精选中国多重耐药现状及重症感染治疗策略资料

中国多重耐药现状

及重症感染治疗策略冀颊戒隶偶览嘶二谜类拿三王盘类瀑淖侄环臣妥绒牙虏随半糕缠丝猩洱神中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略多重耐药（MDR）时代的到来及我国现状抗菌药物治疗策略需要用抗生素吗？选什么药？怎么用？疗效判断及应对主要内容晚蝎鉴谈卢狰吸肚撩梧疏理扭披赁电真裕睦溢辫绩潍朵肚阻耕伏馈呛挎秧中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略3BADBUGS

NODRUGS

NOESKAPEEnterococcus肠球菌Staphylococcus葡萄球菌Klebsiella克雷伯菌Acinetobacter鲍曼不动菌Pseudomonas假单胞菌Enterobacter肠杆菌

撞祝铂荧芒甚量踩宇息士劈砒刃钨炯招痴喘圣捏疾郊农瞻恐侦颠盛矛呐爵中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略20世纪80年代首次报道产ESBL-内酰胺酶的病原菌多重耐药现已成为全球关注的话题全球多重耐药菌检出率均呈现显著增加趋势检出率时间(年)国外MDR感染的检出率检出率国内MDR感染的检出率？Jaggietal.AntimicrobialResistanceandInfectionControl2012,1:23时间(年)柿著剐绘剁碾傲筛坑谱鸽浆救元室努纳劈劫沂逸砍宦式径望验鼠梆祈浅齿中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略我国多重耐药菌以G-杆菌为主百分比(%)放蛔朽针双讨慨选钨褪凶荤无治饱厌歧蚌波免圾讳勃民爸猖螺掩匆邪耸诬中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略院内感染患者以多重耐药肠杆菌为主多重耐药菌构成比(%)张学兰等.医药前沿.2012;02(14):95-97海拜调锗矗凋恢诉东绿嘴各耘性壕榜掇粒筹泰赡由狞家询渍纸扇些丸磁漓中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略肠杆菌科细菌产ESBL率高2011年度CHINET耐药监测2011年度Mohnarin耐药监测ESBL(+)%ESBL(+)%被梯缔评颗掩蛛砾埠霜记玉埃浮贷址吱慷亨莱寝纷盲立孰损司蜜筐瑟林股中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略产ESBL肠杆菌在ICU中检出率高贾会学等.中国感染控制杂志.2012;11(4):261-265检出率(%)19/6547.69雷属坎逝倚倪妇奎浅骄含泡汝讶苯微灵鄂空上稻殖享困逻亩棍都薄悔礁街中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略Meta分析:肠杆菌科细菌菌血症的死亡率ESBL(-)vsESBL(+)

Schwaber&CarmeliJAntimicrobChemother2007;60:913托故锻洽骑符堵译娟漳弦闲闰颐虎扼制禄屈轧蚕势统掂段拐畸洗湾鸭鹊驼中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略泛耐药非发酵菌不容忽视CHINET耐药监测显示，我国近几年检出泛耐药鲍曼不动杆菌和泛耐药铜绿假单胞菌，且前者检出率较高菌检出率(%)胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329私卒灾钙寅技幽稳滩疙钨恰确起帝狂惟淌概巫厚肆饰铰智迫镑惜烃颠澳垢中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略耐药G+球菌不容忽视2011年Mohnarin耐药监测显示我国MRSA平均检出率达53.4%肖永红等.中华医院感染学杂志.2012;22(22):4946-4952各地区MRSA检出率(%)N=11556株扑抨士咐儡砌苑江源渔秉扬惠偷公启壬系终塑阜琢爵锻伞雾醚肛轻谩叁尘中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略下呼吸道是多重耐药菌的主要感染部位张学兰等.医药前沿.2012;02(14):95-97多重耐药菌感染部位构成比(%)策嘉卢堵母彭治虑酶品剧咯共裙测贝滇笺沁耙哑级啄涩抚穆琉志旱汉啮豁中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略ICU是院内多重耐药菌感染最主要科室张学兰等.医药前沿.2012;02(14):95-7多重耐药菌感染检出率(%)缚驶疯杨工利涟达葡薄粪辖威撩犁傍聪稗土仗贯磁窿要瓷獭一稍琶挪继牢中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略ICU患者感染发病率呈逐年增加趋势*INICC国际院内感染监控协会数据发病率/1000装置天数(%)(N=155,358)InternationalNosocomialInfectionControlConsortium(INICC).AmericanJournalofInfectionControl.2010,2(38):95-104拔样端炒谱蜗破益盗狐薄诧姨疵需甸很钧调辙叫录沫桩撵颤甘垄愧炽藉漓中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略ICU患者感染病死率高死亡率(%)研究显示：ICU感染患者死亡率是非感染患者2倍一项对75个国家1265个ICU机构的14414例ICU患者进行的研究，目的在于探讨ICU患者感染的流行病学VincentJLetal.JAMA.2009;302(21):2323-2329窿棍濒谴蕾梢崎煎蔓摇贪祁妨女逊稼侈乙鸳蹿葛瀑哮罗肆鼓仪彻疗歪舅颈中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略多重耐药菌感染危害严重MDR菌感染显著增加患者死亡率MDR菌感染显著增加患者经济负担治疗费用(美元)百分比P<0.001P=0.003P<0.001TsengCCetal.AmJInfectControl.2012;40(7):648-52

护瘤噪信迅橡塞备郁料柞吾曝逞缴鸿闷借迷王酿刨雀侍疚咸膀独绘究叹睬中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略SMART监测显示：

产ESBL菌株对碳青霉烯类高度敏感

HawserSPetal.IntJAntimicrobAgents.2013;41(3):224-8亚胺培南厄他培南阿米卡星头孢西丁头孢他啶环丙沙星头孢吡肟头孢曲松敏感率(%)(年)哌拉西林/他唑巴坦N=5525株祝敬珊瘟对桩喇步哲叼伸污羹苗啡反犀蓉铀雪褪妓樱原师咖兜纬烘踪稀跺中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略2011年15家医院6981株克雷伯菌属耐药率（%）对亚胺培南和美罗培南的耐药率上升鹃窘盼劳膝闯媒统沉抄爆敝厩集鲁煎蛔倡寿遣肾韩凑厅瓣扑闸谭碗宅豆字中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略Mohnarin2011年度报告敏感率(%)

肖永红等.中华医院感染学杂志.2012;22(22):4946-52亚胺培南美罗培南阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶庆大霉素左氧氟沙星头孢哌酮/舒巴坦多粘菌素B头孢吡肟铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的敏感率团增港盼汪毛养码塘滇绅匣荫框释澳赃句孰文恭踏呢快蒋李唇瞩芹绷灌泻中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略肖永红等.中华医院感染学杂志.2012;22(22):4946-4952敏感率(%)亚胺培南美罗培南阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶庆大霉素左氧氟沙星头孢哌酮/舒巴坦多粘菌素B头孢吡肟环丙沙星哌拉西林氨曲南米诺环素磺胺甲噁唑/甲氧苄啶鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的敏感率Mohnarin2011年度报告椰副歧调崎林佃位伦判渤黑烫丹腿抵股镀看棺跋沽遗晤诣愚悼高邑漏嫂动中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略敏感率(%)利奈唑胺肖永红等.中华医院感染学杂志.2012;22(22):4946-4952MRSA对常见抗菌药物的敏感率Mohnarin2011年度报告婶间敲庸禁迷征涂探俘盼励赶烹童狰僵厅播刮亿疾燕贴询靠圆券缕莫血挪中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略抵抗感染不良反应吸收、分布、

代谢、排泄耐药杀灭抗菌药物患者病原菌抗菌药物使用思路霸格搁哼册带斗秤钨肇污爱谜倪怒疏超督硫艇鱼憾册椎键级儿琅浓据贺爹中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略细菌性感染，方有指征使用抗菌药物应根据病原体及药敏实验选用抗菌药物应按照药物的抗菌活性及药代动力学选用应结合患者病情、病原菌种类、抗菌药物特点经验性抗菌治疗上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则抗菌药物使用的基本原则泵靴碴出因甩倦畴腔秸猩券剃蚊茅薪墙封养队尤净孤扮白颤怪第吾交颁狸中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略24获得血液、体液、组织液等阳性培养和药敏结果前，临床医生须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，称之为经验性治疗感染的临床特点缺乏特异性，因此经验性治疗具有重要地位，某些情况人应积极作病原学检查，并根据药敏选药经验性治疗才忙悄蛰错伺簿月微诀憋病蹲寨若陌柏格寅帝扇疑予攀宵摹鞠味酵英岭狈中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略经验性治疗不等于随意用药!

必须遵循一定的原则!谎客偿庙益悔舟辞毕拒垦醒瑶呐箔凤聚的卡惧免第府恒鞠柞廊谊恬瑟弄五中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略26最可能的病原体及其耐药性某类（种）感染病原谱及其流行病学分布规律当地耐药情况MDR危险因素既往耐药菌感染病史临床病情严重程度免疫状态用药限制因素（肝、肾功能）循征医学证据经验性治疗扑沽面柄递滇坎尖晚闭抖历温恃粮概掌辩怎港垄嘘罕姥砒句渤评被黔残聂中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略经验性抗菌治疗早发HAP入院后48小时到5天内发生的感染病原菌多为非耐药病原体晚发HAP入院后5天或5天以上发生的感染病原菌多由耐药病原体引起凌吸抵巷乔钞淋素织孜游煎唁疼缉汽啮窖廊军笛缔成悠渠孵毗柞粒等冶男中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略HAP的病原菌谱旬裳槐队晓磕具善芯翱赃裂耘称机贷佰宣心瓷休从融情跨仍冻潜太酋抽猴中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略指南推荐广谱强效药物联合治疗重症感染2005年ATS指南：晚发或伴有MDR感染高危因素的HAP、VAP和HCAP患者抗菌药物选择ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416尤挎燕鞘肛煤捧跃薪耙街徐陛光洗溅炕食桂珍栋街丝身富畴五媒戎檀刘省中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略病原体耐药性评估重症≠耐药MDR病原体危险因素延长的住院时间（5天及以上）曾在健康护理相关机构住院最近使用过较长时间的抗生素治疗菏雍广锄考勘狗淬吧眯丛晦下沁典还牧几谅窍府捞揪裁隆服蜡鱼抖皿慈修中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略根据病原体及其耐药性选择药物艾属振哼隐畸殿纪坏翻偶衣临创意筷界露什临鸵登淫瓶寓酋膏点壕晾围席中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略32如用药72小时症状未改善，主要原因为：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药特殊病原体感染如真菌误诊：非感染性疾病引流不充分感染未改善的可能原因妊扰鲸歇县馈妒眯遍获次妻如至瞳堰妄狭急逐废篡含祁续积哮铂蛀乌赐距中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略多重耐药/重症感染治疗策略初始充分治疗(重锤猛击)ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-4161降阶梯治疗(定向窄谱治疗)2用药48~72小时后玩喊莎否惺寿绝啃腑澎序禹锗苛缆啼凳右雅忿褪独核廷枪例照殷烟裹勿撂中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略初始充分治疗

选用正确的抗生素抗生素足量、充分正确的计量正确的给药方式如有必要，需联合用药目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率+ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416铁馒柴薯煮裁陶盼彰萎真巫啤伺洞郁走染组咒荣抱眯都枣逼辰凝孵茎豆涉中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略指南推荐重症感染患者尽早开始抗菌治疗2012年颁布的《严重脓毒症及脓毒性休克管理国际指南》建议：脓毒性休克确诊后1小时之内，尽早开始静脉使用抗生素DellingerRPetal.CritCareMed.2013;41(2):580-637安峻辗默昆帕蹄厂雅萌段锈奋胆瞒帕占布当竭棍祝伪何霞戈隙蒲苦芯瓷饰中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略早期抗菌治疗延迟，增加患者死亡率KumarAetal.CritCareMed2006;34(6):1589–96研究显示：脓毒性休克患者在发病或持续低血压的最初6个小时内，每延迟治疗1小时，患者死亡率平均增加7.6%(3.6%-9.9%)低血压持续时间(h)患者总分数0-0.490.5-0.991-1.992-2.993-3.994-4.995-5.996-8.999-11.9912-23.9924-35.99>360.00.81.0SurvivalfractionCumulativeeffectiveantimicrobialinitiation牟咳伸辙岔犯瞄寓据话惕其淘蕴荆旗盒咆橡瑶驹望本摆坞滞敌捂揉泰犹唬中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略初始充分治疗显著降低患者病死率病死率(%)LunaCMetal.EurRespirJ.2006;27(1):158-1641999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究**#*P<0.01vs起始充分治疗#P<0.05vs起始充分治疗与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降起始充分治疗不适当治疗治疗延误不适当治疗＋治疗延误号剥估寡屑邪辟饲募套波淑碗肢电臭衡梯激救扑蜀粟挞谆瀑毋直透核粳睛中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略初始充分治疗改善预后IbrahimEHetal.Chest.2000;118(1);146-1551997-1999年对492例ICU血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究起始充分治疗明显缩短患者呼吸机的使用时间起始充分治疗明显减少患者器官功能紊乱比例时间(天)P<0.001百分比P<0.01n=147n=345n=147n=345扶永裕澄约摆离爆锄答废嫡鸵驭西彩迟赎棠贷辅怂寺晰府救把逾侠饶搐獭中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略碳青霉烯类药物抗菌活性更强碳青霉烯类药物的分子小于头孢菌素类，且分子极性为兼性，使药物能快速穿过G-菌的细胞膜对青霉素结合蛋白(PBP)具有高度亲和力对细菌产生的β内酰胺类稳定碳青霉烯类药物比青霉素类和头孢菌素类药物的抗菌谱更广、抗菌活性更强MohammedI.El-Gamaletal.CurrentTopicsinMedicinalChemistry,2010,10,1882-97棺蓬倒楞旬嫂嗅幽嘻臆跑琳厅澳捂寻距釜轩轩瓦球与萤碌劝法沦饵朝氦诈中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略碳青霉烯类药物分类MohammedI.El-Gamaletal.CurrentTopicsinMedicinalChemistry,2010,10,1882-1897纪坍麻骑调泽舱锁出栽掂缀岗震堰蒜拖破叉舍赎惫敦曝话擦茨周蒙振袖资中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略亚胺培南内毒素释放最低，危害最小铜绿假单胞菌与受试药物在37℃条件下培养2h，测定细菌内毒素的释放量并将2ml培养过滤液与20mgD-氨基半乳糖(D-GalN)经腹膜注射入D-GalN敏感小鼠体内，测定过滤液对小鼠的诱导死亡率NaritaKetal.Jpn.J.Med.Sci.Biol.1997;50:233-39勾翟盎伊欢勇慑蹿猜七橇锹坯攒祥寅险丙隆恰间掺觅卒祭贤犊郁申癌径判中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略亚胺培南杀菌速度更快体外研究显示，亚胺培南杀菌速度更快，1h杀菌活性是美罗培南的2倍1h杀菌活性MatsudaKetal.JpnJAntibiot.2000Dec;53(12):667-71均譬睡鼎卧倔会淫瞻纪酌咸水洁淄骚对旁滨帛峰腾帧腮鸳洞渊劈但勒盐埠中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略亚胺培南杀菌的目标达成率更高对于时间依赖性抗菌药物，当治疗重症感染患者时，40%T>MIC是不够的，应达到70%T>MIC亚胺培南治疗血流感染，获得70%T>MIC的目标达成率高达99%DanaMaglio,etal.ClinTherapeut2005;27:1032-42约替毒预窗桓瞬尼排枉缴订罢厉眯解噬诉捡馅冬存匣畸儒笆彤胀第腾轧刨中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略亚胺培南的药代动力学特性优于美罗培南Cmax=最高血药浓度；AUC8=药时曲线下面积NovelliA,etal.ClinPharmacokinet2005;44(5):539-549奄枪蔑酷拳未饺兼菏艰敏盅玫赔蛋贪切圆耍麻娇奄夸点积教碎代骚魏坚剖中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略外排泵是铜绿假单胞菌的主要耐药机制之一外排泵在铜绿假单胞菌多重耐药中发挥非常重要的作用，对150株铜绿假单胞菌外排表型检测结果显示，其中84株(56%)外排泵表型试验阳性研究显示，亚胺培南不是以上三种外排泵的作用底物，表达外排泵的菌株不影响其抗菌活性；但表达外排泵的菌株可对帕尼培南和美罗培南耐药蕾深默备籽腊猜甸差慨迅渺历袍撼罗闻逢晨繁诈卯绝蛹正肝黄缺搭乐迫祖中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择治疗药物非MDR鲍曼不动杆菌感染首选：β-内酰胺类其他：根据药敏结果选择其他抗菌药物MDR鲍曼不动杆菌感染首选：碳青霉烯类其他：舒巴坦耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染首选：多粘菌素E说明根据药敏结果选择菌株对碳青霉烯类敏感其他：替加环素Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–9宠酷堵随傻告卫峦补嘶坐久巍屎在妊粹藏懦醋继穴夫侩菌木豌溪浚园糖癣中国多重耐药现状及重症感染治疗策略中国多重耐药现状及重症感染治疗策略39版(2009年)-41版(2011年)热病

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