大肠癌MDT诊疗经验燕速

大肠癌MDT诊疗经验燕速第1页/共76页全球大肠癌发病状况全球2002年结直肠癌

发病102.3万

死亡 52.9万

现患 280万

死亡/发病比：

51.8%发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌WHO2002统计资料第2页/共76页恶性肿瘤发病率与死亡率呈上升趋势前十位恶性肿瘤死亡率(合计)顺位2004-20051990-19921973-1975疾病名称死亡率(1/10万)疾病名称死亡率(1/10万)疾病名称死亡率(1/10万)1肺癌30.83胃癌25.16胃癌19.542肝癌26.26肝癌20.37食管癌18.833胃癌24.71肺癌17.54肝癌12.544食管癌15.21食管癌17.38肺癌7.095结直肠癌7.25结直肠癌5.30子宫颈癌5.236白血病3.84白血病3.64结直肠癌4.607脑瘤3.13子宫颈癌1.89白血病2.728女性乳腺癌2.90鼻咽癌1.74鼻咽癌2.329胰腺癌2.62女性乳腺癌1.72女性乳腺癌1.6510骨癌1.70恶性肿瘤总计134.80恶性肿瘤总计108.26恶性肿瘤总计83.65摘自：卫生部网站第3页/共76页美国大肠癌发病状况美国2008年：

新发病例148,810

死亡病例49,960

常见肿瘤第三位

肿瘤致死第三位

死亡/发病比

33.6%资料来源：Jemal.CACancerJClin.

2008;58:71.区域侵犯远处转移19%39%36%局部侵犯远处转移区域侵犯不同分期相应的5年生存率Survival(%)90%68%10%010203040506070809010068%90%诊断分期局部侵犯第4页/共76页中国大肠癌发病状况中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位

死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位结直肠死亡/发病比

57.5%每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加万（人数）年份每年

10万以上患者死于结直肠癌*

杨玲等.中国卫生统计，2005；22（4）：218-231第5页/共76页结直肠癌病理分型第6页/共76页结直肠癌发生发展遗传模型第7页/共76页结直肠癌不同阶段生存期第8页/共76页中美大肠癌的治疗差距（1）患者诊断病期差距

国外一期肠癌的比例25％

左右

国内一期肠癌一般小于10％

一期肠癌五年生存率为93－95％

早期肿瘤诊断率较低的原因：

患者因素－普查、筛查、及时就诊

医生因素－肿瘤意识、知识更新

医疗条件－设备、经济状态第9页/共76页中美大肠癌的治疗差距（2）治疗方法和手段差距：

手术治疗（规范度）

辅助治疗

（应用率、规范度）

姑息化疗

（应用率、规范度）

综合治疗

（应用、规范）

医生差距：知识理念、知识更新、专业化

患者差距：理解力、经济承受力

医疗条件：放疗设备、昂贵医药、基本医疗第10页/共76页中美大肠癌的治疗差距（3）规范治疗---历史的、基础的综合治疗---现实的、差距明显个体化治疗---发展中、未来的第11页/共76页外科治疗

独领风骚

(1826-1990)第12页/共76页大肠癌外科发展史Littre1710第一次肠造瘘术Lisfranc1826第一次成功切除直肠Reydard1833第一次执行乙结肠切除Amussat1839常规进行结肠造瘘术Czerny1884经腹会阴直肠肿瘤切除Miles1908规范经腹会阴切除Hartmann1923Hartmann术Babcock1932直肠经腹肛管拖出术Dixon1939直肠前切除第13页/共76页肿瘤外科治疗仍在发展外科发展：

新概念：TME、CRM、

新技术：超声刀、Ligsure、吻合器

新方法：腹腔镜手术、内镜切除、TEM

新认识：

DM、肝、肺转移切除主要价值：

减少创伤，改善生活质量、提高手术安全性

注意：上述改变多数未改变治疗生存结果第14页/共76页国内外研究资料的启示外科仍然是最重要的肿瘤手段外科切除的技术和规范是疗效的基础外科的技术仍然在发展外科进一步改善生存非常困难进一步提高生存主要靠综合治疗第15页/共76页多学科治疗

势在必行

(1990-)第16页/共76页2007恶性肿瘤治愈方式60%

arecuredbysurgery

alone10%

arecuredbyradiotherapy

alone4%

arecuredbychemotherapy

alone26%

arecuredbythecombinationofsurgery,radiotherapyand/orchemotherapy第17页/共76页治疗方案设计

-无论怎样强调也不过分循证医学依据为基础的临床研究肿瘤状况：定位、定性、定量、定期全身状况：年龄、重要器官功能、组

织结构及变异医院设备、条件医务人员知识及技术能力患者的要求及理解力家属的要求及承受力

费用／效益分析

社会经济价值，损失的生命年个体化治疗融入在基于循证依据的规范治疗中疗效及治疗成本的卫生经济学评估植根于治疗的总成本在医疗行为的社会舆论及法律环境背景下第18页/共76页多学科综合治疗

综合治疗是根据患者的身心状态、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，结合细胞、分子生物学改变，有计划的、合理的应用现有的多学科治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度的改善患者的生活质量和生存时间。

第19页/共76页大肠癌综合治疗的几种模式传统模式：

手术治疗手术治疗－辅助化疗（结肠癌）手术－放化疗（直肠癌）放化疗－手术－化疗（直肠癌）化疗－手术治疗－化疗（肠癌肝转移）手术＋化疗

＋生物基因治疗（晚期肠癌）第20页/共76页结肠癌的辅助化疗

外科+内科第21页/共76页规范的大肠癌的辅助治疗选择结肠癌的辅助治疗

结肠癌的辅助化疗

结肠癌的新辅助化疗？

结肠癌的辅助放化疗？直肠癌辅助治疗12CM以上直肠癌－辅助化疗12CM以下直肠癌－辅助治疗

新辅助放化疗

辅助放化疗肠癌肝转移的姑息性化疗—切除？

新辅助化疗—切除—辅助化疗？第22页/共76页Ⅰ期结肠癌的辅助化疗

鉴于：Ⅰ期结肠癌的90－95％的5年生存率，

化疗所获的生存率改善极小

化疗副作用以及费用

一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的第23页/共76页II期患者辅助治疗：反对意见INT-00351IMPACTB22

ASCOmeta-analysis31.MoertelCGetal.JClinOncol1995;13:2936–43

2.IMPACTB2Investigators.JClinOncol1999;17:1356–63

3.Bensonetal.JClinOncol2004;22:3408–19第24页/共76页II期结肠癌辅助治疗:研究数据TrialsanalysednRelativeriskreduction(%)significantp-value?Absolutegain(%)INT-0035131831no8IMPACT-B251

01617no3ASCO-B2123

73214no-NSABP41

56430--Netherlands146819*--CKVO146026*-8QUASAR-113

23822yes4Japan32

29522no5MOSAIC157624†-5*OS;†high-riskpatients第25页/共76页III期肠癌的辅助化疗期别

例数

5年生存率————————————————————————单纯外科2011050%————————————————————————外科+辅助化疗1250570%————————————————————————GreeneF.AnnSurgAssoc.Ⅲ期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认第26页/共76页1.00.80.60.40.20.0StageIIStageIIIFollow-up(years)Surgeryalone:66.8%Surgery+FU-based

chemotherapy:72.2%Surgeryalone:42.7%Surgery+FU-based

chemotherapy:53.0% 0 1 2 3 4 5 6 7 81.00.80.60.40.20.0Sargentetal.JCO2009

∆=5.4%

p=0.026 0 1 2 3 4 5 6 7 8∆=10.3%

p<0.00018-yearOS8-yearOS辅助治疗的生存优势:

20,898例病患的证据第27页/共76页辅助化疗方案90年代------5FU/CF金标准X-act研究------希罗达>5FU/CFMosaic研究------Folfox>5FU/CFNo16968研究------Xelox>5FU/CF第28页/共76页NCCN指南辅助化疗推荐Ⅱ期T3N0M0（低危）5FU/CF希乐达单药

临床试验

或观察Ⅱ期T3N0M0（高危）+T4N0M05FU/CF希乐达单药mFOLFOX临床试验

或观察Ⅲ期5FU/CF

希乐达单药mFOLFOX第29页/共76页直肠癌的辅助治疗

辅助化疗

新辅助放化疗

辅助放化疗第30页/共76页直肠癌的辅助化疗12CM以上的直肠癌辅助治疗同结肠癌的辅助化疗第31页/共76页直肠癌的辅助放化疗NCCTG79-47-51比较术后放疗（45Gy-50.4Gy）与术后放化疗（放疗联合5-Fu+MeCCNU）的疗效.

研究进一步证实了GITSG的结果：

放化疗联合较单纯放疗

明显提高了无病生存率（58%与38%，p=0.0016）

明显提高了局控率（86%与75%，p=0.036）。第32页/共76页

辅助放化疗的预后

SeriesLocalfailure(%)SurvivalGISTG71751154%(8-years)79-47-511453%(5-years)86-47-519-1160-70%(4-years)INT01149-1378-80%(3-years)NSABPR-02862-65%(5-years)第33页/共76页直肠癌的辅助放化疗美国国立癌症中心（NCI）1990年治疗会议达成的共识是，T3和/或N1-2患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综合治疗NCCN指南指出：12CM以下直肠癌T3、4N+患者需要术后辅助放化疗+化疗（半年）第34页/共76页术前放疗的疗效(80s)多项大宗研究：8项认为显著降低复发率2项降低复发，显著提高生存率第35页/共76页术前放疗的疗效Camma的14项术前放疗荟萃分析:术前放疗显著降低局部复发率

OR=0.49;CI0.38-0.62;P<0.001显著降低总死亡率

OR=0.84；CI0.72-0.98；P<0.03

显著降低癌症相关死亡率

OR=0.71;CI;0.61-0.82;P<0.001第36页/共76页新辅助放化疗治疗结果ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反应54%15%18%27%完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率55%53%58%69%局部复发率8.7%8%-6%总生存率65%67%-74%LisaMASCO2005第37页/共76页直肠癌的新辅助放化疗12CM以下的直肠癌

新辅助放化疗是T3、4，N+

直肠癌治疗的金标准第38页/共76页肛管鳞癌的治疗

放化疗+外科第39页/共76页肛管癌的外科治疗1980年以前：局部切除直肠癌根治术+腹股沟淋巴结清扫术是肛管鳞癌的标准治疗5年生存率20-70%

局部复发率50-70%第40页/共76页肛管癌的放化疗治疗1980年后：放射治疗+5FU/MMC放射治疗+5FU/DDP无淋巴结转移-5yrs85%伴淋巴结转移-5yrs58%外科治疗：放化疗后的局部切除

放化疗失败后的挽救性切除第41页/共76页大肠癌肝、肺转移的治疗

外科+化疗

肿瘤外科+肝外科+化疗科

肿瘤外科+胸外科+化疗科第42页/共76页欧洲结直肠治疗组建议：

结直肠患者新疾病分期系统提案M0-没有发现转移灶M1a-转移灶可切除患者（不考虑部位）M1b-转移灶可能被切除（化疗后可能）M1c-转移灶不大可能被切除（基本不可能）第43页/共76页可切除的边缘可切除的数目Size不可切除的手术化疗+手术

化疗…第44页/共76页如何增加肝转移治愈性切除的可能性?经典切除：<10%?改变切除观点:增加切除10%？新辅助化疗后切除：增加切除10-15%？新辅助化+靶像：增加切除5%？大肠癌肝转移手术切除率从10-％增加到30-40%？，

治愈率从3％上升到＞10％？第45页/共76页肝转移治疗现状及展望80–85%unresectable10–15%resectable

Resection30%?2,3

RR~40-70%1,2,3CT32–80%notresectableaftersingleagentin1stlineTriplettherapyDoublet+biologic?第46页/共76页大肠癌肝转移治疗原则能切除的积极切除切除后如肝内复发,可切除的争取再切除不能切除的争取化疗后切除潜在可切除者争取最积极新辅助化疗化疗至肿瘤可切除时就切除第47页/共76页大肠癌肺转移直肠癌肺转移占复发转移患者33%大肠癌肺转移治疗原则同肝转移肺转移切除后的5年生存率20-40%第48页/共76页晚期大肠癌的治疗

化疗+靶向治疗第49页/共76页晚期大肠癌的内科治疗治疗/药物

中位生存--------------------------------------------------------------最佳支持治疗

6月5FU/CF12月希罗达

12月FOLFOX16-18月FOLFIRI16-18月FOLFOX-FOLFIRI(续贯)20月FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗24-30月FOLFOX/FOLFIRI+贝伐单抗24-30月

第50页/共76页大肠癌多学科综合治疗

多学科发展

多学科恰当结合

意识认识

多学科

组织结构

多学科

程序保证

多学科第51页/共76页大肠癌MDT多学科队伍的组成放疗科胃肠外科化疗科病理科内镜中心放射诊断多学科综合治疗超声科核医学科临床诊断新辅助化疗手术辅助化疗一线化疗二线化疗…定期随访第52页/共76页青大附院大肠癌多学科协作组（MDT)相关制度

疑难病例讨论（每周1次，周四下午）科内学术讲座（每周1次，青年医师、研究生）全国及或地区大肠癌学术会议（每3月1次，高年资

医师）院内MDT多学科讨论（每月1次，每月末周四下午）下一步制定适合青海地区的大肠癌多学科诊治指南第53页/共76页患者男性，68岁2010-1-10诊断为乙状结肠癌，行乙状结肠癌根治术，术后病理为乙状结肠黏液腺癌Ⅱ级，侵犯肠壁全层并浸润神经（+）、脉管侵犯（+）肠旁脂肪组织，淋巴结6/20（+）。分期为pT4N2M0ⅢB期病例介绍第54页/共76页2010-2-5至2011-6-25,病人接受XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）方案辅助化疗8程，此后定期随访第55页/共76页病例介绍2012-6-10

疾病进展，CT发现多发肝转移，1.2-8.0cm，CEA141ng/ml。PS=1，实验室检查基本正常第56页/共76页一线选择化疗方案：FOLFIRIFOLFOXIRIFOLFOX/FOLFIRI+BevacizumabFOLFOX/FOLFIRI+Cetuximab其他方案病例介绍第57页/共76页2012-8-10至2012-9-26,病人接受2程XELIRI+8周C225(首周400mg/m2,后每周250mg/m2）（西妥昔单抗400mg/m2第一周，250mg/m2第二周起，每周一次；伊立替康250mg/m2d1+卡培他滨850mg/m2bidd1-d14，每三周重复）2程化疗后CEA降至7.9ng/ml。治疗过程中出现2度皮疹、1度腹泻和2度中性粒细胞下降。2012-10-2复查CT，疗效评价为PR，肝转移瘤明显缩小病例介绍第58页/共76页病例介绍治疗前治疗后第59页/共76页病例介绍MDT团队讨论结果：肝胆外科重新评估，建议行肝转移瘤手术切除，于2012-7-22行肝转移瘤手术切除手术切除后因经济原因，未能继续Cetuximab治疗。术后XELIRI方案化疗4程，2个月后肝转移瘤复发。改用FOLFOX方案二线化疗至2013年2月，肿瘤再次进展，患者拒绝继续治疗第60页/共76页小结在采用以伊立替康为基础的化疗方案一线治疗转移性结直肠癌患者时，应该首选静脉输注FU的给药方式。靶向药物联合标准的化疗方案可提高转移性结直肠癌患者的PFSBevacizumab与Cetuximab作为晚期结直肠癌的选择，KRAS野生型是选择的依据靶向药物在结直肠癌治疗中疗效肯定第61页/共76页个性化治疗及分子检测导致的变革

过去——标准化的治疗方案 未来——个性化的治疗方案分子检测有响应患者无响应患者存活率受益毒性反应而存活率没有受益延误有效治疗有响应患者无响应患者存活率受益毒性反应而存活率没有受益延误有效治疗给适合的患者正确的治疗方案化疗药敏感度（+）敏感度（-）敏感度（+）敏感度（-）第62页/共76页综合治疗

需要规范第63页/共76页

在综合多种因素情况下，基于循证医学的治疗原则，各相关科室医师通力协作，病人及家属的配合下，规范设计治疗方案、规范执行方案，包括预防、诊断、治疗、规范随访的全过程，以达到治疗的最佳效果。

规范化诊断治疗第64页/共76页规范化治疗方案设计治疗计划设计规范化（多学科讨论）规范化治疗方案的现实标准是参考治疗指南治疗指南是专家经验和循证医学的结晶