循证医学课件：第1章 循证医学概述

循证医学概述主要内容循证医学的诞生循证医学的定义循证医学的特点循证医学实践的基本步骤循证医学在中国12一个极少被人关注的重要问题临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归是谁第一次把这些知识放到教科书里的？他们是依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？

3医疗防治知识中的谬误放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥Beta胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌4流行病学临床研究的方法论从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论。临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：评估医学干预措施的效果研究疾病病因和治疗的副作用评估诊断方法和诠释诊断结果预测疾病的预后和转归5随机对照临床试验的发展和应用

RANDOMIZEDCONTROLLEDCLINICALTRIALS1948:

世界上第一个RCT诞生1950年代:

方法学上进一步完善1960年代:

开始应用于临床各个学科1970年代:

已完成大量随机临床试验6阿奇.考科伦(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。71989年一项震惊整个医学界的研究

在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有效的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据 伊恩.查默斯(IainChalmers)8无效干预措施典型实例从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。陈敏章主编 张继平主编中华内科学 临床内科学人民卫生出版社 天津科学技术出版社1999版第947-5页

1999年版第1376页9

延误有效干预措施使用的典型实例链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20-30年时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代:6 2540小于1/百 无推荐/试用80年代中:126125小于1/千 无推荐/试用80年代末:1521059小于1/万偶有推荐90年代:1948154小于1/十万仍偶有推荐10这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的。

医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。11背景—

21世纪临床医学面临多种挑战疾病谱改变：

单因素疾病→多因素疾病

RCT和SR成为判断疗效的金标准医疗资源有限：

呼吁成本-效果最优化

卫生资源的合理配置和高效使用证据结论不一致：

同一疾病同一干预措施多个RCT不同的结论怎样判效如何选择12医疗模式转变：

以疾病为中心以病人为中心终点指标代替中间指标以人为本质量至上

太多选择难以选择：医生怎样循证决策

病人如何知情选择医疗事故举证责任倒置：

医师如何依法规范行医

循证保护自己

——循证医学应运而生解决新问题的新思路、新方法背景—21世纪临床医学面临多种挑战131992年:循证医学的诞生

循证医学第一次在医学文献中亮相。

“一种新的医学实践模式正在兴起…

…”

(Source:JAMA1992;268:420-5)14大卫.萨基特(DavidSackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任循证医学的定义慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施---DavidSackett核心思想：医疗决策尽量以客观研究结果为依据。1516狭义循证医学强调医生对病人的诊断和治疗应根据：当前可得的最好临床证据结合自己的临床技能和经验尊重病人的选择和意愿结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的治疗效果一个循证实践的医学过程17经验医学和循证医学的异同(引自李幼平，王莉.四川大学循证医学精品课程课件)18循证临床实践

循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。 实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。19循证医学所指的证据循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究的结果，是可以直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。这些研究的方法论是流行病学。20证据的发展证据的来源：动物实验临床试验证据的级别：系统评价/meta-分析、RCT、CCT、专家意见证据的处理：综合分析方法和二次加工证据的传播：文字、图象、光盘、网络证据的应用：循证治疗、循证管理、循证决策、循证实践证据的用户：政府、保险机构、研究单位、

HTA、医生、病人、公众21证据的分类(引自李幼平，王莉.四川大学循证医学精品课程课件)22医学干预效果证据的分级RCT系统综述随机对照研究有对照的研究无对照的研究个人经验最高质量最低质量有关证据高质量证据应具备的特征科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定232425研究证据和临床经验在决策中的互补关系研究证据：相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传播临床经验：模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播26研究证据和临床经验在决策中的互补关系医学基础知识和技能，临床经验：用来综合分析、做出判断和决策27循证宏观医疗卫生决策

EVIDENCE-BASEDHEALTHCARE

循证医疗卫生决策是遵循研究证据制订关于一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生法规、政策和方针的决策方式。 广义的循证医学：

循证临床实践+循证医疗卫生决策

(MuirGray唐金陵.循证医疗卫生决策.北京大学医学出版社，2004.11)28广义循证观强调作任何事情都应该：以事实为根据——

循证决策不断补充新证据——

与时俱进后效评价实践效果——

止于至善结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性，注重决策质量，提高了决策的成本-效果一个管理理念上的飞跃29循证医学的最终目标使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。实施循证医学将会逐渐淘汰无效的防治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践，从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗卫生服务的质量和效益，节省宝贵的医疗卫生资源。30

循证医学内涵和外延的演变

新的教学模式（文献评估和终生学习）循证临床实践（关于个体病人的决策）循证医学决策

（关于个体病人和宏观政策的决策）循证医学的医疗卫生系统

（循证决策及其支持系统）31实施循证医学的三要素狭义：当前可得的最佳临床研究证据医生的临床经验和技能尊重病人选择（病人关心和期望的）广义：以事实为根据

－－－循证决策不断补充新证据

－－－与时俱进后效评价实践效果

－－－止于至善32实施循证医学的四原则1.基于问题的研究2.遵循最好的证据决策3.关注实践的效果4.后效评价，止于至善33实施循证医学的五步法1.提出需解决的问题2.查索相关的研究证据3.严格评价证据的质量4.应用最佳临床证据于临床决策5.后效评价实践效果，提高服务水平与质量34五步法35医生实施循证医学所需的知识与技能基础医学知识 临床知识与技能情报收集技术证据评估的知识与技能决策分析知识与技能36不同检索方案在MEDLINE

里检出随机对照临床试验的比例检索方案

检出百分数95%可信限有检索经验的临床医生18 15-21最佳检索方案 52 48-56手检医学杂志 94 93-9537解决证据的收集总结和传播的问题个人解决方法提高文献检索能力提高评估和存贮文献的能力集体的解决方法使用超文本(hypertext)技术的电子医学图书馆医学信息经纪人世界考科蓝协作38世界考科蓝协作

WORLDCOCHRANECOLLABORATION

世界考科蓝协作是在1992年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或meta-分析。

考科蓝：考证科学证据的蓝图391992

第一个考科蓝中心成立(英国牛津)1993

世界考科蓝协作成立目前全世界共有15个国家级考科蓝中心该协作共设有9个研究领域，如传统医学49个系统综述研究组，如中风组几万个医学科学工作者参与了考科蓝协作的工作世界考科蓝协作十年的发展40著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作：

医学实践的人类基因组计划

2000年，为表彰

IainChalmers对英国国家卫生服务的卓越贡献，女王伊莉莎白二世授予他爵士勋位，使IainChalmers与牛顿爵士和邱吉尔爵士等历史伟人站到了同一行列，IainChalmers这个名字也一举享誉全球。41伊恩.查默斯爵士(IainChalmers)英国著名流行病学家英国国家考科蓝中心创始人，世界考科蓝协作网创始人。42循证医学对整个医学界的启示涉及所有医学决策：从卫生立法 临床实践 病人选择医学教育:

系统地培养医生检索、评估和利用证据的意识和能力医生和医疗卫生决策管理人員:

终生学习医学研究:

加強临床研究，改变資助模式，促进证据“生產”医学情报:

收集、总结、储存、更新与传播证据医疗卫生的组织系统:

促进证据产生、传播和利用医疗卫生管理:

倡导循证决策，督促与监督证据的使用医学决策理论:

综合证据、資源和伦理的信息进行決策43未来医学教科书应具备的特征使用超文本(hypertext)的电子图书收入的知识必须是源于现有最好的