内科学肝硬化

肝硬化主要内容概述病因发病机制临床表现诊断及鉴别诊断辅助检查治疗预后病例导入：48岁男性患者，主诉上腹部不适、乏力、纳差4年，腹泻2天，嗜睡1天。患者于4年前因乏力、纳差、恶心、厌油腻去医院检查，发现转氨酶增高，诊断为“急性肝炎”，给予“益肝灵、复合维生素B、维生素C”等治疗及休息1个月，病情逐渐恢复正常。近年来自觉乏力，食欲不振，右季肋部隐痛，查肝功能转氨酶轻度增高，清蛋白进行性减低，球蛋白逐渐增多，白/球比例倒置。近年间断鼻出血、齿龈出血、皮肤淤斑等出血征象。2日前水样腹泻，昨起嗜睡。曾有饮酒史10余年，患“肝炎”后戒酒。其母死于肝癌。查体：肝病面容，神志恍惚。巩膜轻度黄染，面部毛细血管扩张，颈部及前胸见多个蜘蛛痣，肝掌（＋），双手扑翼样震颤（＋）。腹部膨隆，腹壁静脉曲张。肝脏未触及，侧卧位脾肋下3cm，移动性浊音（＋）。下肢轻度浮肿。辅助检查：RBC3.2×1012/L，Hb86g/L，血小板80×109/L，WBC3.8×109/L，中性粒细胞72％，淋巴细胞24％。血氨75μmol/L。总胆红素38μmol/L，结合胆红素26μmol/L，清蛋白30g/L，球蛋白32g/L，ALT72U/L。HBsAg（＋）、HBsAb（－）、HBcAb（＋）、HBeAg（－）、HBeAb（＋）。腹水呈淡黄色漏出液。超声示肝脏体积缩小，边缘不整，肝脏回声增粗，脾轻度增大，门静脉内径14mm，腹腔见中量液性暗区。食管吞钡X线检查：食管粘膜呈蚯蚓状充盈缺损，胃底呈菊花样缺损。内镜示食管下段及胃底静脉曲张。概述肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病，病理特点为广泛的肝细胞变性坏死（伴或不伴炎症过程），再生结节形成，结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。

病因（1）病毒性肝炎我国肝硬化最常见病因（2）慢性酒精中毒欧美国家最常见病因（3）胆汁淤积高浓度胆酸和胆红素对肝细胞有毒性作用（4）药物或化学毒物（5）血吸虫病虫卵引起纤维组织增生（6）循环障碍、遗传免疫代谢疾病、营养障碍、其他

发病机制长期或反复的生物、物理、化学或免疫损伤等作用广泛的肝细胞变性坏死，假小叶形成肝血循环紊乱，门静脉高压形成临床表现——代偿期1．症状症状较轻，缺乏特征性，早期较突出症状为乏力、食欲减退，伴腹胀不适、上腹隐痛或轻度腹泻等，一般多呈间歇性，在疲劳或伴发病时表现明显，经休息或治疗后缓解2．体征肝轻度肿大，质地偏硬，可有轻压痛；脾轻到中度肿大临床表现——失代偿期1．肝功能减退全身症状：消瘦、乏力、面色灰暗、精神不振，部分病人有低热、水肿、舌炎消化道症状：食欲明显减退，甚至厌食，上腹饱胀不适、恶心呕吐等，进油腻食物可引起腹泻出血倾向及贫血内分泌失调：男性常有女性化表现；女性月经不调、闭经和不孕等；蜘蛛痣、肝掌临床表现——失代偿期2.门静脉高压腹水：是肝功能严重受损的表现

侧支循环的建立和开放：食管下段、胃底静脉曲张；腹壁静脉曲张；痔核形成脾大、脾功能亢进并发症上消化道出血：最常见肝性脑病：为最严重并发症和最常见死亡原因

感染电解质和酸碱平衡紊乱肝肾综合征、肝肺综合征原发性肝癌、胆石症辅助检查一、实验室检查血常规、肝功能、二、影像学检查X线食管钡餐；B超；CT、MRI三、内镜检查胃镜、腹腔镜四、肝穿刺活检可确诊诊断与鉴别诊断一、诊断

根据病史、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现，肝功能检查有白蛋白降低球蛋白增高，B超或CT提示肝硬化可基本诊断，肝穿刺活检可确诊二、鉴别诊断1．与表现为肝大的疾病鉴别慢性肝炎、肝癌、血吸虫病2．与有腹水或腹部膨隆的疾病鉴别结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎

3.与肝硬化并发症鉴别消化性溃疡、胃癌、尿毒症、酮症酸中毒

治疗

1.一般治疗2.药物治疗3.保护或改善肝功能治疗4.腹水治疗5.并发症治疗6.手术治疗治疗1.一般治疗休息、高维生素、易消化食物，严禁烟酒，根据病情限制钠水、蛋白质摄入2.药物治疗

无特效逆转肝硬化的药物，对症支持为主3.保护或改善肝功能

抗肝炎病毒治疗，慎用伤肝药物，保护肝细胞治疗4.腹水治疗限制钠水摄入、利尿、经颈静脉