亚临床甲状腺疾病

亚临床甲状腺疾病第1页/共88页甲状腺疾病甲状腺功能亢进症1.1%亚临床甲亢

2.6%甲状腺功能减退症0.9%亚临床甲减5.6%2010年十城市甲状腺流行病学调查中华医学会内分泌学分会甲状腺学组2010年

患病率第2页/共88页甲状腺功能（1）TT3、TT4、FT3、FT4、TSHTT3、TT4

最基本筛选试验（nmol/L）

影响因素——

血清甲状腺结合球蛋白（TBG）：：妊娠、口服避孕药、病毒性肝炎 ：低蛋白血症、雄激素、糖皮质激素、严重肝病等TT3/TT4与蛋白结合的T3、T4FT3/FT4第3页/共88页T4全部由甲状腺分泌T320%来自甲状腺，80%在外周组织中由T4脱碘而来甲状腺素结合球蛋白（TBG）60~75%甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)15~30%白蛋白(ALB)10%甲状腺功能（2）第4页/共88页FT3、FT4

（pmol/L）更准确反映甲状腺功能不受TBG影响敏感TSH(sTSH)：是更敏感的甲亢诊断指标

TSH

T3T4TSH临床意义↑↑↓原发甲亢↑↑↑垂体甲亢↓↓↑原发甲减

--↓亚临床甲亢

--↑亚临床甲减

甲状腺功能（3）第5页/共88页TSH测定方法的更新换代分代代表方法功能灵敏度特点第一代放射免疫分析（RIA）1～2mIU/L60-70年代使用，正常范围0-10mIU/L。无法诊断甲亢第二代免疫放射分析（IRMA）0.1～0.2mIU/L80-90年代使用，敏感性提高10倍，可以诊断甲亢第三代免疫化学发光（ICMA）0.01～0.02mIU/L90年代末开始普及，敏感性再提高10倍。可以诊断亚临床甲亢第6页/共88页TSH的临床意义TSH是甲状腺疾病首选筛查指标TSH是判断甲状腺功能的敏感指标。因为血清T4和T3变化2倍时，血清TSH已经变化100倍。而且TSH的变化先于T4和T3数月或者数年出现。诊断甲亢和甲减、亚临床甲亢和亚临床甲减TSH是L-T4替代治疗的指标甲减替代治疗的目标：原发性甲减血清TSH达到0.5-2.0mU/L第7页/共88页血清TSH减低增高血清FT4、FT3正常血清FT4减低继发甲减亚临床甲减正常亚临床甲亢增高临床甲亢临床甲减减低正常增高垂体肿瘤中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能减退症.中华内科杂志,2007,46(11):967-971.第8页/共88页甲状腺毒症的分类甲状腺毒症甲状腺功能亢进无甲状腺功能亢进甲状腺性垂体性滋养性肿瘤甲状腺炎毒性弥漫性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤甲状腺癌亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎第9页/共88页亚临床甲亢的病因老年亚临床甲亢最主要的病因是多结节性毒性甲状腺肿。Graves病导致的亚临床甲亢患者较TMNG更易出现自发缓解。第10页/共88页亚临床甲亢的自然病程自然病程变化较大，一年中进展至临床甲亢的发生率为1.5%～13%。国内对85例亚临床甲亢患者随访1~2年，2.4％进展为临床甲亢63.5％恢复正常TSH<0.1mU/L的亚临床甲亢患者较TSH在0.1～0.4mIU/L之间的患者更易进展至临床甲亢。第11页/共88页亚临床甲亢的危害心脏年龄在65岁以上的老人中，亚临床甲亢患者与甲状腺功能正常者相比，发生房颤的危险性是1.98[95％的可信区间（CI）1.29～3.03]骨骼第12页/共88页对临床及随机发现的甲状腺毒症进行评估及初级管理TRAb、TgAb和TPOAb测定甲状腺超声

行

131I摄取率检查;如有结节存在，应加做甲状腺同位素扫描甲状腺细针穿刺第13页/共88页甲状腺相关抗体促甲状腺激素受体抗体（TRAb）（TSAb、TBAb)

TSAb治疗效果评价停药时机确定预测复发的最重要指征甲状腺球蛋白抗体（TgAb)

甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）——甲状腺微粒体抗体（TMAb）一般人群分别为3%-11.5%和10%-15%Graves病时：弱阳性；强阳性则可能与自身免疫性甲状腺炎并存

第14页/共88页甲状腺超声第15页/共88页同位素显像的价值

—甲状腺功能及结节性质判定Graves病（GD）毒性（自主性）腺瘤（TA）毒性多结节甲状腺肿（TMNG）甲状腺癌第16页/共88页甲状腺针吸细胞学检查

第17页/共88页李某某，女，20岁，体检甲状腺肿大3个月TRAb2.49（<1.75）、TgAb4000（0～115）lU/mlTPOAb600（0～34）lU/mlB超：弥漫性病变——桥本甲状腺炎可能性大病例1日期T3T4TSH2.791400.01参考范围0.92-2.79nmol/L58.1-140.6nmol/L0.35-5.5mlU/L第18页/共88页桥本甲状腺炎第19页/共88页王某某，男，54岁，发现颈部肿物2月，消瘦伴心悸TRAb、TgAb和TPOAb均为阴性B超：甲状腺结节病例3日期T3T4TSH2.261230.01参考范围0.92-2.79nmol/L58.1-140.6nmol/L0.35-5.5mlU/L第20页/共88页第21页/共88页亚临床甲亢何时治疗(1)血清TSH水平<0.1mU/L的老年SH患者的治疗益处的证据是充足的——TSH受抑可增加心房纤颤和骨骼改变的风险。关于年轻或绝经前SH女性患者血清TSH<0.1mU/L治疗的支持或反对的数据都不充分。

第22页/共88页亚临床甲亢的治疗：何时治疗因素TSH水平(小于0.1mU/L)TSH水平(0.1-0.5.mU/L)a年龄>65岁治疗考虑治疗年龄<65岁,有合并症者

心脏病治疗考虑治疗

骨质疏松治疗不治疗

绝经期考虑治疗考虑治疗

甲亢症状治疗考虑治疗年龄<65,无症状考虑治疗不治疗a：Where0.5mU/Listhelowerlimitofthenormalrange.Thistopicwasnotaddressedatallinthe1995ATAguidelines.第23页/共88页亚临床甲减的患病率普通人群中的亚临床甲减的患病率4%-10%。美国为4%-8.5%患病率随年龄增长而增高，女性多见。超过60岁的妇女中患病率可以达到20%左右。第24页/共88页亚临床甲减的自然转归国外研究报道在2年和4年的随访中，持续为亚临床甲减的患者仅为56%。按照初始TSH水平分层，两年随访时TSH恢复正常的比例分别为初始TSH在4.5～6.9mU/lL的患者为46%，TSH7～9.9mU/L为10%TSH≥10mU/L为7%（P<0.001)。该变化与年龄和性别无关。第25页/共88页亚临床甲减和动脉硬化动脉硬化的危险因素：血脂异常、高血压超敏CRP、同型半胱氨酸颈动脉内膜中层厚度、踝肱比治疗可能改善第26页/共88页亚临床甲减对心血管事件的影响在不同年龄的患者中可能不同对于年龄较轻的人（在50～60岁或以上）亚临床甲减增加心血管的危险对年龄大于85岁的老老年人可能有心血管的保护作用。有作者推测亚临床甲减和IHD的风险可能存在年龄依赖的易感性。在年轻时，甲减可能通过脂代谢紊乱、内皮功能异常或直接对心脏的作用与其它基因或环境因素协同增强IHD的风险老年特别是老老年（年龄大于85岁）的患者，其可能从轻度甲状腺功能减退导致的代谢减慢、节省能量中获益，因此反而表现为长寿、心血管事件风险降低第27页/共88页TSH随年龄变化SurksMI,HollowellJG.JClinEndocrinolMetab.2007;92:4575-82第28页/共88页摘自MariottiS.Mildhypothyroidismandischemicheartdisease:isagetheanswer?JClinEndocrinolMetab.2008Aug;93(8):2969-71冠心病的风险

甲减与遗传及环境等因素一起

在部分老人中发挥节省能量代谢的作用

在高危患者中增加死亡率第29页/共88页亚临床甲减的治疗血清TSH>10mU/L血清TSH5～10mU/L，抗微粒体抗体阳性或有轻度甲减的症状血清TSH在5～10mU/L之间，抗微粒体抗体阴性而无甲减症状的患者，每6～12个月监测TSH和游离T4第30页/共88页亚临床甲减的治疗目标TSH0.5-3.0mIU/L60到75岁的老年甲减患者，合理替代治疗的目标是TSH3～4mIU/L，年龄更大的患者TSH水平应达到4～6mIU/L治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标

治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标第31页/共88页影响因素影响L-T4的吸收的因素肠道吸收不良、氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等加速L-T4的清除的药物苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物第32页/共88页非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合症，低T3综合征发生在慢性、严重、消耗性疾病患者血清T3水平降低、严重时T4也可降低血清rT3水平升高采用较宽的TSH参考范围(0.02~10mIU/L)血清TSH减低，容易误诊为甲亢或亚临床甲亢；血清TSH一过性升高，容易误诊为甲减或亚临床甲减TRH刺激试验正常，有助于鉴别原发性甲减甲功正常的病态综合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）第33页/共88页妊娠与甲状腺功能亢进症第34页/共88页病例127岁女性，已婚。因“停经9周，恶心1周”就诊。患者平素月经规律，核对孕周无误。查体：BP：90／60mmHg，P：95次／分，T：37.2℃，R：20次／分。甲状腺轻度弥漫性肿大，无压痛。超声提示：宫内孕双活胎；肝肾功能正常；TgAb<20IU/ml(<40),TPOAb<10IU/ml(<35)。诊断及进一步处理：T3T4FT3FT4TSH3.43174.35.0820.270.020.92-2.79nmol/L58.1-140.6nmol/L3.5-6.5pmol/L11.48-22.7pmol/L0.35-5.5mlU/L第35页/共88页妊娠期甲状腺相关激素和

甲状腺自身抗体均发生变化(1)TBG（甲状腺素结合球蛋白）TBG从妊娠6-8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩一般较基础值增加2-3倍TBG的增加必然带来TT4的浓度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平第36页/共88页妊娠期甲状腺相关激素和

甲状腺自身抗体均发生变化(2)TSH（促甲状腺激素）水平下降，较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L20%孕妇可降至0.1mIU/L以下TSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点第37页/共88页妊娠期甲状腺相关激素和

甲状腺自身抗体均发生变化(3)水平上升，在8-10周达到高峰，浓度在30,000-100,000IU/L其亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，从而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/LhCG（绒毛膜促性腺激素）第38页/共88页hCG对妊娠期

甲状腺激素水平的影响HaradaA,etal.JClinEndocrirolMetab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L×1000)第39页/共88页妊娠期甲状腺相关激素和

甲状腺自身抗体均发生变化(4)FT4（游离甲状腺素）孕早期血清FT4水平较非妊娠时升高10-15%甲状腺自身抗体因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平第40页/共88页妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50与未妊娠时相比较改变的百分率(%)10203040妊娠时间(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）第41页/共88页ATA指南推荐的参考值ATA指南（2011）妊娠三期特异的TSH参考值：孕早期：0.1-2.5mIU/L孕中期：0.2-3.0mIU/L孕晚期：0.3-3.0mIU/L第42页/共88页中国指南推荐的参考值试剂公司

孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法1．李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-608 2.罗军,等.中华围产医学杂志

待发表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269TSH0.35-4.78mlU/LFT411.48-22.7pmol/L第43页/共88页国内孕早期TSH参考值上限

高于ATA试剂：DPCBayerAbbottRoche第44页/共88页病例127岁女性，已婚。因“停经9周，恶心1周”就诊。患者平素月经规律，核对孕周无误。查体：BP：90／60mmH，P：95次／分，T：37.2℃，R：20次／分。甲状腺轻度弥漫性肿大，无压痛。超声提示：宫内孕双活胎；肝肾功能正常；TgAb<20IU/ml(<40),TPOAb<10IU/ml(<35)。诊断及进一步处理：T3T4FT3FT4TSH3.43174.35.0820.270.020.92-2.79nmol/L58.1-140.6nmol/L3.5-6.5pmol/L11.48-22.7pmol/L0.35-5.5mlU/L第45页/共88页病例227岁女性，因“停经12周，怕热、多汗、体重下降2周”就诊。患者平素月经规律，核对孕周无误，2周内体重下降3kg。查体：BP：90／60mmH，P：110次／分，突眼，甲状腺轻度弥漫性肿大，无压痛。产科检查：宫底耻骨上2横指，胎心150次/分。TRAb17(<9)U/L。诊断及进一步处理：T3T4FT3FT4TSH5.4231.45.7717.45<0.010.92-2.79nmol/L58.1-140.6nmol/L3.5-6.5pmol/L11.48-22.7pmol/L0.35-5.5mlU/L第46页/共88页妊娠期甲状腺毒症的诊断推荐7-1孕早期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能做131碘治疗推荐级别：A第47页/共88页妊娠甲亢综合症的诊断标准推荐7-2血清TSH<0.1mIU/L，FT4>妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合症（SGH）后，甲亢诊断可以成立推荐级别：A第48页/共88页妊娠甲亢综合征的诊断标准（1）

症状与体征症状与体征如下：(SGH临床特点是8-10周发病)心悸、休息时心率超过100次/分食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加腹泻脉压>50mmHg怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高第49页/共88页妊娠甲亢综合征的诊断标准（3）

与妊娠剧吐的关系密切SGH与妊娠剧吐（HyperemesisGravidarum）相关，30-60%的妊娠剧吐者发生SGHNiebylJR.NEnglJMed2010;363:1544–1550.妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，发病率0.5-10/1000SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性第50页/共88页病例227岁女性，因“停经12周，怕热、多汗、体重下降2周”就诊。患者平素月经规律，核对孕周无误，2周内体重下降3kg。查体：BP：90／60mmH，P：110次／分，突眼，甲状腺轻度弥漫性肿大，无压痛。产科检查：宫底耻骨上2横指，胎心150次/分。TRAb17(<9)U/L。诊断及进一步处理：T3T4FT3FT4TSH5.4231.45.7717.45<0.010.92-2.79nmol/L58.1-140.6nmol/L3.5-6.5pmol/L11.48-22.7pmol/L0.35-5.5mlU/L第51页/共88页妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎先天畸形、新生儿死亡足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2％MillarLK.ObstetGynecol,1994,84:946–949.MomotaniN.JClinEndocrinolMetab,1997,82:3633-3636.第52页/共88页甲亢治疗药物的选择——MMIMMI与PTU有相似的轻中度不良反应致命性不良反应：PTU可致成人及儿童严重肝衰竭PTU致粒细胞缺乏症发生率高于MMIPTU致ANCA相关血管炎风险高一般而言，PTU作为二线用药，在对MMI过敏或不可耐受的情况下使用。首选甲巯咪唑（MMI），妊娠开始3个月者除外基线水平时，中性粒细胞计算小于500/mm3或肝转氨酶升高大于正常高限的5倍是选用抗甲状腺药物治疗的禁忌症第53页/共88页妊娠期ATD的比较

丙硫氧嘧啶甲巯咪唑胎儿/母体药物浓度比0.27-0.350.72-1.0胎盘通过率低较高先天畸形发生率3%2.7%胚胎发育不良先天性皮肤缺损气管-食管瘘面部畸形等药物选择优先第二线药物

CanFamPhysician2009,55(7)701-703

甲巯咪唑胚胎病皮肤发育不良面部异常鼻后孔闭锁食管闭锁发育延迟(也有前瞻性及回顾性研究未发现该药与先天性畸形相关)第54页/共88页PTU和MMIMMI优于PTU，可以一天一次给药，而PTU需要一天多次MMI15mg1次/天，30mg1次/天和10mg3次／天的疗效相似，控制甲亢的时间均为2～8周其药物不良反应为剂量相关性，因此建议一般起始剂量为20-30mg/天第55页/共88页AcaseofaplasiacutisseeninLyonbyJacquesOrgiazziPicturetakenat3weeksoldMotherwastaking60mgMMIforGDatonsetofpregnancy第56页/共88页MMI所致的胚胎病变：新亚型BihanH,2002,TheEndocrinologist面部特征：弓形浓眉，宽鼻梁，小鼻子OR：17.75第57页/共88页控制妊娠期甲亢的药物选择推荐7-5控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择T2、T3期优先选择MMI推荐级别：I推荐7-6控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减推荐级别：D第58页/共88页妊娠期ATD的应用尽小ATD剂量尽快控制症状最大剂量PTU50-100mg，q8h或MMI20mg/天治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半；多数患者在3-8周甲功恢复正常当患者依赖最小剂量的ATD（PTU50mg/天或MMI5mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发第59页/共88页妊娠期甲亢控制的监测指标孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后1次/4-6周1不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高2，但T3型甲状腺毒症的孕妇除外1.MomotaniN,etal.NEnglJMed1986;315:24–28.2.Ochoa-MayaMR,etal.Thyroid1999;9:1111–1114.第60页/共88页使用最小剂量的ATD实现控制目标抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善妊娠中、后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD1但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩Graves病症状加重经常发生在分娩后21.HamburgerJI.Thyroid1992;2:219–224.2.AminoN,etal.JClinEndocrinolMetab1982;55:108–112.第61页/共88页孕妇TRAb滴度的意义推荐7-10如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠22-24周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助推荐级别：B第62页/共88页孕妇TRAb滴度的意义（5）

妊娠24-26周测定TRAb有助评估妊娠结局TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要对胎儿应行密切随访，最好与母婴治疗医师合作多数人推荐在妊娠24-28周时检测，因为一般抗体浓度在妊娠20周应当开始降低Patil-SisodiaK,etal.EndocrPract2010;16:118–129.第63页/共88页关于妊娠合并ＧD患者的建议总结诊断时间特殊时段建议妊娠期诊断的GD妊娠最初3个月诊断的1

开始PTU治疗2

测定TRAb,如果升高，孕22-26周时再次测定3如果需行甲状腺切除术，最好应在孕4-6月。妊娠3个月后诊断的1

开始给予甲巯咪唑。2

测定TRAb，如果升高，孕22-26周时再次测定3若需甲状腺切除术，最好应在孕4-6个月。妊娠前诊断并治疗的GD目前服用甲巯咪唑1

早期检查一旦证实怀孕即改为PTU2

测定TRAb，在孕3个月开始时复查，若升高，则孕22-26周时再次测定。停用ATD后缓解；先前治疗为RAI及手术者1

监测TRAb，不是必须的2

孕22-26周或孕头3个月监测TRAb，若升高，孕22-26周时再次复查previously,PTUhadbeenpreferredthroughoutgestation

ATA/AACE2011年指南007,46（10）;876-82第64页/共88页胎儿和新生儿甲亢的诊断推荐7-11对于存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能推荐级别：B第65页/共88页胎儿甲状腺肿第66页/共88页抗甲状腺药物与哺乳KampmannJP.Lancet.1980.1:736-38

哺乳期使用PTU150mg/天（<300mg）或MMI10mg/天(<20-30mg）对婴儿脑发育没有明显影响哺乳完毕后服ATD，间隔3-4小时再行下一次哺乳第67页/共88页甲亢哺乳期的治疗哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI推荐7-12哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30mg/天剂量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用推荐级别：AAziziF,etal.JPediatrEndocrinolMetab2003;16:1239–1243.第68页/共88页Patil-Sisodia&Mestman.EndocrPrac2010;16:118-129

妊娠甲亢合理治疗方案举例第69页/共88页妊娠女性甲亢的治疗建议71：建议使用MMI且计划妊娠的女性患者需监测妊娠试验，以便于尽早发现怀孕而在早孕期尽可能快地改用PTU治疗，而在中孕期则可改回MMI。MMI和PTU转换过程中可能会引起甲状腺功能的控制不佳,而且由于妊娠期间TRAb水平发生改变使这种情况更为复杂。MMI比PTU的比例约为1:20-30（300mg的PTU大致等于10-15mg的MMI），但并无研究直接检验这个比例是否合适。与其在早孕期结束时改用MMI，不如在其后的中孕和晚孕期继续使用PTU，同时在评估甲状腺功能同时每4周监测肝酶。然而，并无前瞻性的数据提示这种监测在预防暴发性PTU相关肝毒性方面是有效的。

ATA/AACE2011年指南007,46（10）;876-82第70页/共88页与其他药物的联合使用与LT4联合使用合并L-T4后，ATD控制甲亢的剂量需要增加所以妊娠期甲亢不建议合并使用L-T4

β受体阻断剂的应用普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，患病率为24.4%,正常人5.5%；能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、等并发症，故应慎重使用

ATA/AACE2011年指南007,46（10）;876-82第71页/共88页妊娠其他药物的使用碘化物可引起新生儿甲状腺肿新生儿甲状腺功能减退妊娠期最好不用仅用于甲状腺术前准备甲状腺危象的短期应用第72页/共88页手术适应证及时机手术适应证对抗甲状腺药物过敏抗甲状腺药物治疗效果不佳，不能规律服药甲状腺肿显著，需要大剂量抗甲状腺药物

心理负担重，过度担心药物副作用手术时机：妊娠4-6个月较合适

第73页/共88页妊娠患者的手术治疗妊娠患者甲状腺切除术前无数据提示是否使用SSKI或碘剂然而，无证据显示为了减少甲状腺血流和控制甲状腺功能亢进而使用术前短暂的碘治疗对胎儿有害。在中孕期甲状腺切除术的术前准备包括在ATD和β受体阻滞剂治疗的同时使用10-14天的碘治疗。

ATA/AACE2011年指南007,46（10）;876-82第74页/共88页病例334岁女性，甲亢6年，孕4周，PTU25MGQd半年TRAb1.05(<1.75)，停药3周之后TRAb14T3T4FT3FT4TSH1.3100.84.7714.451.60.92-2.79nmol/L58.1-140.6nmol/L3.5-6.5pmol/L11.48-22.7pmol/L0.35-5.5mlU/LT3T4FT3FT4TSH11.3323.816.834.800.92-2.79nmol/L58.1-140.6nmol/L3.5-6.5pmol/L11.48-22.7pmol/L0.35-5.5mlU/L第75页/共88页病例3PTU50MGTid(实际50mgBid）2-3周PTU减量25mgBid——25mgQd，孕20周胎心正常，胎儿大小与孕周相符T3T4FT3FT4TSH5.4230.86.019.70.010.92-2.79nmol/L58.1-140.6nmol/L3.5-6.5pmol/L11.48-22.7pmol/L0.35-5.5mlU/LT3T4FT3FT4TSH5.2240.66.818.60.010.92-2