儿科学急性肾小球肾炎

儿科学急性肾小球肾炎第1页/共53页1、掌握急性肾小球肾炎的临床表现及诊断。2、掌握急性肾小球肾炎的一般病例与严重病例的处理。3、熟悉急性肾小球肾炎的鉴别诊断。4、了解急性肾小球肾炎的病因、发病机制、病理、病理生理及预后与预防。目的要求第2页/共53页1、急性肾小球肾炎一般病例与严重病例的鉴别及治疗原则。2、急性肾炎与慢性肾炎急性发作的临床鉴别要点。3、急性肾炎非典型病例的特点及诊断。急性肾小球肾炎的重点、难点、疑点第3页/共53页急性肾小球肾炎前言

AGN，指一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎性病变，临床以水肿、少尿、血尿及高血压为主要表现，预后良好，但如处理不当也可于急性期死于肺水肿、高血压脑病或ARF。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为APSGEN，即通常临床所谓的急性肾炎。第4页/共53页由A组β溶血性链球菌（主要为12型）感染后引起的免疫反应性疾病。感染性

链球菌感染后（APSGN）非链球菌感染后除链球菌以外的细菌病毒支原体、弓形虫疟原虫梅毒螺旋体钩端螺旋体病因第5页/共53页主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变。发病机制与病理生理第6页/共53页诱发自身免疫激活补体形成循环免疫复合物原位免疫复合物肾小球炎症病变肾小球基底膜破坏内皮和系膜细胞增生毛细血管腔闭塞肾小球滤过率↓球管失衡钠/水潴留血容量增加少尿，无尿水肿高血压、急性循环充血血尿蛋白尿管型尿急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图链球菌致肾炎菌株抗原成分第7页/共53页本病的新进展及尚未解决而有待解决的问题2、目前急性肾炎发病机制尚不十分清晰，如何针对其发生机制采用相应治疗是目前一个亟待解决的问题。1、新进展为研究引起急性肾炎发生的抗原成分，目前认为可能为链球菌分泌神经氨酸酶水解患儿IgG残基，引起自身抗原暴露而引起的免疫反应。第8页/共53页病理

典型：呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变。

特点：弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。

电镜特征：可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样分布。

第9页/共53页正常肾小球（上皮细胞）第10页/共53页上皮下驼峰状沉积上皮细胞第11页/共53页示意图弥漫性毛细血管内渗出--增生性肾小球肾炎。注意内皮增殖（箭头）系膜细胞中性粒细胞内皮细胞上皮细胞驼峰第12页/共53页急性肾小球肾炎病理第13页/共53页急性肾小球肾炎病理第14页/共53页急性肾小球肾炎病理驼峰基底膜第15页/共53页急性肾小球肾炎临床表现(一)前驱感染

皮肤咽部A组β溶血性链球菌第16页/共53页(二)典型表现

水肿(swollen)

血尿(hematuria)高血压(hypertension)急性肾小球肾炎临床表现第17页/共53页1.水肿(swollen)、尿少(oliguria)（1）水肿先始于眼睑，晨起明显，2～3天，波及全身；（2）为轻～中度非凹陷性水肿；（3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭；（4）1～2周尿量增多浮肿消退；急性肾小球肾炎临床表现第18页/共53页急性肾小球肾炎临床表现

最早出现和最常见的症状下行性非凹陷性第19页/共53页问题:在AGN,尿量的减少反映了什么?

尿的多少直接反映肾小球的滤过功能,在AGN时,尿量的明显减少反映了肾功能损害。

尿量是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。

在临床上观察尿量是观察AGN病情变化的关键指标。急性肾小球肾炎临床表现第20页/共53页2.血尿(hematuria)(1)起病时几乎都有血尿,50%～70%肉眼血尿；(2)血尿的颜色与尿的酸碱度有关；(3)肉眼血尿1～2周消失转为镜下血尿；(4)血尿明显并不影响预后，但与感染、活动有关；

蛋白尿(proteinuria)：程度不等，有20%可达肾病水平。急性肾小球肾炎临床表现第21页/共53页Threeurinesamplesareshown.Theoneattheleftshowsared,cloudyappearance.Theoneinthecenterisredbutclear.Theoneontherightisyellow,butcloudy.急性肾小球肾炎临床表现第22页/共53页急性肾小球肾炎临床表现血尿

肉眼血尿（grosshematuria）

镜下血尿（microscopichematuria）第23页/共53页3.高血压(hypertension)（1）30%～80%病例有血压增高。

小儿高血压标准：

学龄儿童≥130/90mmHg学龄前儿童≥120/80mmHg（2）一般在1～2周内随着尿量增多血压恢复正常。急性肾小球肾炎临床表现第24页/共53页严重表现严重循环充血(severitycyclehyperemia)高血压脑病(hypertensiveencephalopathy)急性肾功能衰竭(acuterenalfailure)

见于疾病早期（2周内）病情危重，需及时抢救。第25页/共53页急性肾小球肾炎临床表现严重病例----严重循环充血

第26页/共53页A.水钠潴留，血容量增加；B.毒素损害心肌，心肌间质水肿；C.高血压加重心脏负担。

严重循环充血机理

第27页/共53页心脏扩大、心率增快、奔马律；呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰；肝短时间内增大；烦躁不安、胸闷；水肿加重、尿少；常发生在起病一周内，少数突然发生。临床表现第28页/共53页注意！

不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血容量增多引起。第29页/共53页严重病例----高血压脑病

（1）机理：脑血管痉挛脑缺氧、脑水肿（2）早期征象：血压升高，恶心呕吐，头痛，不同程度意识障碍（嗜睡，昏睡），12～24小时可发生高血压脑病。（3）诊断标准：A、BP≥140/90mmHg（多数≥150-160/100-110mmHg）B、视力障碍（复视或一过性失明）惊厥、昏迷。

第30页/共53页急性肾小球肾炎临床表现严重病例----急性肾衰竭

肾小球滤过率下降急性肾衰竭少尿或无尿

氮质血症

代谢性酸中毒

电解质紊乱（BUN>6.4mmol/LCr>62.0mol/L）第31页/共53页急性肾小球肾炎临床表现无症状性急性肾炎

肾外症状性急性肾炎以肾病综合征为表现的急性肾炎不典型表现第32页/共53页急性肾小球肾炎实验室检查

尿常规：

蛋白、RBC或管型第33页/共53页急性肾小球肾炎实验室检查ASO：10-14d开始升高3-5w高峰，3-6m恢复ESR：显著↑代表疾病的活动性；2-3m恢复，增高程度与疾病严重度无关

C3：2w内↓↓

6-8w恢复第34页/共53页急性肾小球肾炎临床诊断急性肾炎诊断要点：血清C3↓，伴或不伴ASO↑起病1-3w有链球菌的前驱期感染临床出现水肿、少尿、血尿、高血压尿检有RBC、蛋白、管型第35页/共53页

14岁女孩:因颜面部水肿6天,少尿3天入院。既往无类似病史。检查：全身浮肿（非凹陷性），心肺无异常，无腹水征。第36页/共53页补充？？？1.病史:2.查体:前驱感染?BP?3.实验室:(1)尿常规

(2)ASO(3)ESR(4)C3第37页/共53页急性肾小球肾炎鉴别诊断1、其他病原体感染的肾小球肾炎2、IgA肾病3、慢性肾炎急性发作4、特发性肾病综合征5、继发性肾炎第38页/共53页急性肾小球肾炎治疗治疗原则：

本病为自限性疾病，无特效治疗，主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大），防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。第39页/共53页基础治疗：

休息

饮食急性肾小球肾炎治疗第40页/共53页抗感染治疗

青霉素急性肾小球肾炎治疗第41页/共53页对症治疗

利尿

降压急性肾小球肾炎治疗第42页/共53页对症治疗

利尿

1）氢氯噻嗪

1～2mg/（Kg.d）分2～3次口服

2）呋塞米：口服2～5mg/（Kg.d）严重者：呋塞米1～2mg/（Kg.

次）im或

iv。剂量过大量时可导致一过性耳聋第43页/共53页

降压：①硝苯地平：系钙通道阻滞剂剂量：0.25mg/（kg·d）最大剂量：1mg/（kg·d）口服或舌下含服，3次/d

第44页/共53页②卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂初始剂量：0.3～0.5mg/(kg·d)最大剂量：5～6mg/(kg·d)与硝苯地平交替用效果更佳第45页/共53页严重表现的治疗

高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿。（1）降压硝普钠：有降压、利尿双重作用A、浓度由小到大5%葡萄糖100ml速度1μg/（kg·min）硝普钠5～20mg

<8μg/（kg·min）

B、停药防反跳C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解