解析2013年关于肌松药合理化应用

合理化应用肌松药（解读2013年肌肉松弛药合理应用专家共识--中华医学会麻醉学分会牡丹江肿瘤医院魏铁钢一、肌松药使用剂量问题常用的非去极化肌松药ED(指肌松药抑制单刺激肌颤搐达95%的药物剂量)，是衡量药物药效的一个指标，ED95 95值越小，说明药效越高。1～2ED95，气管插管的剂量为2～3ED95.常用肌松药的ED（mg/kg）成人95喉罩60kgX0.25X1=15mg~喉罩60kgX0.25X1=15mg~60kgX0.25X2=30mg15~30气管插管60kgX0.25X2=30mg~60kgX0.25X3=45mg30~45喉罩60kgX0.05X1=3mg~60kgX0.05X2=6mg3~6气管插管60kgX0.05X2=6mg~60kgX0.05X3=9mg6~90.05维库溴铵0.05影响ED 的因素 年龄因素：老年患者比青壮年低95性别因素：女性比男性低增加，应增加首次剂量，延长给药间隔时间。肌松作用增强。

血浆蛋白：与血浆蛋白结合率低的肌松剂ED低，低蛋白血症患者95γ2么此时需要3~4血浆蛋白结合率：药物与血浆蛋白结合的程度，即血液中与蛋白结合的药物占总药量的百分数。（1）（2）壁，暂时“储存”于血液中。意义：结合型药物起着类似药库的作用。药物进入相应组织后也与组织蛋白发生结合，也起到药库作用，影响药物作用和作用维持时间长短，一般蛋白结合率高的药物体内消除慢，作用维持时间长。二、追加肌松药的原则（以最少的剂量达到肌松的要求）常规追加剂量为插管剂量1/2~1/3，2009年推荐剂量是1/5~1/3根据：药物特性：半衰期、消除方式等患者病理生理特点溴铵，应延长给药间隔时间。同时追加剂量需减少。Hofmann消除和温度依赖性降解）的阿曲库铵和顺阿曲库HofmannPH值及温度，追加剂量需减少。药物间相互作用：后面讲：比如清扫腋窝淋巴结时需追加肌松。三、肌松药与其他药物间相互作用协同肌松药效应的药物（此时肌松效果增强，应减少肌松药用量）β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、等。增强肌松药效应的病理生理情况（此时肌松效果增强，应减少肌松药用量酸中毒、低钙、低钾、高镁、高龄及重症肌无力等拮抗肌松药效应的药物（此时肌松效果减弱，应增加肌松药用量）卡马西平、苯妥英钠、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱等。惊厥的强直相有选择性对抗作用，而对阵挛相无效或反而加剧，故其对癫痫大发作有良效，而对失神性发作无效。其抗癫痫作用机制尚未阐明，一般认为，增加细胞钠离子外流，减少钠离子内流，而使神经细胞膜稳定，提高兴奋阈，减少病灶高频放电的扩散从而起到抗癫痫作用。苯妥英钠对各种组织的可兴奋膜，包括神经元和心肌细胞膜，有稳定作用，降低其兴奋性。这与其治疗浓（10μmol/LNaNaNa+通道阻滞作用明显，抑制其高频反复放电，而对正常的低频放电并无明显影响。苯妥英钠还抑制神经元的快灭活型（T）Ca2+Ca2+内流。此作用也呈使用信赖K+外流，延长动作电位时程和不应期。雷尼替丁，又名呋喃硝胺，为强效组胺H2受体拮抗剂。作用比西咪替丁强5～8倍，且作用时间更持久。能有效地抑制组胺、五肽胃泌素和氨甲酰胆碱刺激后引起的胃酸分泌，降低胃酸和胃酶活性，主要用于胃酸过多、烧心的治疗。四．肌松药残留阻滞作用的评估（1）肌松监测仪观测刺激尺神经拇内收肌的颤搐反应，如果TOF<0.9提示存在肌松药残留阻滞作用；（Train-of-FourStimulation,0.5（即2H，通常每112秒重复一次。四个成串刺激分别引起四个肌颤搐，记为T1、T、T、T4T1T4比率T4/T，可反应衰减的大小。神经肌肉兴奋传递功能正常时T4/T1接近1.；非去极0进一步加深，由T4T1T1T40.9－1.0质由Ⅰ相转变为Ⅱ相时，该值逐渐变小。如T4/T1<0.7，提示可能发生Ⅱ相阻滞（T4/T）<0.50时，提示已发生Ⅱ相阻滞。TOF恢复到0.9时的临床征象气道保护肌群功能已恢复（主要指咬肌，吞咽肌）残余肌松药对主动脉体化学感受器敏感性影响已消除1到基础值水平自主呼吸时PetCo2Spo2呛咳和吞咽反射恢复83.35S咬合强度恢复，能有力咬住压舌板注明人体不同肌群对肌松药的敏感性不同。人膈肌除了对肌松药的抵抗性外，膈肌的血流量较肢体骨骼肌的血流量较大，膈肌起效明显较拇内收肌快。其后膈肌肌张力恢复较拇内收肌快。但给于亚松弛量的肌松药，膈肌作用时间较拇内收肌短，这与膈肌对肌松药抵抗有关。维库溴铵0.1mg／kg25％2741Sundman等已经证明在残余肌松TOFR0.95需要注意：临床观察发现，有些时候肌松监测灵敏度不够，需要结合临床体征作出判断。五．非去极化肌松药肌松效应的拮抗（新斯的明、阿托品）新斯的明给药时机自主呼吸已恢复但尚微弱TOF监测时T120%以上或T1和T2出现用药剂量新斯的明静脉注0.04~0.07mg/kg 比如60kg 约为2.4mg 注意最大剂量起效时7min 达峰值时7~10min阿托品 一般为新斯的明的半量，需按患者心率调整剂起效时2min 达峰值时间<5min禁忌症新斯的明：心律失常、心肌缺血、瓣膜狭窄、心动过缓、房室传导阻滞、孕妇、支气管哮喘、机械性肠梗阻、尿路感染、尿路梗阻。在下列情况下禁用或慎用新斯的明①支气管哮喘。②心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞。③机械性肠梗阻或尿路感染和尿路梗阻。④孕妇。⑤心肌缺血、瓣膜狭窄患者。⑥凡对溴化物敏感者，慎用本类溴化物药物。阿托品：婴幼儿、老年人、脑损害患儿、青光眼、溃疡性结肠炎、反流性食管炎、前列腺肥大、心律失常、心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄。M胆（特别是男性阿托品对老年人尤易致汗液分泌减少，影响散热，故夏天慎用。③脑损害，尤其是儿童。④心脏疾病，特别是心律失常，充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄等。⑤反流性食管炎、食管与胃的运动减弱、下食管扩约肌松弛，可使胃排空延迟，从而促成胃内容物潴留，并增加胃—食管的反流。⑥青光眼患者禁用。⑦溃疡性结肠炎。⑦前列腺肥大引起的尿路感染（膀胱张力减低）及尿路阻塞性疾病，可导致完全性尿潴留。六．松药临床应用的注意事项严格掌握适应证和禁忌证。退，呼吸功能恢复正常。充分了解肌松药的药理作用、影响因素和药物相互作用。正确计算肌松药的剂量（主要是根据ED9，并注意个体差异和用药时机。对肌松药敏感及特殊病人必须在肌张力监测下用药。术毕常规进行肌松药拮抗。防止发生术后肌松药残余阻滞作用。预防和及时处理肌松药发生的不良反应。良反应的发生。七．肌松药再箭毒化现象（手术量大，应引起重视）本质：属于肌松药残余阻滞的一种临床表现(容易忽视）具体表现：麻醉期间曾使用过的肌松药的药效已基本消除自主呼吸的通气量已接近使用肌松药前水平维持此种状态一段时间后再次出现肌肉松弛现象自主呼吸通气量明显下降PaO2↓PaCO2↑严重者甚至威胁生命安全发生肌松药再箭毒化的基本原因：发生肌松药再箭毒化的诱因（一：有两个在肌松药作用自然消退过程中使用与肌松药有协同作用的药物。药物：前面已经提到过酸碱和电解质失衡（酸中毒、低钙、低钾、高镁）化。发生肌松药再箭毒化的诱因（二过程中：拮抗药的作用时间较短（如依酚氯铵作用持续时间仅6~12mi时效肌松药再箭毒化。肾功能衰竭患者使用主要经肾脏排泄的肌松药时（哌库溴铵、泮库溴铵、维库溴铵松药消除半衰期明显延长，用新斯的明拮抗后仍易发生肌松药残余阻滞作用TOF的T1拮抗肌松药作用，不仅使肌张力充分恢复时间明显延长，还容易发生肌松药再箭毒化。肌松药再箭毒化的防治老年人和肾功能障碍的患者避免使用经肾脏排泄的药物在肌松药作用消退期间避免使用与肌松药有协同作用的药物调整患者的体温、酸碱和电解质成常态选择比肌松药药效长的抗胆碱酯酶药，可减少肌张力恢复后再发生箭毒化拮抗药给予时机应选择在TOFT4出现或TOF0.2还可避免发生肌松药再箭毒化加强麻醉恢复期的生命体征监测如果出现原因不明的烦躁、MV和Spo2下降时，立即进行面罩辅助或控制呼吸，必要时再次使用拮抗药物以逆转肌松药再箭毒化作用。总之，为减少肌松药联合