临床医学培训临床疾病的康复

临床医学培训临床疾病的康复第1页/共76页脑卒中篇第2页/共76页脑卒中主要问题是什么?常用的治疗方法有哪些?怎样把评估和治疗方法结合?第3页/共76页相对恢复期康复定义：指发病后第4个月到相当于BrunnstromV级以上.医学全在线第4页/共76页主要问题痉挛逐渐减轻关节出现分离运动协调性基本接近正常平衡性基本接近正常ADL的独立性环境的适应性第5页/共76页原则和目的

逐步修正错误运动模式，建立正确的运动模式，出现选择性分离动以及改善精细活动能力和提高速度能力的阶段。达到使患者恢复最大的功能，早日重返家庭和社会的目的。第6页/共76页训练目标提高肢体运动功能，提高协调性提高身体耐力提高动态平衡稳定性提高步行能力医学全在线第7页/共76页训练计划双侧肢体协调训练运动协调性训练提高运动速度训练精细运动训练步行训练第8页/共76页相对恢复期的治疗神经肌肉促进运动学习输入肌力训练日常活动中的肌力训练医疗体操高级操患侧为主、坐位操肌肉牵伸主动牵伸平衡训练站位2-3级步行/转移实际步行支具功能替代第9页/共76页治疗内容上肢：手的精细功能训练；下肢：重点是平衡和步行的训练（步行训练的必备条件）医学全在线第10页/共76页坐—站训练第11页/共76页步行的基本条件患侧下肢能支撑身体3/4的重量患肢能主动屈伸能自我保持站立平衡医学全在线第12页/共76页步行训练

步行分解训练的基本步骤：单腿负重靠墙伸髋→离墙站立患腿上下台阶患腿伸髋负重，健腿跨越障碍靠墙伸髋踏步侧方迈步、原地迈步第13页/共76页患肢负重第14页/共76页一人转移法医学全在线第15页/共76页转移训练第16页/共76页轮椅－床转移第17页/共76页轮椅－坐便器转移医学全在线第18页/共76页1级平衡：静态站稳2级平衡：自动态站稳3级平衡：他动态站稳站立平衡第19页/共76页迈步训练第20页/共76页行走训练医学全在线第21页/共76页步行控制训练设备第22页/共76页各种手杖

及偏瘫助行器第23页/共76页独立上楼训练第24页/共76页独立下楼训练医学全在线第25页/共76页助力活动第26页/共76页高级医疗体操适应范围：偏瘫恢复期（肢体偏瘫功能4-6级）目的：重点突出两侧肢体的主动活动，进一步提高患侧肢体的协调控制能力和两侧肢体的协同合作能力。左右击锤、手膝击拍、手足打拍、下肢画圈、半桥踏步、侧位踏踩、旋转屈伸、床边摆腿、敲击跟膝共9节。第27页/共76页中风患者坐位体操适应范围：偏瘫恢复期（相当于肢体偏瘫功能

IV—V）的患者目的：坐位医疗体操侧重患者的主动性活动，强调双上肢、双下肢及上、下肢之间的协调、控制活动旋臂运动胸前拍手振臂运动环绕运动直腿抬高坐—站运动交叉拍腿外翻压腿足尖叩地第28页/共76页后遗症期的康复治疗

有少部分患者程度不同的留下各种后遗症；也有一些患者因训练不得法而致废用综合征：挛缩畸形、姿势异常等；还有少部分患者呈持续性软瘫状态，应根据病损、失能和残障的性质和程度分别确定治疗措施。第29页/共76页肩关节半脱位的处理保护用肩带肌力训练医学全在线第30页/共76页肩带第31页/共76页挛缩畸型的治疗牵伸训练配带支具第32页/共76页下肢肌牵伸医学全在线第33页/共76页肩膝保护具第34页/共76页小儿脑性瘫痪的康复

医学全在线第35页/共76页小儿脑性瘫痪定义简称脑瘫（cerebralpalsy，CP）—指脑在发育成熟前，因损伤或病变而致大脑发育障碍，以非进展性中枢性运动障碍和姿势异常为主要表现的临床综合征。影响患儿的身体发育,影响患儿的能力、个性、认知,影响与家庭、社会的关系.它是儿童致残的主要疾患之一。第36页/共76页发病和病因脑瘫发生率在发达国家大约为千分之二左右，我国约为1.5‰~5‰左右胎儿脑部缺氧或脑部血液灌注量不足可发生于出生前如各种原因所致的胚胎期脑发育异常可发生于出生时如新生儿窒息缺氧、产伤、核黄疸等可发生于出生后如脑炎、CO2中毒、头部外伤等引起的脑损伤第37页/共76页CP的特点病变发生在生命早期病因约80%以上的病例有明确病因病变为非进展性，脑损伤程度仅取决于发病当时，不会进一步恶化医学全在线第38页/共76页CP早期临床表现在6个月前或9个月前表现出来的脑性症状。根据发育神经学的观点，小儿脑组织处于生长发育阶段，损伤后必然出现姿势、运动、反射、肌张力等方面的发育异常。中枢神经运动功能发育未成熟，出现比同龄儿明显延迟的运动发育。因中枢神经抑制功能减弱，引起下级中枢的释放症状，出现异常姿势、异常姿势反射等症状。第39页/共76页新生儿期表现主要表现为哺乳困难，哭声微弱，肌张力低下或肌张力增强，新生儿痉挛，原始反射减弱或增强，上肢内收、内旋、手握拳。医学全在线第40页/共76页1~3月婴儿表现1、拇指内收，手紧握拳或上肢内收、内旋；2、不注意看人，不凝视；3、头不稳定，颈不能竖直，头左右摇动；4、俯卧位不能抬头。抬头动作标志抗重力肌的发育情况，正常时2~3个月要抬头45º~90º；5、肌张力低下，全身发硬，躯干硬性伸展或全身发软，非对称性姿势。第41页/共76页4~5个月婴儿表现1、不追视，不注意看人，眼不灵活；2、表情呆板不灵活，逗时无反应；3、不会翻身，俯卧位抬头小于90º；4、身体逐渐变硬，有轻度角弓反张或下肢交叉；5、坐位呈全前倾或后倾；6、手不灵活，不伸手抓物或用一只手抓物。第42页/共76页6~7个月婴儿表现1、见不到手、口、眼协调姿势；2、手抓物很快松开；3、非对称性姿势；4、头背屈，肩后伸，下肢有交叉表现；5、肌张力增强，上肢有时内旋，手握拳；6、原始反射残存。医学全在线第43页/共76页临床主要表现肢体瘫痪肌张力异常肌痉挛肌张力低下或交替出现反射异常姿势异常运动协调控制异常第44页/共76页伴随症状弱智，25%轻度，50%轻重度，25%重度生长发育延缓牙齿发育不良癫痫言语障碍视力缺陷—斜视、同侧偏盲听觉障碍第45页/共76页按运动障碍特点分类类型发病率病变部位临床表现痉挛型（高张力型）最常见锥体束肌肉僵硬迟缓型（软瘫）见于婴幼儿肌肉过分松软手足徐动型锥体外系不自主颤抖和运动动作不稳定共济失调型

少见小脑肌张力过低，动作不协调第46页/共76页痉挛型肌肉僵硬可见上肢屈曲，下肢内收或交叉成剪刀姿势痉挛程度重度：躯干和四肢处于痉挛状态中度：静止状态下痉挛状态有所改善，运动时张力增高轻度：静止状态或容易完成的运动时，肌张力基本正常或轻度增高医学全在线第47页/共76页弛缓型肌肉过分松软自主性运动的能力低下缺乏保护性的头部侧旋转反应，容易发生呼吸道堵塞、窒息的危害2~3岁后有可能会转为手足徐动型或痉挛型第48页/共76页手足徐动型上肢、手、脚、面部经常有无法自控的颤抖和不自主运动动作不稳定，走路时摇晃不定上肢内旋，前臂旋后医学全在线第49页/共76页共济失调型走路时摇晃不定，平衡性差往往在出生后6个月或1岁以后才逐渐显露出临床症状第50页/共76页按瘫痪部位分类偏瘫单肢瘫双侧瘫四肢瘫截瘫医学全在线第51页/共76页异常体征肌张力异常肌张力过高—肌痉挛肌张力过低波动不定、不协调反射异常、病理反射（+）姿势异常（见后）步态异常第52页/共76页反射异常原始反射的存在姿势反射的异常亢进运动中姿势反射调节丧失翻正、平衡反射的不健全第53页/共76页诊断要点

1、有引起脑损伤的原因，指高危因素；2、有脑损伤时的发育神经异常，包括姿势异常、反射异常、肌紧张异常;3、有脑损伤时的症状，包括早期症状、临床表现及伴随症状。医学全在线第54页/共76页病理基本病理变化为大脑皮层神经细胞变性、坏死、纤维化，导致大脑传导功能异常肉眼观察发现大脑皮层萎缩，脑回变窄，脑沟增宽，皮层下白质疏松、囊变性，脑室增大、脑积水镜下改变为大脑皮层神经细胞数量减少，皮层下白质萎缩，神经胶质细胞增生第55页/共76页CP常见功能障碍运动发育异常1、发育异常主要表现为发育落后（delay）Vojta认为落后3个月以上则为落后。脑性瘫痪、智力低下、先天性神经和肌肉疾病等患儿，发育落后几乎是必然的症状，这些可以作为诊断参考条件之一。第56页/共76页2、发育的解离发育过程中各个领域的发育阶段有很大差距而言。脑性瘫痪患儿会有运动发育与精神发育之间的解离。如1岁6个月患儿，智能发育正常，神经学上亦无异常，姿势反应发育也无明显落后，可是下肢抗重力肌的活动性和交替运动不发育，坐位时侧屈肌同时移动，两下肢瘫痪，只能坐着向前移行，这是步行发育迟缓儿的一种解离现象。医学全在线第57页/共76页脑瘫患儿异常运动模式包括1、四肢、躯干的左右存在差异，呈非对称性；2、只以某种固定的模式运动；3、抗重力运动困难；4、分离运动困难；5、发育不均衡（上肢、下肢、仰卧位、俯卧位、左右）；6、肌张力不衡定（异常姿势的肌紧张，姿势变化时肌张力升高、低下与不定）；7、6个月以上患儿，原始反射残存；8、正常感觉运动发育缺乏，异常感觉运动的存在；9、有联合反应、代偿运动第58页/共76页第59页/共76页CP常见功能障碍感觉异常1、深感觉异常视觉障碍的手眼协调、图和背影、形状的恒定性、空间的位置和空间关系障碍。2、视觉障碍眼肌障碍（斜视、眼肌麻痹、眼睑下垂、先天性白内障、视神经萎缩、网膜变性、角膜混浊等，所致的手眼协调、图和背影、形状的恒定性、空间的位置和空间关系障碍)。3、听觉、运动知觉、触觉、嗅觉异常。第60页/共76页缺乏社会生活的体验

正常儿童2岁以后，能对人和周围事物具有一定的社会认识。而脑瘫患儿则由于发育障碍而和同年龄儿童接触、游戏的机会少，活动困难，不少事情依靠别人，或因治疗的影响等而缺乏社会生活体验。所以，绝大部分患儿存在人际关系不良，以及自立、意志表达或传达意见的能力差等问题。医学全在线第61页/共76页脑性瘫痪评估CP严重程度分级肌力和肌张力评定反射和自动反应的评定运动发育评估高级脑功能发育评估日常生活能力评估疗效评定第62页/共76页CP严重程度分级

轻度中度重度功能能独立生活在辅助下生活完全不能自理活动能力能独立行走，可能需要辅助物能自己驱动轮椅，能极不稳定地走或爬由他人推动轮椅手功能不受限受限无有目的的活动智商>7070~50<50言语能说出完整句子只能说短语、单词无可听认的言语教育能进普通学校在辅助下能进普通学校特殊教育设施工作能充分受雇在庇护、支持下受雇不能受雇第63页/共76页肌张力评定姿势异常出现不对称的异常姿势，肌张力越高，姿势就越异常，不对称。触诊肌内组织手感紧张、僵硬，对手指的按压有较大抵抗。被动运动Ashworth分级法进行量化肌张力低下的患儿，抱时会感到有下滑感，沉重感；而肌张力增高的患儿抱时会有强直感，抵抗感。第64页/共76页医学全在线第65页/共76页第66页/共76页第67页/共76页医学全在线第68页/共76页第69页/共76页运动能力评定运动的发育是以姿势为先导。姿势—非自觉的、稳定的、表现身体各部位之间所呈现的一定的位置关系。是机体在相对静止时，克服地心引力情况大所呈现的自然位置。如仰卧、俯卧、坐位、立位等都是一种姿势。姿势是产生自发运动和随意运动的基础，是为运动做准备，运动为姿势变动的结果，只有保持正常姿势，才能出现正常运动，姿势和运动相辅相成。

第70页/共76页运动能力评定姿势、运动发育的一般规律：

头尾方向发育的规律：头-腰近位到远位的发育规律：肩-手联合运动到分离运动的规律：近端-远端分离

由原始反射向随意运动发育的规律：持握反射-主动抓握

由粗大运动向精细运动发育的规律

：全手抓握-对指

医学全在线第71页/共76页粗大运动和特殊感觉的发育第72页/共76页身体发育（月）头与躯干控制翻身坐爬行和步行上肢和手部控制看听1头能部分抬起

将手指置于其手中时有抓握动作出现

在有大的声响时会出现动作或哭闹2短时间保持头部抬起

在有完全支撑时可坐着

双眼能追踪近距离物体3头能抬得高且保持此体位能从俯卧位翻身至仰卧位需一些支撑可端坐

喜欢鲜艳的色彩/形状头转向声音发出的地方4保持头和肩抬起

开始爬行开始伸手取物

对妈妈的声音出现反应5~6转头并转移重心能从卧仰翻身至俯卧

7~8

开始不需支撑而端坐能爬行伸手并抓握物体能识别不同的面孔喜欢节律性音乐9~10在拉起时能保持头抬起游戏时能轻易地翻身

能抓着家俱站起来会将物体从一手放至另一手中双眼可注视远方的物体

11~12

不需支撑而端坐得很好

理解简单的指令12月~2岁头可向各个方向自如地活动

坐位时能自如地扭转身体并作运动会迈步→行走会用拇指和食指抓握观看小的事物图片

2~3岁

跑步→能踮着脚尖和以脚后跟行走能自如地以