2022年医学专题-急性缺血性脑卒中的诊治

急性(jíxìng)缺血性脑卒中的诊治神经外科杨猛2014.08第一页，共五十页。定义(dìngyì)脑卒中：是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征或成急性脑血管病事件。可分为出血性卒中和缺血性卒中，后者占全部(quánbù)脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。第二页，共五十页。

TIA一词现已提出异议。按原来的定义是神经系症状不超过24小时自然缓解，不留任何体征。大量的统计证明颈内动脉TIA的持续时间中位数是14分钟，椎-基动脉系为8分钟。一旦症状持续超过1小时，24小时内缓解仅为14%。3小时内仍未迅速改善的，24小时缓解率为2%。如按TIA原来的概念，等上24小时，则延误宝贵的溶栓时间。学者们提出1小时界定TIA。发病1小时仍未缓解，即为脑梗死，应做溶栓治疗(zhìliáo)。基于上述，学者们提出新的命名：无梗死灶的局限性脑缺血发作（focalischemicattackswithoutinfarction，FIAWI），替代TIA。

定义(dìngyì)第三页，共五十页。定义(dìngyì)TransientIschemicAttack（TIA）起病突然sudden脑或视网膜局灶性缺血症状ischemic持续时间短暂（<1小时）transient恢复完全complete反复发作repeat影像学无急性脑梗死证据第四页，共五十页。脑卒中的危害(wēihài)流行病学研究表明，中国每年有250万新发脑卒中的病例,每年有160万人死于卒中。是我国国民死因(sǐyīn)的首位，也是单病种致残率最高的疾病。第五页，共五十页。卒中的分类(fēnlèi)卒中缺血性卒中原发性出血(chūxiě)脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉(dòngmài)病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第六页，共五十页。卒中的分类(fēnlèi)卒中缺血性卒中原发性出血(chūxiě)脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉(dòngmài)病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第七页，共五十页。卒中的分类(fēnlèi)卒中缺血性卒中原发性出血(chūxiě)脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉(dòngmài)病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第八页，共五十页。卒中的分类(fēnlèi)卒中缺血性卒中原发性出血(chūxiě)脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉(dòngmài)病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第九页，共五十页。卒中的分类(fēnlèi)卒中缺血性卒中原发性出血(chūxiě)脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉(dòngmài)病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第十页，共五十页。卒中的分类(fēnlèi)卒中缺血性卒中原发性出血(chūxiě)脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉(dòngmài)病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第十一页，共五十页。卒中的分类(fēnlèi)卒中缺血性卒中原发性出血(chūxiě)脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉(dòngmài)病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第十二页，共五十页。卒中的分类(fēnlèi)卒中缺血性卒中原发性出血(chūxiě)脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉(dòngmài)病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他不明原因卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第十三页，共五十页。诊断(zhěnduàn)1、病史2、辅助检查(jiǎnchá)：（1）血常规、血生化、心电图、凝血系列等。（2）CT、多模式MRI（DWI、PWI、FLAIR、GRE)、TCD、MRA、CTA和DSA等。第十四页，共五十页。CTScanafterseveralhours,reportedasNAD第十五页，共五十页。MRIT2weighted8hr.Nilsignificantreportedinitially第十六页，共五十页。MRIT2weighted96hr.Clearinfarct第十七页，共五十页。DiffusionMRI8hr.Clearinfarct第十八页，共五十页。第十九页，共五十页。梗塞(gěngsè)后出血第二十页，共五十页。急性(jíxìng)脑梗死的治疗一、一般处理（一）吸氧与呼吸支持（大面积脑梗、脑干梗死多影响呼吸）（二）心脏监测(jiāncè)与心脏病变处理（三）体温控制（寻找原因及对症处理）第二十一页，共五十页。急性(jíxìng)脑梗死的治疗（四）血压控制1、高血压：约70%的患者血压升高，原因主要有疼痛、颅内压增高、卒中后应激状态、病前存在高血压。大多在24小时内自发下降(xiàjiàng)。2、低血压：可能原因有主动脉夹层、血容量减少及心输出量减少等。第二十二页，共五十页。治疗(zhìliáo)（1）准备溶栓者，收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg(2)24h内降压应谨慎。应先处理紧张焦虑(jiāolǜ)、疼痛、颅内压增高等情况。收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压。（15%）第二十三页，共五十页。治疗(zhìliáo)（3）有高血压病史且正在服用(fúyònɡ)降压药者，如病情平稳，可与脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。（4）低血压者寻找原因。第二十四页，共五十页。治疗(zhìliáo)脑灌注(guànzhù)压＝平均动脉压-颅内压Bp:220/120mmHg对应的MAP是150mmHg,是大脑自动调节功能的上限。第二十五页，共五十页。治疗(zhìliáo)（五）血糖控制血糖超过11.1mmol/L时给予(jǐyǔ)胰岛素治疗，低于2.8mmol/L时给予(jǐyǔ)10-20%葡萄糖。第二十六页，共五十页。治疗(zhìliáo)（六)营养(yíngyǎng)支持呕吐、吞咽障碍引起脱水和营养不良。肠内营养或肠外营养。第二十七页，共五十页。治疗(zhìliáo)三、特异性治疗是指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行(jìnxíng)的干预。（一）改善脑血循环1、溶栓：是目前最重要的恢复血流措施，重组组织性纤溶酶原激活剂（rt-PA)和尿激酶（UK）是我国主要的溶栓药。第二十八页，共五十页。治疗(zhìliáo)（1）静脉溶栓：静脉溶栓的适应症：A.年龄(niánlíng)18-80岁B.发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）C.脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重D.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积梗死影像学改变E.患者或家属签署知情同意书。第二十九页，共五十页。治疗(zhìliáo)禁忌症：A.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺(chuāncì)。B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史，但不包括陈旧性小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征。C.严重心、肝、肾功能不全或第三十页，共五十页。治疗(zhìliáo)严重糖尿病史者。D.体检发现有活动性出血(chūxiě)或外伤的证据。E.已口服抗凝药，且INR＞1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F.血小板计数＜100*109/L,血糖＜2.7mmol/L。G.收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg。H.妊娠。I.不合作。第三十一页，共五十页。治疗(zhìliáo)（2）动脉溶栓：使药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓。用于发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重(yánzhòng)脑卒中且不适合静脉溶栓的患者。溶栓患者的抗血小板或抗凝，应推迟到溶栓后24h后。第三十二页，共五十页。治疗(zhìliáo)2、抗血小板不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（I/A)，急性期后改为预防剂量（50-150mg/d)。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物(yàowù)应在溶栓24h后开始使用。不能耐受阿司匹林者，考虑用氯吡格雷等抗血小板药物(yàowù)（III/C)。第三十三页，共五十页。治疗(zhìliáo)1.建议在卒中后24-48h内，口服阿司匹林（325mg）治疗大多数患者(huànzhě)。（I/A)2.氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有用性尚不肯定。第三十四页，共五十页。治疗(zhìliáo)CHANCE试验对于轻型卒中/TIA患者：氯吡格雷联合阿司匹林(āsīpǐlín)75mg/d应用21d（氯吡格雷首日300mg),随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。在发病24h内给予治疗的轻型卒中/TIA患者中，阿司匹林和氯吡格雷联合治疗比单独应用阿司匹林更能降低90d的卒中发生风险，且不增加出血风险a第三十五页，共五十页。治疗(zhìliáo)3、抗凝对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择性的早期(zǎoqī)进行抗凝治疗；关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。第三十六页，共五十页。

治疗(zhìliáo)

低分子肝素①房颤、频发发作的TIA或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。②并非适用于所有急性缺血性卒中。③对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者有效。④若患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用(yìngyòng)华法林、治疗卒中时可以考虑应用(yìngyòng)低分子肝素。第三十七页，共五十页。治疗(zhìliáo)1.目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有用(yǒuyònɡ)性尚不明确。这些药物应当在临床试验中使用。2.紧急抗凝用于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄患者的有用性尚不明确。3.治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局。4.不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为能增加严重颅内出血并发症的风险。第三十八页，共五十页。治疗(zhìliáo)4.降纤对不符合溶栓并经过严格帅选的脑梗死患者(huànzhě)，特别是高纤维蛋白血症者可选用。（II/B)5.扩容对于低血压或脑血流低灌注所致的分水岭梗死可考虑应用，但应注意可能加重脑水肿、心衰等并发症。第三十九页，共五十页。治疗(zhìliáo)6.扩张(kuòzhāng)血管不推荐第四十页，共五十页。治疗(zhìliáo)（二）神经保护(bǎohù)依达拉奉、神经节苷脂、胞二磷胆碱、他丁类缺血性卒中发生时已经在使用他丁类药物的患者，在急性期继续进行他丁类治疗是合理的。（II/B)第四十一页，共五十页。治疗(zhìliáo)他丁类药物的神经保护(bǎohù)作用——通过他丁类药物的多效性实现多效性的定义：是指他丁类药物独立于降脂作用以外的心脑血管获益的多重机制。第四十二页，共五十页。治疗(zhìliáo)1、缺血性脑卒中应该(yīnggāi)用他丁类药物。2、越早越好。3、强化他丁治疗优于标准治疗。（剂量-效益比）4、阿托伐他丁30-80mg/d.第四十三页，共五十