护理不良事件课件

本文格式为Word版，下载可任意编辑——护理不良事件课件护理不良事情分析与处理流程,李翠萍,医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。

病人可以没有123医院，但我们123医院不成以没有病人。

做好护理工作尤其重要,,不良事情分类：,某医院不良事情分析（排名）：,第一位：查对医嘱其次位：护理错误（责任心差）第三位：交接班不实时,一、查对不到位,30床患儿张晓燕子，男，与13床患儿张晓燕子，男，在3.28号15：00同时办理出院手续，当班护士抱孩子出室，“30床张晓燕子抱孩子”13床张晓燕的家长将已打定好的被褥和出院结算单据同时交给护士，经核对姓名后抱患儿。离室登记时家属签字察觉入院时患儿父亲姓名不符，遂提出疑问，经重新核对后察觉因两床患儿姓名一致，发生错误。,理由分析：,1、新生儿身份识别制度有缺陷，因新生儿属特殊人群，务必完善身份识别制度。腕带内容中缺乏住院号。

2、出入院流程有漏洞，在出院时应当与家属共同核对领会：床号、姓名、性别、住院号、入院签字是否是其家属、以及腕带内容，核对领会后面可去除腕带，完成患儿离室。,提升措施：,1、要求科室对此件事情制定本科室查对制度，尤其是对新生儿身份识别建立新制度。

2、模范出入院流程，组织全科人员举行学习。

3、加强责任心。,患者今日输注10%GS，患者家属察觉10%GS有效期是2022.03.25，打定拍照，责任护士正好巡查病房，经与仓库中的本批10%GS核对后，察觉有效期是2022.08.25，是输液袋上的8摩擦后误看成了3,与病人解释后，病人表示理解。,理由分析,1、护理人员消极倦怠心理，认为液体用量大，根本不会存在过期现象，因此，未专心举行核对。

2、科室对备用液体无专人管理，对不常用的液体不能够做到实时检查，实时更换。,提升措施,1、加强查对制度的培训。巩固护士责任心，消释消极倦怠的心理影响。

2、科室要有专人对备用液体举行管理，对不常用的液体能够做到实时检查，实时更换。,二、医嘱处理有关事情,患者术后其次天，长期药品共3瓶，输液完毕后拔针，后来却察觉在9：30的时候，医生又开了一组转化糖，后经过积极与患者沟通，赔罪，重新穿刺。

患者长期肌注的维生素K1医嘱已停，但未实时更改肌注登记本，持续给患者肌注药物，其次日察觉后中断。,理由分析：,1、科室无医嘱班，临时医嘱颠峰期不能实时处理。

2、科室医嘱处理流程制定不详实，护士不能掌管处理流程。

3、交接班流程不留心。,提升措施,1、建议设置医嘱班，尤其是在上午颠峰期时，要有专人处理医嘱。

2、科室要制定出可行，符合实际的医嘱处理流程，并组织全科护士学习。

3、制定交接班流程，包括医嘱班与责任护士之间，治疗班与责任护士之间等。,医生在查房时，口头医嘱白班护士先输一瓶甘露醇，于是白班护士为病人输注一瓶甘露醇。医生重新下医嘱后，责任护士根据治疗条上液体，又为病人输注一瓶甘露醇，导致病人连续输注两瓶甘露醇。

患者术后第六天，因患者急于办出院手续，与医生协商停输当天药品，医生口头通知主班护士，但是主班护士未实时告知治疗班，导致药品已经配好，后与患者协商后输完液体后办理出院手续。,理由分析,1、口头医嘱的执行不模范。

2、责任护士工作流程及病情交接缺乏相关流程，如责任护士未在病房，病人病情由谁来负责。,提升措施,严格执行口头医嘱管理制度，一般处境下不得执行口头医嘱，除非在急诊、抢救危重病人时。

制定责任护士工作流程时，要考虑交接处境。,（皮试）,4月25号15：00值班护士在患者皮试后未复核，直到26号8：00护士在为患者输注头孢类药物时才察觉，经两人确认后由第一天的值班护士重新复核。

患者术日，遵医嘱行头孢皮试，应于10：45看皮试结果，当班护士未实时看皮试，后从患者另一手臂重新做头孢皮试。

遵医嘱于11：20为患者做头孢皮试，11：30值班护士去吃饭，临时交待给白班护士看皮试，白班护士遗忘，造成皮试延时，后重新为病人做皮试。,皮试要求：,皮试要求当班完成，当班看皮试结果，当班复核，不能把未完成的皮试做为交接班的内容之一。,三、用药错误,患者按医嘱需要静脉慢滴替罗非班，（最常见的不良回响为出血），按医嘱使用输液泵，应当12小时输完，但却在6小时内滴完，护士换液体时察觉。经紧密查看，未造成不良后果。,患者输注卡莫司汀125mg入液静滴，由于卡莫西汀是自备药，值班护士第一次配置，含量无算清，把1支加成了3支，并为病人输上，在严密查看下，顺遂输完，无不良回响。（卡莫西汀的主要不良回响是骨髓抑制，常发生在用药后4-6周）,理由分析：,护士莽撞大意，在用上输液泵后未再次调理输液泵，直接导致本次过错的发生。

对此种药物的不良回响不领会，未引起重视。

治疗单上未明确注明“泵多少滴”或“在几小时内输完”,防范措施,在医嘱处理后对特殊药品要在治疗单上有明显标识，如写上输液泵，泵多少滴，指点加药护士及输液护士留神。

对临床常用药品要实时学习，定期考核。

如医嘱不清或不明，要与临床医生沟通，对医嘱不清或不明的要拒绝执行。

自备药品要有医嘱，医嘱领会方可执行。,四、交接不到位,患者输液后，送病人到介入科举行手术，察觉术区未备皮，介入科护士连忙给病人备皮，未影响手术。

患者术后于18：00返回病区监护室，当班护士未专心交接病人，致使术区引流管未开放，20：00夜班护士也未专心交接，致使患者术区引流管一夜未开放，导致术区大量渗出。,理由分析,1、责任护士工作不细，执行医嘱后未实时完成术前打定工作。

2、科室缺少对手术病人的管理措施，对次日手术的病人，未做重点管理。

3、科室管理存在问题，护士对交接流程不能完全执行。,提升措施,1、科室应把手术病人的管理做为重点。

2、制定手术病人工作流程，医嘱由谁处理，察觉术前打定的医嘱如何与责任护士交接，如写在白板上还是其它的方式（尽量制止口头交接）3、对手术病人责任护士如何与夜班交接，对夜班护士有无相关要求。（如手术当日的生命体征，术前打定的检查等）4、对手术病人交接班制度及床头交接班制度要专心执行，护士长要有措施保证制度执行到位。,五、实习生单独操作,上午换药颠峰期，学生换药，把15床的药挂到了16床上，造成错误发生。,理由分析,1、实习生单独操作。

2、带教老师责任心差，对所带学生培训不够。

3、科室在治疗颠峰期人员缺乏。,提升措施,1、实习生不能单独操作，带教老师应负责任。

2、对带教老师要有要求，如不能完成带教任务，科室应有相关制度。（如取消带教资格）3、科室在治疗颠峰期或病人颠峰期要有人员调配制度，增加护理人员数量。,六、压疮、（皮肤烫伤）,患者术后第2日，当班护士为病人腹部切口理疗，未调好灯到腹部的高度，导致患者腹部切口皮肤发红、肿疼。

患者口服有机敌敌畏，大量呕吐物污染皮肤，其次日晨，值班护士察觉病人背部大面积浅二度烧伤。

病人嗜睡状，不能言语，右下肢肌力2级，左下肢肌力1级，使用气垫床。晨起夜班护士与责护交班时察觉病人骶尾部有3*5cm皮肤损害，深达肌层，一再询问家属，系为患者擦溶时烫伤所致。,理由分析,1、责任护士工作不到位，未遵守操作流程。

2、学识缺乏，如有机磷农药可引起皮肤的严重烧伤，因此导致在洗胃后皮肤清洗不彻底。

3、对可能引起压疮的高危患者重视程度不够，如加强宣教，床旁设置翻身卡，增加翻身及巡查次数等。,提升措施,1、增加人员的责任心，对仪器使用要有操作流程。

2、加强人员的培训，尤其是新入科护士及年轻护士。

3、使用压疮评估表，对高危人群实时采取必要的措施。（一旦有压疮发生，愈合时间很长，本例3周左右愈合）,七、病人丢失,3月9号下午护士巡查病房，察觉病人高压氧治疗后未按时回病房，遂立刻调取监控察觉病人无人陪护，自行离院，于其次天上午在国土局门口察觉并找回。,理由分析,对重点病人未引起足够重视。对高危病人的评估不到位。,提升措施,1、对高危病人要有评估、有记录，对可能发生丢失的病人要有告知，如谈话记录等。

2、加强对此类病人的管理。增加巡查次数，留神交接，如患者外出检查要有陪伴等。

3、科室要有病人丢失的应急预案，全科护士加强学习，以便突发处境时实时处理。,八、标本过错：,1、患者医生医嘱化验糖化血红蛋白，当班护士执行医嘱时将“糖化血红蛋白”检验条码贴成桔头管。

2、患者晨起留取尿液标本，下午拿结果时被告知尿量缺乏，需要重新留取尿液。,理由分析及提升措施,1、科室要将标本采集的有关学识做为入院培训之一。

2、对常用的标本采集可做成表格等放置于电脑旁边，防止过错的发生。

3、对不常用的标本采集要有相关规定，如实时给相关科室联系，制止过错的发生。,九、脱管,夜班护士在为病人更换膀胱冲洗液时，没有安置好，输液架上悬挂冲洗液过重，使输液架倒向墙边，致使病人膀胱造瘘管脱出。,理由分析,1、膀胱冲洗液过重，悬挂数量较多。

2、值班人员缺乏预警措施。

3、对脱管的预防措施和相关因素学识缺乏。,提升措施,制定脱管的预防措施，组织全科室人员学习。

熟习脱管的应急流程，发生时能够实时处理。,其他,患者家属于凌晨7：00使用微波炉加热鸡蛋，几分钟后当班护士在病房内听到“砰”的一声巨响，察觉微波炉门被炸开，没有伤及家属。当班护士实时处理，无不良事情发生。,提升措施,1、各病区都配备了微波炉，因此，微波炉的管理成为一个新的问题。

2、增加和细化入院宣教内容，强调责护或当班护士对新入院病人和家属住院后所使用和需要接触到的物品一一宣教到位。

3、病人在使用微波炉时尽量在护士视线范围内，裁减意外事情的发生。,护理不良事情理由分析,1.1查对制度不严因不专心执行各种查对制度，而在实际护理工作中展现的不良事情仍占较高比例。概括表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。,护理不良事情理由分析,1.2执行医嘱不严格表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱。对医嘱执行的时间不严格。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未实时查看结果，又重做者，抢救时执行医嘱不实时等。,护理不良事情理由分析,1.3药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事情发生。,护理不良事情理由分析,1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程表现在不按时巡查病房，查看病情不留心，护理措施不到位，卧床病人翻身不实时造成褥疮；

违反护理操作规程，造成病人烫伤；

静脉注射药液外渗引起局部组织坏死等。,护理不良事情理由分析,1.5护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理阅历表现在值夜班睡觉，离岗，不实时巡查病房，对病人不负责，工作时思想不集中；

另外，护士由于年轻阅历缺乏，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能实时判断和回响，展现一些不应发生的错误。

1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事情发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度慌张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热心，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事情发生。,提升措施：重点抓某些关键环节,抓关键核心制度：交接班制度、三查七对制度、消毒隔离制度。

抓关键岗位：抢救室、监护室抓关键人员：主班护士、替班护士、夜班护士及新上岗护士