从PKPD看基础胰岛素的选择

从PKPD看基础胰岛素的选择第1页/共31页权威指南一致推荐：基础胰岛素作为胰岛素起始治疗GarberA,AbrahamsonM,BarzilayJ,etal.EndocrinePractice,2013,19(2):327-336.AmericanDiabetesAssociation.Diabetescare,2013,36(Suppl1):S11.InzucchiSE,BergenstalRM,BuseJB,etal.Diabetescare,2012,35(6):1364-1379.InternationalDiabetesFederationGuidelineDevelopmentGroup.Diabetesresearchandclinicalpractice,2012,104(1):1.中国2型糖尿病防治指南2010版指南胰岛素起始时机起始胰岛素方案AACE2013单药治疗3个月A1C＞6.5%或就诊时HbA1C＞7.5%，均可进入联合基础胰岛素的良药联合治疗方案基础胰岛素ADA2013在生活方式干预和二甲双胍基础上HbA1C＞7.0%，新诊断的有明显体重减轻或其他严重高血糖症状的患者基础胰岛素ADA/EASD2012在生活方式干预和二甲双胍基础上HbA1C＞7.0%，新诊断的有明显体重减轻或其他严重高血糖症状的患者通常使用基础胰岛素IDF2012最大剂量口服降糖药HbA1C＞6.5%；体重明显下降，不确定糖尿病诊断分析基础胰岛素或预混胰岛素中国糖尿病学分会2010较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1C＞7.0%时；无明显诱因的体重下降；血糖较高的初发T2DM基础胰岛素或预混胰岛素第2页/共31页理想的基础胰岛素应具有的特点IntJClinPract.2010;64:1415-24.作用持续至少24小时，满足一日一次使用作用平稳（无峰值），低血糖发生率低变异度低，能较好地适应患者的生活习惯第3页/共31页甘精胰岛素——更接近理想的基础胰岛素甘精胰岛素持续作用24h变异度低平稳无峰第4页/共31页甘精胰岛素®长效作用机制：缓慢释放，平稳吸收Lantus®(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.McKeageKetal.Drugs.2001;61:1599-1624.KramerW.ExpClinEndocrinolDiabetes.1999;107(suppl2):S52-S61.持续释放的机制1,2

甘精胰岛素®

（酸性溶液）pH4注射部位pH7.4微细沉淀六聚体二聚体单体毛细血管甘精胰岛素缓慢释放血液中胰岛素甘精胰岛素®酸性注射液（pH4.0）3澄清溶液皮下组织（pH7.4）形成甘精胰岛素®微细沉淀3微细沉淀中游离的甘精胰岛素®六聚体缓慢释放3

作用时间延长3

第5页/共31页甘精胰岛素：作用时间较其他基础胰岛素明显延长LeporeM,etal.Diabetes.2000；49:2142-2148.甘精胰岛素vs.NPH一项双盲、随机研究，共纳入了20例1型糖尿病患者，分为四组，接受甘精胰岛素或NPH、赖辅胰岛素或超长效胰岛素治疗2周后，进行24小时正葡萄糖钳夹试验。其中甘精胰岛素和NPH的药代动力学及药效学特征如下图。第6页/共31页甘精胰岛素：作用时间较其他基础胰岛素明显延长Porcellati,etal.DiabetesCare.2007；30:2447-2452.一项随机、双盲、交叉研究，纳入了24例1型糖尿病患者，接受甘精胰岛素或地特胰岛素治疗2周后，进行24小时正葡萄糖钳夹试验，头对头比较两种药物的药代动力学及药效学特征。甘精胰岛素vs.地特胰岛素第7页/共31页甘精胰岛素：注射后16小时，降糖作用仍明显HeiseT,etal.DiabetesObesMetab.2007;9:648-59.时间（小时）时间（小时）GIR（mg/kg/min）GIR（mg/kg/min）多项钳夹实验中甘精胰岛素或地特胰岛素的药效学曲线甘精胰岛素：作用时间持续至少24h，与剂量无明显关系；注射16h后，仍有较强作用地特胰岛素：作用持续时间与剂量有关，大剂量时维持24h，小剂量时不足24h；注射16h后，不论何种剂量和糖尿病类型，作用降低显著第8页/共31页甘精胰岛素：胰岛素活性更持久，降糖作用可持续至32hDiabetesCare.2011Jun;34(6):1312-4.一项单盲、三臂、交叉设计研究，共纳入了18例2型糖尿病患者，按不同的顺序分别于睡前接受0.4U/kg的NPH或甘精胰岛素或地特胰岛素皮下注射治疗1周后进行32h的正糖钳夹试验。比较三种基础胰岛素的药代动力学或药效学差异。结果显示：与NPH和地特胰岛素相比，甘精胰岛素的活性更持久，直至32h仍有降糖作用。第9页/共31页甘精胰岛素：一天一次注射，有效达标LaubnerK,etal.DiabetesMetabResRev.2014;30(5):395-404.大型、多中心、回顾性分析，从德国和奥地利的336个中心纳入了51,964例单用胰岛素治疗的1型和2型糖尿病患者，在同类型糖尿病患者中，均达到了相似的血糖控制，且重度低血糖发生率相当。比较不同胰岛素（甘精胰岛素、NPH、地特胰岛素）治疗达到相似血糖控制的注射频率和剂量。结果显示：无论1型糖尿病或2型糖尿病患者，甘精胰岛素仅需一天一次治疗；而NPH与地特胰岛素需要多次注射以达到与甘精胰岛素1天1次注射相当的疗效。第10页/共31页甘精胰岛素——更接近理想的基础胰岛素甘精胰岛素持续作用24h变异度低平稳无峰第11页/共31页甘精胰岛素更好地模拟生理基础胰岛素分泌，平稳无峰LeporeM,etal.Diabetes.2000；49:2142-2148.048121620244.03.02.01.0004812162024时间（小时）葡萄糖输注率（mg/Kg/min）葡萄糖输注率μmol/Kg/min1型糖尿病患者,N=20胰岛素皮下注射NPH甘精胰岛素NPH在皮下注射后4.5±0.5h出现作用高峰，随后作用持续减弱；甘精胰岛素皮下注射后无明显峰值，持续平稳发挥降糖作用第12页/共31页甘精胰岛素更好地模拟生理基础胰岛素分泌，平稳无峰DiabetesCare30:2447–2452,2007甘精胰岛素与地特胰岛素的头对头比较研究，采用随机、双盲、交叉设计，24名1型糖尿病患者在接受甘精胰岛素或地特胰岛素治疗2周后，进行24小时正葡萄糖钳夹试验；结果显示：地特胰岛素降糖作用存在明显峰值，而甘精胰岛素的作用峰值相对不明显；第13页/共31页甘精胰岛素：较NPH更持续平稳控制血糖LeporeM,etal.Diabetes.2000；49:2142-2148.时间（小时）mg/dLmol/L血糖浓度N=20，1型糖尿病患者NPH甘精胰岛素NPH在皮下注射后11小时后血糖达到目标值，随后逐渐失效，在20小时后血糖值明显反弹（178±17mg/dl）。甘精胰岛素作用平缓，在16-20小时间平缓控制血糖在目标值范围内（141±5mg/dl）。第14页/共31页甘精胰岛素：较地特胰岛素更持续平稳控制血糖Porcellati,etal.DiabetesCare.2007；30:2447-2452.甘精胰岛素地特胰岛素在24名1型糖尿病患者中进行的随机、双盲、交叉试验，分别皮下注射0.35IU/kg甘精胰岛素或0.35IU/kg地特胰岛素，血浆葡萄糖钳夹：5.5mmol/L，持续24h，结果显示：甘精胰岛素24h血糖水平始终稳定于103±3.6mg/dl地特胰岛素于16小时后血糖水平逐渐升高时间（小时）血糖值第15页/共31页甘精胰岛素：严重低血糖事件发生风险较NPH降低36%JDiabetesComplications.2014Sep-Oct;28(5):742-9OR=0.64（0.42,0.97）P=0.03536%作者从一项5年随机对照研究获取患者数据进行分析，共有498例使用甘精胰岛素治疗（一天一次）的2型糖尿病患者和486例使用NPH治疗（一天两次）的2型糖尿病患者；比较两组患者之间的低血糖发生风险。结论：通过长期观察结果，与NPH相比，临床上使用甘精胰岛素可以更有效降低严重低血糖事件的发生风险。第16页/共31页甘精胰岛素：低血糖事件发生风险较地特胰岛素减少25%Diabetes，ObesityandMetabolism.2008；10（suppl2）：24-34.25%P＜0.05P=NS英国THIN(健康改善系统)数据库分析了接受甘精胰岛素或地特胰岛素治疗的胰岛素初治患者，比较两者的低血糖事件发生风险。第17页/共31页甘精胰岛素——更接近理想的基础胰岛素甘精胰岛素持续作用24h变异度低平稳无峰第18页/共31页胰岛素作用的变异性与吸收变异性有关李强，等.中国糖尿病杂志。2012；20（6）：477-80.李玲，等.药品评价.2014；11（11）：40-3.血糖变异性主要表现为2个方面1：个体间变异性：即不同的患者注射相同剂量的胰岛素，但产生不同的血糖反应；个体内变异性：即同一患者在不同日期的相同时间点注射相同剂量的胰岛素，但产生同的降糖作用。胰岛素作用的变异性在很大程度上来自其吸收的变异性。早在1979年就有研究发现，患者个体内和个体间的胰岛素吸收变异性很大，而胰岛素吸收与其降糖作用显著相关1。不同胰岛素制剂在个体内变异越小，引起的血糖波动越小，血糖水平越稳定2。第19页/共31页NPH胰岛素存在明显的个体内变异性Lauritzenetal.Diabetologia1979;17:291–5*BG＜2.5mmol/L一项临床观察，纳入6名1型糖尿病并且使用NPH胰岛素治疗（每日注射使用20-48IU的胰岛素）的患者，观察12天内患者的血糖波动情况。血糖（mmol/L）第20页/共31页甘精胰岛素变异度低：不同部位注射，对吸收无影响DiabetesCare23:813–819,2000甘精胰岛素不同部位注射，对吸收无影响，并且均可持续至24h以上一项随机、交叉的临床观察，选取12名健康志愿者，在手臂、腿及腹部进行皮下注射，用量均为0.2U/kg。第21页/共31页甘精胰岛素变异度低：不同时间注射，对吸收无影响StandlE，etal.HormMetabRes.2006Mar;38(3):172-7.一项观察时间持续24周的多中心、开放、随机临床研究，共纳入624名2型糖尿病患者，随机平均分为两组，分别于早晨（6点-9点）和夜间（21点-23点）皮下注射甘精胰岛素，血糖控制目标值为5.5mmol/L。结论：每天一次皮下注射甘精胰岛素，无论是早晨还是夜间，均对疗效及吸收无影响。血糖（mmol/L）血糖（mg/dL）早晨注射甘精胰岛素睡前注射甘精胰岛素时间第22页/共31页甘精胰岛素变异度低：高强度运动，对吸收无影响DiabetesCare28:560–565,2005一项单中心、随机、开放标签研究，纳入13例1型糖尿病患者，评估高强度运动是否影响甘精胰岛素的吸收，患者在研究前一天接受125I标记的甘精胰岛素注射，并在研究当天随机选择是否进行30分钟的高强度运动，测定患者血浆中胰岛素浓度；并于间隔一周后，在另一种情况下测定胰岛素浓度。空腹血浆胰岛素浓度（pmol/L）P=0.610血浆胰岛素（pmol/L）时间（分钟数）运动期间运动不运动第23页/共31页甘精胰岛素：较NPH更少的个体内变异Heiseetal.Diabetes2004;53:1614–2029%一项单中心、平行、双盲研究，纳入54名1型糖尿病患者，随机分组后接受甘精胰岛素、NPH或者地特胰岛素皮下注射治疗，控制血糖的目标值为5.5mmol/L，观察时间为4天，通过观察GIR-AUR0-24h变异系数，来评估不同胰岛素对患者血糖代谢的影响。第24页/共31页甘精胰岛素：较NPH更少引起夜间血糖代谢变异JClinEndocrinolMetab.2008;93(10):3839-46.一项随机、双盲、交叉研究，共纳入10例2型糖尿病患者，按随机顺序接受甘精胰岛素、NPH或生理盐水睡前（22:00）皮下注射。比较夜间葡萄糖消失率（RD）和内源性葡萄糖产生（EGP），评估不同胰岛素睡前注射对夜间血糖代谢的影响。葡萄糖消失速率（RD）内源性葡萄糖产生速率（EGP）a,p=0.02b,p=0.002-120-60120060180240420300360480540600660720葡萄糖消失速率（μmol/kg/min)50403020010-120-60120060180240420300360480540600660720内源性葡萄糖产（μmol/kg/min)50403020010甘精胰岛素NPH生理盐水甘精胰岛素NPH生理盐水aaaabbbb时间（分）时间（分）第25页/共31页甘精胰岛素：较地特胰岛素更少日间血糖变异AbeS，etal.DiabetesMetabSyndrObes2011；4:283-8.一项单中心、随机、交叉、开放研究，纳入11名使用NPH-餐时治疗的糖尿病患者，将NPH等剂量随机转换为甘精或地特睡前注射，然后交叉，期间胰岛素剂量及其他降糖治疗不变。72h血糖监测比较降糖效力及血糖变异度。76543210甘精胰岛素地特胰岛素MODD（mmol/L）P=0.011第26页/共31页甘精胰岛素：较地特胰岛素血糖波动更小DiabetesObesMetab.2015Jun;17(6):554-9.血糖平均值标准差血糖波动平均振幅一项多中心、随机、双盲的临床研究，共纳入49名1型糖尿病患者，随机分为三组，分别使用甘精胰岛素、地特胰岛素和赖辅人胰岛素皮下注射，至少使用2周以上，血糖控制稳