呕血-消化内科

呕血

Hematemesis

医院消化内科

1重点：

1、呕血的四大常见病因包括哪些？

2、呕血的问诊要点？熟悉：

1、呕血的临床表现

2、呕血的伴随症状2呕血(hematemesis)概念：是上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。3呕血(hematemesis)上消化道疾病：曲氏韧带（区分上下消化道的解剖学标志）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病。全身性疾病：血液疾病、感染疾病、结缔组织病等注意：确立上消化道出血之前，必须排除因食物、药物（铁剂）等的影响以及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血被吞咽后再呕出者。呕血≠吐血？？4附：咯血与呕血的鉴别

咯血

呕血病因肺TB支扩肺Ca肺炎肺脓肿心脏病等PU肝硬化AGML胆道出血等出血前症状喉痒胸闷咳嗽等上腹不适恶心呕吐等出血方式咯出呕出可为喷射状血色鲜红棕黑暗红有时鲜红血中混有物痰泡沫食物残渣胃液反应碱性酸性黑便咽下后可有有柏油样可出持数日出血后痰性状常有血痰数日无血痰5一、病因

(pathogeny)（1）

食管疾病：食管炎食管损伤食道裂孔疝食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss-Syndrom）食管癌（esophaguscancer）食管静脉曲张破裂6

食管炎出血胃酸，胆汁反流强酸强碱的误食非类固醇类消炎药或接受化学治疗、放射治疗吞咽疼痛、困难、胸骨后烧灼不适7食管贲门粘膜撕裂综合征

（Mallory-Weiss综合征）有导致腹内压增高的诱因和明显病史频繁呕吐，继之呕血的临床表现

8食管癌咽下梗噎感进行性吞咽困难

呕血9食管静脉曲张多有肝硬化基础病史呕血量大，色鲜红10消化性溃疡糜烂出血性胃炎肿瘤血管异常钩虫病胃手术后病变等。（二）胃及十二指肠疾病11消化性溃疡慢性病程周期性发作节律性疼痛12急性糜烂出血性胃炎用药、酗酒、应激等病史急诊胃镜检查能明确诊断13胃癌发病年龄全身状态检查：消瘦、贫血、浅表淋巴结胃镜检查(胃溃疡与胃癌的鉴别)14MAIT淋巴瘤15胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病

病灶小，病变可深达粘膜肌层位置特殊，多位于胃贲门部小弯侧食管与胃连接的6cm以内16（三）肝脏疾病-门脉高压食管静脉曲张出血约占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治疗，再出血率占50%，1年的死亡率占60%。门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的

20%。17胃底静脉曲张18门脉高压性胃病19

罕见，感染、结石、肿瘤、蛔虫、手术后等引起出血，大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。（四）胆道出血20（五）胰腺疾病

胰腺炎、癌等慢性胰腺炎→肿大的胰腺压迫脾静脉→脾静脉血栓→累及门静脉及门静脉高压→胃静脉曲张破裂出血。急性胰腺炎→急性胃粘膜病变→出血。胃泌素瘤（胰腺非β细胞瘤）→分泌大量胃泌素→刺激胃壁细胞分泌大量盐酸→溃疡→出血。21（六）全身性疾病1.血液疾病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如营养抗凝药过量）等。2.感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、爆发性肝炎、败血症等。3.结缔组织病：SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。4.应急性病变如颅内疾病与严重损伤：Cushing溃疡、烧伤Curling溃疡、多器官功能衰竭等5.其他：尿毒症、肺源性心脏病等。22消化性溃疡(十二指肠和胃)33-51%食管和胃静脉曲张23-33%急性糜烂出血性胃炎 1-19%肿瘤 0-7%23二、临床表现（manifestation）前驱症状呕血与黑粪血象变化其他：发热、氮质血症等。失血性周围循环衰竭24前驱症状

上腹部不适、恶心、呕吐25呕血与黑粪恶心→呕血→黑便

1上消化道出血是否呕血取决于

1)量：胃内存血300ml左右。

2)部位：常在幽门以上部位。

非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、速度快，血液可反流入胃而呕出。26呕血与黑粪

2上消化道出血呕血的颜色取决于：量、时间和出血部位。量小、时间长为咖啡色：红细胞中血红蛋白经胃酸作用形成酸化正铁血红蛋（hematin）而致呕吐物为咖啡色；量大时间短为鲜红色。

3呕血后4小时即可出现黑便。2710-20%-头晕、无力，多无血压、脉搏的变化。20%以上-、口渴、尿少，查体见面色苍白四肢厥冷、出冷汗，收缩压降至90mmHg、心率100次/分，表现为轻度失血性休克30%以上---淡漠、口渴重、尿量很少，甚至无尿，查体见面色苍白、末端紫绀，心率加快，血压下降、脉搏细弱，静脉下陷、表现出急性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭28发热

一般病人在休克控制后发热，<38.5℃，持续3－5天。机制：不清楚。有人实验往狗肠内灌注血液并未发热。可能原因：1)肠内血液分解→蛋白吸收→基础代谢率↑

2)周围循环衰竭→贫血→体温中枢功能障碍293～4小时后才出现贫血，为正细胞正血色素性贫血24小时后升高，4～7天可达5～10%2～5小时升高达10～20×109/L，2～3天后恢复正常。网织红细胞升高正细胞正血色素性贫血白细胞急性大量出血早期可无明显变化血象变化30氮质血症肠源性氮质血症肾前性氮质血症肾性氮质血症出血后数小时开始升高，24－48小时达高峰(<14mmol/L)，出血停止后