甲状腺结节诊治分子诊断技术的应用意义,医学检验论文

甲状腺结节诊治分子诊断技术的应用意义,医学检验论文甲状腺结节分子诊断标记物检测方式方法包括：基因突变和重排检测、基因表示出分类谱〔geneex-pressionclassifier,GEC〕和Galectin-3等免疫组化染色。基因突变检测〔包括BRAF、NRAS、HRAS、KRAS基因突变以及RET/PTC1、RET/PTC3和PAX8/PPAR基因重排〕已经被以为具有相对较高特异性度阴性预测值的确诊性检测，然而仍遭到敏感度〔48%~63%〕相对较低的限制[1-2].GEC检测由于具有相对较高的敏感度和阴性预测值，被以为是一种排除性检测手段，但特异度相对较低〔48%~53%〕，无法作为确诊甲状腺癌的检测方式[3].通过诸如Galectin-3和HBME-1等免疫组化染色，研究结果具有相对较高的特异度，但也遭到敏感度较低的限制[4].分子诊断技术在甲状腺结节诊治中的价值在于：〔1〕提高甲状腺结节良恶性鉴别的准确性；〔2〕指导甲状腺癌风险分层及预后评估；〔3〕提供治疗决策信息〔即能否进行手术或手术范围确实定〕；〔4〕针对靶基因的全新治疗手段的研究。1术前细针穿刺细胞学检查〔FNA〕联合分子检测技术是一种更为精准的诊疗手段根据Bethesda系统[5],有20%~25%的细针穿刺细胞学检查〔fineneedleaspiration,FNA〕诊断为不能确定性质的结果，包括3类：非典型性病变或滤泡性病变〔atypiaofundeterminedsignificance/fol-licularlesionofundeterminedsignificance,AUS/FLUS〕、滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤〔follicularneoplasm/suspiciousforfollicularneoplasm,FN/SFN〕以及可疑恶性〔suspiciousformalignancy,SUSP〕，其恶性风险分别为16%、26%和75%[6].固然重复进行FNA或许有助于恶性风险相对较低的AUS/FLUS结节进一步诊断，但通常仍须进行组织病理学检查以作出最终诊断，无法避免FNA技术仍存在的局限性。对于AUS/FLUS,BRAF突变、RET/PTC或PAX8/PPAR重排检测的阳性结果，对甲状腺癌的诊断特异度为100%,同时诊断敏感度较FNA提高至63%~80%;而GEC诊断敏感度为90%〔95%CI74%~98%〕、阴性预测值为95%〔95%CI85%~99%〕，通过GEC评估可将AUS/FLUS结节恶性风险比率由24%降至5%,对指导病人避免手术治疗而进行随访观察具有诊断意义[3].对于FN/SFN,18%~39%的标本至少存在1个分子靶标阳性结果，提示恶性风险为87%,其余13%的良性结节来源于RAS突变，恶性潜能尚不明确[7].但是，当前检测的突变谱并不能涵盖所有甲状腺癌基因，所以即使突变谱检测结果全为阴性的结节仍然存在14%的恶性风险[1].GEC检测对AUS/FLUS结节恶性诊断的阴性预测值为94%〔95%CI79%~99%〕，阳性预测值为37%〔95%CI23%~52%〕，敏感度为80%,特异度为12%[3,8].对于SUSP,美国甲状腺协会〔ATA〕指南推荐的外科诊治策略与甲状腺癌类似。但是最近研究显示，SUSP进行突变谱检测的阳性估计值95%,华而不实20%~60%可检测到BRAF突变，且几乎100%为甲状腺癌[9-10];而当联合检测结果全为阴性时，仅28%的病人为甲状腺癌[1].除此之外，由于GEC检测的阴性预测值为85%,且阳性预测值与单独进行FNA检查〔76%〕类似。因而，其辅助诊断的意义尚不明显。2021年ATA指南讨论稿推荐对于FNA诊断为不能确定性质的结节，应根据临床风险因素、超声特征、病人的选择与可能获得的基因突变分子检测结果选择治疗方式，医生在临床决策中应告知病人可有的选择及可行性。若分子检测能够改变预期手术决策，术前应考虑进行BRAF突变或突变谱检测，假如重复FNA和〔或〕分子检测无法进行，或其结果仍不明确，可再决定随访观察或诊断性外科手术。2分子诊断对复发风险评估的潜在影响尽管30%~67%的微小乳头状癌〔Papillarythyroidmicrocarcinoma,PTMC〕中存在BRAF基因突变,但其总体的临床复发率却仅为1%~6%[11-12].但是当存在腺外侵袭的多灶性PTMC合并BRAFV600E突变时,其复发率则高达20%[13].2021年ATA指南讨论稿提出将局限于甲状腺内的PMTC,不管能否存在BRAF突变纳入低危组；而将合并BRAF突变、腺外侵袭的多灶性PMTC〔约占PMTC的10%〕纳入中危组。BRAF单基因检测对指导甲状腺癌〔1~4cm,N0,M0;33%病人存在BRAF突变〕的风险分层具有潜在价值。5年随访数据显示，BRAFV600E突变病人复发率为8%,而BRAF野生型病人复发率仅有1%〔P=0.003〕[14].多变量分析中，BRAFV600E突变也是甲状腺癌未得到彻底根治的唯一临床病理学预测因子，提示BRAF基因检测有望指导腺内的乳头状甲状腺癌〔papillarythyroidcarci-noma,PTC,直径1~4cm〕病人进行更精准的风险分层。2021年ATA指南讨论稿提出将局限于甲状腺内的原发病灶直径1~4cm的乳头状癌合并BRAF突变〔假如情况可知〕纳入中危组。更为准确的甲状腺癌预后评估应当基于更为广泛的遗传学分析，高侵袭性甲状腺癌可能与携带下面基因突变相关：〔1〕BRAFV600E联合其他致癌基因的突变；〔2〕TERT启动子突变〔独立或与BRAF基因突变共存〕；〔3〕TP53突变合并有1个以上的已经知道致癌基因突变，尤其当BRAF突变合并PIK3CA、TP53、AKT1或RET/PTC突变时，更有利于评估高复发风险等甲状腺侵袭性生物学行为[15],这将有望作为预测PTC不良预后更具特异性的标记物。TERT启动子突变在甲状腺乳头状癌中发生率为7%~22%,在滤泡状癌〔follicularthyroidcarcinoma,FTC〕中发生率为14%~17%,低分化及未分化甲状腺癌中的发生率进一步增高[16-18].笔者在国际上初次报告中国人群甲状腺癌TERT启动子突变筛查，尤其普遍存在于高侵袭性甲状腺癌和BRAFV600E突变阳性甲状腺乳头状癌中，提示TERT启动子突变在甲状腺癌失分化与肿瘤进展等方面起到重要作用。尤其当TERTC228T与BRAFV600E突变共存时，甲状腺乳头状癌侵袭性及复发风险显着增加，根据这一结果，我们能够提出一种新的高侵袭性甲状腺乳头状癌双突变亚型。TERT启动子突变是分化型甲状腺癌无病存活期〔OR4.68;95%CI1.54~14.27〕和病死率〔HR10.35;95%CI2.01~53.24〕的独立预测因子[16].研究数据支持TERT启动子突变在甲状腺癌发生发展机制中作为一个重要的新的遗传事件，具有很强的生物学及临床意义。TERT启动子突变与BRAFV600E突变联合诊断明显优于单突变检测，这项在甲状腺癌分子遗传学中的新发现，非常有希望成为具有极高生物学及临床价值的分子诊断及治疗靶标[19].TP53