ERAS在结直肠外科中的应用

ERAS在结直肠外科中的应用第1页/共35页简史1999年丹麦胃肠外科医生HenrikKehlet是快速康复外科早期的倡导者及实践者2001年率先提出FTS(fasttracksurgery)概念2001年欧洲五国成立ERAS合作组2005年ESPEN提出统一规范的ERAS方案在许多外科手术病人中取得了成功（腹腔镜肾切除、关节成形等）应用成功典范---结直肠外科第2页/共35页ERAS是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激、促进胃肠道功能恢复和机体早日康复、减少并发症、缩短住院时间。它是一系列基于循证医学的有效措施的组合应用而产生协同的结果。第3页/共35页结直肠癌治疗现状结直肠癌患者术前准备时间长围手术期应激状态明显术后胃肠道功能恢复慢术后并发症多见第4页/共35页ERAS

目标

通过改进结直肠癌患者围手术期处理，加快术后愈合和肠道功能恢复，减少创伤应激，控制住院费用和时间，促进早日康复。第5页/共35页ERAS内容(1)术前准备方法的改进；(2)术中更好的麻醉及微创外科技术以减少手术的应激；(3)强化术后康复治疗，包括止痛、早期下床活动及早进食等。第6页/共35页德国前瞻性研究（2003.6-2006.1）

147例择期结直肠手术：117例乙状结肠，11例左半结肠，8例回盲部，11例直肠术后2天拔除引流管，术后3天拔除硬膜外导管所有患者术后2天均有排便术后早期并发症：22例(15%)

其中8例因吻合口漏再次手术死亡率：0%平均住院天数6天4例再入院3％（1例吻合口漏）第7页/共35页德国前瞻性多中心研究（2005.4-2006.9）

24所医院1047名择期结直肠手术患者入ERAS组:硬膜外镇痛：86.6%手术当天肠内营养：85.5%手术当天离床活动：85.4%手术并发症：148例(14.1%)其中全身并发症：95例(9.1%)死亡率0.8％再入院率3.9％SchwenkW,etal.IntJColorectalDis.2008;23(1):93-9.第8页/共35页老年患者74例（年龄>70岁）实施结直肠手术84%患者手术当天口服液体，

86%患者术后第一天进食固体食物排便：平均术后2天12例(16%)有局部并发症其中：2例(3%)吻合口漏9名例(12%)有全身并发症1名例（1.5%）死亡术后第5天出院（90％可信区间4-6天）ScharfenbergM,etal.IntJColorectalDis.2007;22(12):1469-74.第9页/共35页入选标准需实施结直肠癌择期根治性手术患者年龄20～80岁没有明显影响预后的疾病如瘫痪、脊柱畸形，或有心梗脑梗病史等无既往手术史第10页/共35页排除标准需急诊手术需行联合脏器切除既往有手术史年龄超过80岁合并影响病程预后的疾病

第11页/共35页ERAS和传统方案区别

对照组ERAS术前术前交流少详细肠道准备“三天药两天汤”不用麻醉前用药适当应用不用禁食术前晚十点禁食不禁,术前2小时进流质第12页/共35页对照组ERAS术中麻醉联合,或全麻硬膜外为主，短效全麻术中补液常规补液控制补液，需预加热6~8ml/kg/h抗生素应用开始前单剂量开始前单剂量，3h补

切口大小

胃管视情况而定不放

导尿管放置放置引流放放或不放

第13页/共35页对照组ERAS术后补液2000~2500ml1200~1500ml预防肠梗阻、促进胃肠道动力恢复

等待自行恢复每天2次生大黄泡茶，芒硝外敷术后镇痛镇痛泵镇痛泵+口服镇痛术后营养支持

补液，肛门排气后进食流质术后6h口服矿泉水500ml，术后第一天起每天口服500ml肠内营养和500-1000ml流体术后早期活动

迟术后1天下床活动2h，以后每天6h出院标准严严随访密切密切第14页/共35页国内研究现状：南京军区总院（2006.05-2006.10）50名结直肠癌患者（试验组21例VS对照组29例）通气时间2.91天vs4.26天p<0.01术后住院天数5.80天vs9.44天p<0.01试验组住院费用显著降低20587vs22305

试验组围手术期细胞内液、外液及机体水分丢失值明显低于对照组，围手术期蛋白质丢失值、肌肉量丢失值、去脂体质量丢失值、体质量丢失值较对照组明显减少并发症：7例（3例伤口渗液，2例术后恶心呕吐，2例肺部感染）vs7例（1例尿路感染，2例腹泻，1例深静脉血栓，2例肺部感染，1例肠梗阻）试验组炎性因子术后升高水平较对照组低，术后第1天血糖、胰岛素抵抗水平较对照组显著降低柳欣欣,江志伟，汪志明等肠外与肠内营养.2007Jul；14（4）：205-208第15页/共35页ERAS具体措施第16页/共35页

1.术前与患者的交流，包括住院期间的整个诊疗过程、术后恢复过程中患者的角色、摄入食物和口服营养支持的具体数量和卧床休息的天数。这样可以消除焦虑、促进患者的恢复。2.术前肠道准备：无需常规机械性肠道准备及口服抗菌药。机械性肠道准备仅在便秘、需术中肠镜定位的患者应用第17页/共35页针对肠道准备的研究大样本，n＝145411篇文章的总结肠道准备与否并不能防止吻合口瘘发生过多的机械肠道准备容易引起吻合口瘘Meta-analysisofrandomizedclinicaltrialsofcolorectalsurgerywithorwithoutmechanicalbowelpreparationK.Slim,etcBJS2004;91:1125–1130第18页/共35页3.术前饮食：推荐麻醉前6h禁固体食物，麻醉前2h才禁饮。麻醉前6h进食12.5%碳水化合物饮品800ml，麻醉前2-3h饮400ml。目的：减少患者术前的口渴、饥饿和焦虑状态减少术中和术后胰岛素抵抗和高血糖状态使患者术后处于合成代谢状态、改善营养状况第19页/共35页4.麻醉前用药：不推荐麻醉前常规用抗焦虑或者止痛药5.麻醉方案：结直肠手术时采用全麻加硬膜外麻醉（T7、T8）可减少全身麻醉药物的使用，术后还可作持续硬膜外给药止痛6.术中控制补液，预防体温过低：低血压时谨慎使用小量血管收缩药而不是大量输液。手术室温度、气管插管、冲洗液、静脉输液保温，加用上身保温装置第20页/共35页针对麻醉的研究N＝65不作肠道准备情况下，采用胸段的连硬外和基于病人主诉的镇痛麻醉方法，肠道功能恢复明显

MassaratZutshi,etal.AJS,2005;189:268–272第21页/共35页术中输液控制N＝152随机分两组，LPG和RPG严格控制补液的一组明显术后并发症明显减少肠道功能恢复快EffectofIntraoperativeFluidManagementonOutcomeafterIntraabdominalSurgeryVadimNisanevich,etcAnesthesiology2005;103:25–32第22页/共35页7.术前预防性抗生素应用：划皮前使用单剂抗生素（甲硝唑＋cefuroxime），手术时间超过3小时追加一剂。8.手术切口：开腹切口尽量小；腹腔镜手术有优势（不同结论）9.预防血栓的抗凝治疗：小剂量（20mg/天）低分子肝素，开始使用的时间为拔除硬膜外导管前8－2h第23页/共35页手术方式的探讨N＝60开腹及腹腔镜结直肠癌手术两组，相同术前准备肠道功能恢复及患者活动的恢复与术前准备相关而与手术方式相关性小FunctionalRecoveryAfterOpenVersusLaparoscopicColonicResectionARandomized,BlindedStudyLindaBasse,etcAnnSurg2005;241:416–423)第24页/共35页

SchwenkW等64例结直肠疾病患者实施ERAS方案的前瞻性研究平均年龄66岁，30名开腹，34名腹腔镜手术围手术期均采用ERAS方案，术后第1天所有患者都给予常规饮食。所有患者平均术后第2天第一次排便，术后第4天即可出院。

64名患者中发生全身和局部并发症各有5名（8％），其中包括两例吻合口瘘

SchwenkW,RaueW,ProskeJM,etal.Fast-track"colonicsurgery-firstexperiencewithaclinicalprocedureforacceleratingpostoperativerecovery.Chirurg2004;75(5):508-514.

第25页/共35页10.不推荐常规放置胃管；如有必要，应在全麻苏醒前拔除11.引流：不建议放置12.术后补液：术后第1天静脉补液1500ml左右，避免补液过多第26页/共35页13.留置导尿：在硬膜外止痛期间推荐使用导尿管，硬膜外停止之后早期拔除导尿管14.术后恶心和呕吐：可以选择性使用止吐药，促进早期回复到口服摄入食物15.术后预防肠梗阻和促进胃肠道动力：术后建议每天口服2次氧化镁，或生大黄促进胃肠道动力恢复直至肛门排气第27页/共35页16.术后镇痛：术后胸段硬膜外镇痛（低剂量的局麻药和阿片样物质）2天，以后可用非甾体类消炎药17.术后营养支持：鼓励患者术后6小时开始摄入流质。从手术当天口服500ml矿泉水，术后第一天起每天口服500ml肠内营养液和1000ml矿泉水，肛门排气后开始流质饮食。对于营养衰竭的患者，推荐在家持续肠内营养第28页/共35页18.早期活动：术后6小时可下床活动，手术第一天建议下床活动2h，以后每天6h（离床时间）

第29页/共35页出院标准：（1）生命征正常；（2）能通过口服止痛药控制术后疼痛；（3）进食固体饮食，无需静脉补液；

（4）能独立活动；（5）伤口无渗出、感染或裂开；（6）家庭或所在社区有一定的护理条件；（7）患者愿意并希望回家。第30页/共35页随访：定期随访，给予