小儿再生障碍性贫血发病机制的研究进展

内容摘要】再生障碍性贫;儿;发病制再生障碍性贫(aplasticanemia,aa)是一组由化学、物理、生物素及不明原因引起的骨髓造血干细胞及造血微环境损,骨髓造血衰竭及血中全血细胞减少的疾病。亚洲国家发率(3.9～5.0)/106，明显高于欧美国家的2.0～2.7)/106[1]数者认为aa发病与机体免疫功能的紊乱血/祖细胞的内在增殖或分化缺陷和造血微环境的系统异常等有关近年有关小儿aa发机制的研究进展作一综述。【关键词】再障碍性贫血儿童发病制1基因平异常1.1人类细胞抗(hla)dr频率常项研究表明成人aa患者hladr2出现频率高于正常;hladrb1*1501频增高尤其显著，是aa患者hladr2占优的最主要因素。不过fuhrer等在181名aa患者研究中表明儿童saa与hlab14阳相关(p=0.0039)，而与hladr2无相关。在一项对103名日aa儿童研究中，同样未发现患儿hladr15频存在有意义的增3]均提示儿童与成人hla类aa易性可能存在差异近项研究则报hladrb1*1501出频率与成人和儿童均显著相关[4]。1.2免疫节因子基因多态性肿坏死因子α(tnf)与干(ifnγ)是人体内重要的免疫调节因子，根据tnfα基因启动子308位点碱基替换的多态性，将其为tnf1(-308g)和tnf2(-308a)两;编码ifn基的vndr(variablenumberofdinucleotide)定位于ifnγ基第一内含子1位点上。已有研究报道vndr基因态性与儿童aa的发生显著相关。gidvani等采用pcrrflp方法检测73例获性aa患6种同细胞因子基因单核苷酸多态性tnfα及ifn高产率型基因频率较正常数据显著增高，此研究进一步证明tnfα和ifnγvndr因的多态性与遗传感性有关。1.3端粒基因突变端酶决定的端粒长短与很多疾病的发生密切相关端粒长度随着分裂次数的增多而逐渐缩短。端粒过短将导致其增殖能力衰竭、异常免疫攻击耐受性降低及其染色体不稳定性增加。是码端粒酶rna的因，正常人有同样的terc基。研究发现aa的发病与端粒酶基突变有关是在field等6]及liang等7]的研究中未发现aa患儿存在有意义的terc基因突变。这表明成人与儿童aa发机制可能存在差异，关于端粒酶基因突变与小儿aa的关系尚有待进一步研究。2天然疫异常toll样白受体toll要分布在单核细胞、淋巴细胞及树突细胞等，它能识别脂蛋白抗原，参与天然免疫反应能特异的与其配体结合，通过nfκb途或经由其它通路导致细胞亡人比较患者cd4+细胞基上调8]。国外学者曾报道aa患体内自杀(nk)胞不但数量持续性地增加性有所增加并且数量会随着造血恢复和疾病的复发而有所改变nkt细胞是淋巴细胞的一个亚类，表达恒定的t细受体，包括vα24jαq和常见的nk细胞表面标记nkt缺与多种类自身免疫性疾病有关细可以抑制胞向细胞的分化研表明aa患者内的nkt细胞明显减少，它们的缺陷可能在aa的部免疫破坏中起到一定的作用。prfi基因编码穿孔素，后者主要表达于细胞毒性t细(ctl)和nk细胞，通过非机杀伤靶细胞。国外学者最近报道aa患者在prf1基因[9]存在prf1基因变的aa患其化的ctl和nk细胞质内穿孔素蛋白水明显减低甚至缺失细作用也明显减弱抗提呈细胞杀伤力下降。该基因突变使得抗原刺激持续存在，进而导致ctl不增殖和活化。虽然目

前针对小儿aa天然疫异常方面的研究鲜有报道，但是以上研究提示天然免疫异常在a的发病过程中发挥一定的作用。3细胞疫异常国内外学者对aa患细胞免疫异常方面的研究较为深入究表明ctl所介导的免疫异常是aa患者骨髓衰竭的主环节，强化免疫抑制治疗对aa的著疗效也成为其有力的证明。3.1t细胞及其亚群数量和表型异常常生理状态下cd4+、cd8+t细胞对维持机体的免疫平衡起重要作用。cd4+t胞根据其调节功能不同分为辅助t细胞和制性t细胞ts);cd8+t细胞据其分泌的细胞因子谱分为tc1者aa患与正常儿童外周血淋巴细胞表型进行对照分析aa患儿cd4+细胞减少细显升高cd4+/cd8+比值减小;th1和tc1水平明显高/th2tc1/tc2比也明显增高,并且与发病的严重程度有关10]。t细胞一个亚群，调节t细胞cd4+cd25+t细(regulatorytcells,，抑制自身反应性t细，在自身免疫性疾病的发展与进程中起重要作用solomou等11]研究发现aa患tregs数与正常人相比明显下降，而作为tregs发挥能的重要转录因子和nfat1mrna表也有所降项在对免疫介导小鼠骨髓衰竭模型的研究中发现，tregs的比在小鼠体内是增高的是细胞内不表达foxp3所以tregs无正常发挥其免疫抑制作[12]。chen等10]研究则发现特发性aa患儿外周血中与淋巴细胞活化相关的膜分子cd25+表达水平较正常对照组显著增高，cd4+cd25+t细胞表达水平和cd4+cd25+/cd4+比值无明显差异这些研究均表明tregs发病发挥重要作用，但是tregs的数变化及其确切作用机制和作用效果尚有待临床进一步研究。t细的免疫激活及其调节异常cd69为t胞激活标,saa患者和cd8+细胞及慢性aa(caa)患者cd8+细胞受植物血凝素pha)刺激前cd69表率高于正常对照受pha刺激后表率更明显增尤以cd8+细胞群变化明[13]明aa患的t细处于预激活状态对来刺激的激活潜能大th1tc1细分泌ⅰ型因子ifnγ和il2tc2细胞分泌ⅱ型因子il10及4,两型细胞通过各自分泌的细胞因子互相抑制比il10有抑制ifn和α的用。3.2.1t细胞在抗原刺激下克隆性增殖胞受β链变(tcrvβ)的互补定区cdr3)序列是t细克隆的区分标志β家族的优势cdr3基因型代表相应的疾病特异性t细克[14]，现为vβ和cdr3偏颇。正常的cdr3分呈高斯曲,通过分子免疫学实验发现，成人aa患此曲线出现数个单克隆或寡克隆明显增[15]。vries等16]发现aa患的tcrv偏态分布的程度明显高于健康对照组抑治疗后于正态分布。有学者研究aa患体内占优势vβ的惯性分布，发现cd4+vβ亚族中，仅仅38%在偏移曲线且主要是cdr3的多克隆分相对的cd8+vβ亚家族中82%在偏移曲线并多为cdr3的克隆分布。由此可推测，多克隆细被高度扩张的寡克隆淋巴细胞取代是aa发病起始阶段的主要致病原因之一cd8+ctl是致骨髓衰竭的主要的效应细胞，这些细胞的增殖可能由自身细胞抗原以共同的机制诱导。3.2.2cd4+细胞对t细分化的节aa患者th和细胞向ⅰ型细胞分,cd4+细胞在这种调节中的作用突出，它通过发其调节作用zeng等8]通基因芯片的方法研究发现，与正常人相比aa患cd4+胞上tlr表增加，其中tlr1、及tlr6的达尤为显著活增加就会触发细胞因子的释放可导ifnγtnfα释放并激活共刺激信号，促使t细向向分化th1/th2失衡诱导th1细胞适应性免疫应答，这一系列变化均与aa的发相关。3.2.3t细胞录因子tbet对t细分化的调节tbet(tboxexpressedin

tcell)是转录因子tbox家中的一员作为专一性的ifn

γ基的反式激活它能特异性地促进th0向th1分化并制向th2分化导分化的效应性th2重新th1转化是th1细胞分化和发挥功的关键性调节因子aa患者t细上存在tbet蛋的高表达[17]，bet能够没有任何前期刺激的情况下直接与ifnγ的动结合，诱导其转录tbet的高表达与细胞内的ifnγ和il12r水平相关还疾的严重程度相关。4体液疫异常尽管有证据表明aa是一细胞导的自身免疫性疾病今还没有明确的目标自身抗原被发现。通常自身抗原不仅引起胞克隆性增殖和细胞免疫功能紊乱，同时也可引起b细介导的体液免疫紊乱hirano[18]重组cdna表文库的血清学分析技术，用患者血清对人类胎肝cdna文库进行筛选究果表明kinectin可为aa患者体内的一种自身抗原，同时也证明aa患体内存在体液免疫的异常。近年又发现种的aa潜在抗原，、1[20]膜突蛋[21]但是它们在aa发机制中的作用及其与小儿aa的系尚待进一步阐明。5造血调控因子分泌异常众多的造血负调控因子是目前aa发病机制研究的热点。，tnf，转化生长因子β(tgfβ)il121518和no及些黏附分子均对造血起负性调控作用tnfα能抑制细胞克隆的形成能增强t细胞nk细的细胞毒作;使淋巴细胞单核细胞中性粒细胞增多功能增;能诱导no合成制骨髓造血细胞的增殖分;可上调cd34+细胞表面fas抗，加速细凋亡，从而加速骨髓衰竭γ可导单核细胞、巨噬细胞、树突细胞等mhcⅱ抗原的表达，使其参与抗原提呈和特异性免疫识别过程，增强抗原提呈细胞和t细胞的相互作可诱导细胞表达il2受，从而促进t细增殖，损伤造血祖细;在多种细胞中诱导一氧化氮合酶(nos)的成，从而使集落形成受到限制，可直接导致髓造血细胞凋亡dubey等[22]研发现，aa患骨髓中ifnγtnfα表达水平较对照组显著增高并骨髓中γ+胞比例增高在应用atg+csa治后，其表达水平均降低。此研究表明骨髓中ifnγ，α的高表达可能促进了aa的发。6造血干/祖细胞的缺陷大量研究资料提示aa患者血祖细胞hsc/hpc)存质和量的缺陷其的缺陷可能存在一定程度的遗传倾向，并导致aa克隆性疾病如阵发性睡眠性血红蛋白(及髓增生异常综合征(临表上的重叠性可过细胞毒作用直接杀伤hsc;造血抑制因子则通过一些信号途径诱导hsc凋发现的主要有和fasl途,no途和il1b过转酶途径。有学者研究发现aa患儿髓hsc/hpc缺主要表现为hsc/hpc细数量降低尤是cd34+cd38-早期显著减少凋亡增;细表达系分化抗原增加和hpc增殖能力下降，其研提示细胞疫功能紊乱引起的凋增加在儿童aa骨造血功能衰竭中起关键作用。7骨髓充质干细胞的异常骨髓间充质干细(在内均可发挥免疫抑制作用可通过介导粘泌多种造血生长因子而发挥造血支持作用，其中干细胞因(stemcell，scf)能够刺激原始造血细胞增殖分化在定平上反映骨髓基质的造血调控作用已有研究报道成人aa患者msc的制t细增殖能力及其释放细胞因子的水平均较正常对照降低。有学者研究发现aa患儿髓支骨单个核细(mononuclearcells,体扩增的能力显著降低，并且细胞培养上清中浓显低于对照究进一步表明患儿髓msc增能力减低与其分泌scf减有关，为骨msc在儿童aa发病机制中的作用提供了线索。但是在x