从高血压指南更新

从高血压指南更新第1页/共50页2009年更新的高血压相关指南日本高血压诊治指南2009(JSH2009)欧洲高血压指南更新版（ESC2009）加拿大“高血压教育计划”更新2009美国高血压协会高血压分类和定义更新稳中求细第2页/共50页强调治疗前的评估血压的评估靶器官损害的评估：左心室肥厚：心电图超声心动图肾损害：微量蛋白尿--微量白蛋白尿/肌苷比

eGFR

颈动脉超声：

第3页/共50页靶目标基于大量循证医学研究结果，“降压达标”已被视为抗高血压治疗的核心策略。第4页/共50页J形曲线INVEST研究

22576例伴有冠心病的高血压患者

舒张压60～70mmHg患者组主要终点发生率增高近1倍

舒张压≤60mmHg组的主要终点发生率增高2倍

血压为112/72mmHg时其心血管风险最低

第5页/共50页TNT研究

与血压>130/70mmHg的患者组相比，收缩压≤110mmHg的患者终点事件发生率增加3倍，舒张压≤60mmHg者终点事件发生率增加3.3倍。

J形曲线

第6页/共50页过度的降压治疗可能导致冠状动脉灌注不足，可以增加冠心病患者不良心血管事件的发生率。

当舒张压水平低于60mmHg左右时患者心脑血管事件危险性逐渐增加。J形曲线

第7页/共50页J形曲线--老年高血压患者收缩压显著增高，舒张压正常甚至偏低高血压的主要危害在于增加脑卒中的发生率强力控制血压可能会减少由收缩压升高所导致的卒中事件但有可能因舒张压过低而增加缺血性心脏事件的风险。第8页/共50页J形曲线--老年高血压患者脉压较大的单纯收缩期高血压患者，需要根据患者靶器官损害情况在收缩压与舒张压水平之间寻找一个最为理想的平衡点。已经存在明显冠心病的患者，在保证舒张期血压不低于70mmHg的前提下，应该积极降低收缩压水平。

第9页/共50页不同于西方国家，对2亿中国高血压人群生存和生活质量造成极大威胁的是脑卒中事件中国高血压人群发生卒中和心梗的比值比为8.0或8.7对于中国人，血压与脑卒中的关系较血压与其他心血管事件的关系更为密切脑卒中发生的巨大后备军第10页/共50页

在卒中的防治中，危险因素评估、平稳降压达标至关重要！

第11页/共50页543210血压 IDHSDHISH正常组（男性）血压IDHSDHISH正常组（女性）相对危险性血压正常组单纯舒张期高血压组收缩期/舒张期高血压组单纯收缩期高血压组据基线血压水平发生中风危险性AmericanJournalofHypertension1997;10:634与脑卒中相关的血压类型第12页/共50页脑卒中发病的日夜节律变化脑卒中和心脏猝死的发病呈现日夜节律变化。疾病的高峰发作时间均在上午6:00～12:00之间。人的生理因素（如血压、心率、血小板凝聚作用、儿茶酚胺的释放）也遵循某一节律变化。高血压患者有更多的非杓型血压改变（夜间血压负荷增高），出现心脑血管事件也在这部分患者中多见。第13页/共50页ElliottWJ,Stroke1998;29:992-996中风的发作最易发生在凌晨00:00-2:593:00-5:596:00-8:599:00-11:5912:00-14:5915:00-17:5918:00-20:5921:00-23:59时间n=11816所有类型中风缺血性中风出血性中风TIA180160140120100806040200第14页/共50页防治脑卒中理想的降压药物一：能在24小时内平稳降压，降低整体血压水平，有效降低收缩压及脉压。阻遏清晨觉醒后的血压骤升，使高血压患者安全度过心脑血管事件高发时段。同时能够维持夜间血压适度下降，恢复正常的血压模式，有效保护心脑的靶器官功能。第15页/共50页O’Learyetal.NEnglJMed.1999;340:14-22.颈动脉内膜-中层厚度与心血管危险不同颈动脉内膜-中层厚度与累计未发生心血管事件的关系(n=4476)10095908580757001234567年第一个等分IMT第二个等分IMT第三个等分IMT第四个等分IMT第五个等分IMT累计未发生事件的比例(％)第16页/共50页颈动脉狭窄病人血压对卒中危险的影响RothwellPM,etal.Stroke2003;34:2583第17页/共50页RateofCVEventsX100patients/Year10864200M/L<0.11M/L0.11100.20.40.60.801000200030004000DaysEvent-FreeSurvivalM/L<0.11M/L0.11阻力小动脉壁/腔(M/L)比值RizzoniD.Circulation2003;108:2230-2235第18页/共50页降压治疗对阻力小动脉重构的逆转作用SchiffrinEL.AmJHypertens2004;17:1192-1200第19页/共50页

钙拮抗剂及RAS阻断剂不仅能很好的降低血压，还可以进一步的改善颈动脉和主动脉的扩张性。改善内皮功能，纠正血管的结构及功能的异常，降低脑血管事件的发生及死亡。防治脑卒中理想的降压药二：改善动脉结构/功能的降压药物第20页/共50页

收缩压、舒张压、脉压

第21页/共50页

单纯收缩期高压的升主动脉压力波。波反射提前落在收缩中晚期，使收缩压增高而舒张压呈指数衰减。

正常成年人升主动脉压力波：波反射主要落在舒张期。收缩压随着年龄的增长持续升高第22页/共50页收缩压随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长收缩压的升高呈线性，舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.

血压(mmHg)15–24 25–3435–44 45–54 55–6465–7475–8485–99年龄组(岁)SBPDBP1601401201008060第23页/共50页

老年人血压变异大老年人由于压力感受器敏感性减退，动脉顺应性下降，造成昼夜和体位变化时血压波动幅度较大老年人体位性低血压（站立时收缩压下降>10mmHg，且伴头昏、眼花等症状）发生率10.4%～17.3%，卧位起立时更易发生由于老年高血压者常伴随左室肥厚、冠状动脉储备下降等，急剧的血压波动易造成靶器官损害，诱发心脑血管事件第24页/共50页防治脑卒中理想降压药三：

在老年人群需特别强调平稳降压

长效：T/P比值高平稳：平滑指数大控制晨起血压增高第25页/共50页防治脑卒中理想降压物能在24小时内平稳降压：降低整体血压水平，有效降低收缩压及脉压。改善动脉结构/功能的降压药物：抗氧化影响平滑肌细胞膜重构促进一氧化氮合成、抗动脉粥样硬化在老年人群需特别强调平稳降压长效：T/P比值高平稳：平滑指数大控制晨起血压增高第26页/共50页NSACEIβ受体阻滞剂CCB利尿剂AmJHypentens2001,14:241.CCB降压幅度最大，为基础的降压药物

SBPmmHg51015NSP<0.005第27页/共50页第一代： 传统的 （多次给药）维拉帕米、地尔硫卓硝苯地平、非洛地平、伊拉地平、尼卡地平、尼群地平第二代： 改良释放（每日一次／两次）维拉帕米SR、硝苯地平XL/GITS、非洛地平ER尼尔硫卓CD、伊拉地平CR第三代： 自身长效（每日一次）1.长血浆半衰期

2.长组织／膜半衰期氨氯地平、左旋氨氯地平

拉西地平、乐卡地平钙通道阻滞剂的分类MesserliFH.AmJHypertens2002;15:S94-S97第28页/共50页苯磺酸氨氯地平左旋体药理活性部分右旋体产生副作用的部分施慧达

青出于蓝，而胜于蓝！第29页/共50页两组治疗后SBP和DBP的降压幅度*：与基线相比，P<0.001***SBPDBP**p>0.05p>0.05左旋氨氯地平氨氯地平第30页/共50页氨氯地平与左旋氨氯地平4周末ABPM

左旋氨氯地平(施慧达)

氨氯地平(络活喜)第31页/共50页评价抗高血压药物疗效长效、平稳、持久的指标：谷/峰比值(T/P比值)是长效的指标平滑指数(smoothnessindex,SI)是平稳的指标第32页/共50页T/P比率计算方法SchweizMedWochenschr2000;130:Nr9峰值谷/峰比率给药下次给药安慰剂血压谷值药物给药后时间第33页/共50页左旋氨氯地平的长效性

20406080100T/P%SBPDBP85%83%硝苯地平控释片60mg络活喜10mg非洛地平缓释片5mg02040608010012049％88%82%68%53%50%DBPSBPDBPSBPDBPSBPT/P比值施慧达2.5-5mg第34页/共50页降压平稳性指标－平滑指数(SI)Paratetal,JHypertension1998.SI=H/SD=3.7H=8.6SD=2.3（24h血压变化均值）（24h血压变化的离散程度）给药后时间BP(mmHg)平滑指数(SI)：给药后血压每小时变化值的均值与标准差的比值。第35页/共50页左旋氨氯地平的降压平稳性荟萃分析了近1500例患者的平滑指数BoehringerIngelheimDataonfile药物病例收缩压－SI舒张压－SI氨氯地平5mg2061.000.80氯沙坦50mg500.660.57缬沙坦80mg1970.760.62施慧达2.5mg1221.040.88替米沙坦80mg8601.050.87第36页/共50页苯磺酸左旋氨氯地平的抗动脉粥样硬化作用第37页/共50页血管内皮是血管壁上具有内分泌功能的重要屏障隔离管壁组织与血液通过膜受体及其负责的细胞内途径合成并释放一系列血管活性物质，调节血管壁平滑肌紧张度内皮功能障碍与原发性高血压、动脉粥样硬化、慢性心衰、冠状动脉病等疾病的发生发展密切相关血管内皮的生理功能第38页/共50页

一氧化氮(NO)：引起平滑肌松弛前列腺素(PGI2)：引起平滑肌松弛内皮素(ET)：内源性收缩因子，具有强大的缩血管作用内皮细胞分泌的主要血管活性物质一旦平衡被打破，将会导致一系列心血管病理生理过程三种介质间的平衡维持正常的血管张力第39页/共50页高血压对内皮功能的影响VEC缺血、缺氧血流对血管壁的切应力改变搏动性血流改变收缩压变化血管痉挛收缩高血压脉压变化内皮依赖性舒张反应减弱为特征的内皮功能损害氧自由基增加NO破坏增多血管舒张/收缩因子平衡紊乱第40页/共50页血管内皮保护的主要措施抗高血压药物抗氧化剂维生素C、E及维生素A叶酸调脂治疗内皮种植及基因治疗替代治疗：左旋精氨酸第41页/共50页CCB内皮保护机制

钙拮抗剂可提高内皮依赖性舒血管作用,

而对非内皮依赖性舒血管作用无影响增加EDRF释放阻止ET介导的异常血管收缩减少内皮细胞粘附分子的表达降低缺血后内皮细胞的通透性第42页/共50页中西医结合心脑血管病杂志2007年10月第5卷第10期

左旋氨氯地平能抑制内皮细胞合成血浆内皮素，增加NO的分泌，调节ET和NO平衡的功能。3545556575血浆内皮素(pg/mL)一氧化氮(mol/mL)治疗前治疗后左旋氨氯地平对高血压病病人血管内皮功能的影响ET较正常对照组显著升高(P<0.05)NO显著降低(P<0.05)

50例高血压患者第43页/共50页左旋氨氯地平对高血压不同颈动脉病变患者

血清中血管活性物质的影响

*P<0.05**P<0.01***211项目第44页/共50页左旋氨氯地平对高血压不同颈动脉病变患者

血清中血管活性物质的影响*P<0.05***211项目第45页/共50页苯磺酸左旋氨氯地平

对原发性高血压颈动脉内膜增厚的消退作用右江医学2008年第36卷第2期n=43