~15ml/kg。

（3）冷沉淀：如纤维蛋白原水平高于1.5g/L不必输注冷沉淀。

（4）纤维蛋白原：输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L，1次可输入纤维蛋白原4~6g。补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均<1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1g/L以上。第36页/共44页六、我国产后大输血的现状及问题

1、尚未建立完善的、动态的标准化体系；

2、缺乏产科大输血的标准规范；

3、基层医院缺乏产科、麻醉科、ICU、血液科、检验科组成的专家组；

4、不同医院输血方案、输血量及救治成功率差别大。

第37页/共44页附：转诊条件

如果缺乏严重产后出血的抢救条件，应尽早合理转诊。

转诊条件包括：

1．产妇生命体征平稳，能够耐受转诊；

2．转诊前与接诊单位充分沟通、协调；

3．接诊单位具有相关的抢救条件。对于已发生严重产后出血且不易转诊者，应当就地抢救，可请上级医院会诊。

第38页/共44页谢谢聆听患者的需求就是我们努力的方向第39页/共44页病例讨论及桌面演练患者尹清，女，26岁，因停经9+月，不规则腹胀痛2+小时于2015年11月12日入院。孕早期开始测血压偏高，但经休息后复查血压正常。孕期在外院行各项检查均未见明显异常。11月3日在我院行尿常规示蛋白可疑。11月10日再次复查尿常规示蛋白阴性。入院诊断：1.孕1产0宫内妊娠40周LO单活胎先兆临产2、原发性高血压?11月10日我院门诊检查：肝肾功能、输血前检查均正常，心电图示正常，血常规示正常。B超示宫内妊娠39+5周单活胎LOA。胎监示反应型。第40页/共44页

入院后予以监测血压示正常，妊娠期高血压诊断不成立。予以观产兆及胎心变化等处理。患者于2015年11月14日6时临产，9:50予以锥