产科催产素在剖宫产术中的合理应用

产科催产素在剖宫产术中的合理应用第1页/共27页四川大学附属医院华西医院华西第二医院口腔医院附四院（职业病防治院）华西临床医学院第2页/共27页提纲理论知识目前临床上催产素使用过量的现象很常见这种过量是有害的新近提出的催产素的使用方法第3页/共27页催产素是促进子宫收缩、减少产后出血的一线药是美国FDA批准的、唯一可用于存活胎儿引产的子宫收缩剂以前一直认为是安全的、无害的第4页/共27页VicentduVigneaud

合成催产素，获1955年诺贝尔化学奖VicentduVigneaud外源性催产素第5页/共27页催产素的产生（内源性）下丘脑视上核及室旁核N细胞合成→垂体后叶贮存释放催产素血管加压素第6页/共27页催产素受体有利于乳汁的排出第7页/共27页子宫平滑肌

机理经PLC、细胞内Ca2+起作用部位

子宫体VS子宫颈激素水平

雌激素增加子宫对催产素的敏感性孕激素降低敏感性孕期

非孕期及早、中孕期作用弱妊娠末期尤其在分娩期作用强时效iv：即刻起效，半衰期3-10minim：2-3min，维持0.5h第8页/共27页心血管系统

低血压、心动过速以及冠状动脉收缩M.C.Svanstro¨m,etal.

SignsofmyocardialischaemiaafterinjectionofOxytocin:arandomizeddouble-blindcomparisonofoxytocinandmethylergometrineduringCaesareansectionBrJAnaesth2008;100:683–9静推10IU催产素

<0.2mg麦角心率血压ST段改变静推10IU催产素0.2mg麦角第9页/共27页造成心血管副作用的原因直接作用于大血管：降低血管阻力，导致低血压和心动过速催产素与心肌催产素受体结合，可直接影响房室传导以及心肌细胞复极，导致心动过速第10页/共27页肾脏

一般剂量对肾脏无影响大剂量：

严重者发生水中毒、肺水肿、惊厥、昏迷甚至引起死亡加压素V2受体抗利尿作用低钠血症催产素受体第11页/共27页催产素在剖宫产的应用现状美国妇产科医师学会(ACOG)

10-40IU/L加拿大妇产科医师协会(SOGC)

5-20IU英国国家处方集(BNF)

5-10IU

1997-1999年，英国报道了2例孕产妇死亡与静脉推注10IU催产素引起的心血管系统并发症有关ThomasTA,CooperGM.Anaesthesia.In:Lewis

G,ed.WhyMothersDie.TheCofidentialEnquiriesintoMaternalDeathsintheUnitedKingdom1997-1999.London:RCOGPress;2001.第12页/共27页10IU肌内注射或5IU稀释后静脉滴注维持：10-20IU/500ml,以250ml/h(约80mU／min)第13页/共27页产科麻醉教材Chestnut's产科麻醉学（4thed.,2007.Chestnut,Polley,Tsen,Wong）静脉给予催产素0.2IU/min(即10

IU/500

mL,10mL/min)持续几分钟直至子宫收缩良好维持剂量可降到1-2mL/minShniderandLevinson产科麻醉学（4thed,2002）胎儿娩出就开始输催产素：20-40IU/L第14页/共27页产科教材产科学,5thed.,2007.Gabbe,Simpson,Niebyl,Galan没有明确提及剖宫产的催产素剂量，只是提及20-40IUWilliams产科学，201020IU/L10ml/min，维持1-2ml/min第15页/共27页催产素在产科的应用现状目前剖宫产中催产素的使用无统一标准美国产科赔付中大约50%与催产素有关FDA把催产素放入黑匣子处方安全药师协会(ISMP)近期将催产素列入13种高警戒药物

ClarkSLetal.Reducingobstetriclitigationthroughalterationsinpracticepatterns–experiencewith189closedclaims.ObstetGynecol2008;112:1279–83.Formweb.FDAblackboxwarnings.</app/display.php?id=277/>;2003accessed5.10.10.InstituteforSafeMedicalPractices.Highalertmedications.</>;2010(accessed1.11.10.第16页/共27页5IU催产素（1IU/min）天花板效应5IU=10U，15U，20U手术前后Hct变化估计出血量子宫收缩度催产素使用过量了吗？第17页/共27页0.5-3IU对多数择期剖宫产足够了大剂量使用催产素，可能使额外催产素的使用量增加，导致产后大出血，原因可能是催产素受体对催产素的敏感性减弱或丧失。ButwickAJ,etal.MinimumeffectivebolusdoseofoxytocinduringelectiveCaesareandelivery.BrJAnaesth2010;104:338–43.催产素使用过量了低血压的发生率需要额外催产素第18页/共27页ChristopherRobinson,etal.AmJObstetGynecol2003;188:497-502催产素介导的的催产素受体敏感性降低，但其他子宫收缩剂不受此影响怎样减少催产素造成的副作用？细胞对催产素反应率对PGF2a反应率第19页/共27页择期剖宫产催产素

ED90=0.35IU（给药时间大于30

秒）

孕末期：催产素受体数量、敏感性达高峰，是早孕的12倍催产素受体的mRNA增加到非孕期的120倍产程停滞的孕妇行剖宫产

ED90=2.99IU（1mL/5秒）

引产失败催产素受体减少宫口扩张到7cm时催产素受体减少到早孕的2倍催产素使用过量了CarvalhoJC,etal.ObstetGynecol2004;104:1005–10.

BalkiM,etal.ObstetGynecol2006;107:45–50.第20页/共27页怎样减少催产素造成的副作用？

静推2

IU<5

IUSartainJB,etal.Intravenousoxytocinbolusof2unitsissuperiorto5unitsduring

electiveCaesareansection.BrJAnaesth2008;101:822–6.HR改变MAP改变5IU2IU第21页/共27页

5IU催产素滴注<推注ThomasJS,etal.Haemodynamiceffectsof

oxytocingivenasi.v.bolusorinfusiononwomenundergoing

Caesareansection.BrJAnaesth2007;98:116–9.推注滴注MAPPR怎样减少催产素造成的副作用？第22页/共27页剖宫产中宫缩剂的使用方法

5个“3”的原则3IU

静脉负荷剂量(注射时间>15秒)3min后进行评估，3IU补救剂量

总共给3次

(初始剂量+2次补救剂量)3IU/h催产素维持(30IU/L，100mL/h)X8h如果效不佳，选择其他3种药物(麦角新碱、卡前列素、米索前列醇)LawrenceC.Tsen.InternationalJournalofObstetricAnesthesia(2010)19,243–245第23页/共27页优势副作用禁忌症用法催产素一线，产前可用低血压，心动过速，低钠血症，昏迷，冠脉收缩心脏病慎用5个3原则麦角子宫收缩作用强血管收缩，动脉压，肺动脉压增加，心梗妊高症，子痫前期0.2mgim，每20min可重复，最大1m欣母沛（卡前列素F2a）子宫收缩作用强支气管痉挛，通气血流比异常，体循环和肺循环阻力增加不静脉使用，哮喘，青光眼0.25mgim，15min后可重复，最大1mg米索前列醇（E2)二