大四下课件外科3.腹膜炎

急性化脓性腹膜炎雷亿群

南京医科大学第二临床医学院普外科TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity1.复习腹膜的解剖和生理功能。2.急性弥漫性腹膜炎：病因分类、病理生理、临床

表现、诊断、鉴别诊断、治疗。3.腹腔脓肿：膈下脓肿、肠襻间脓肿、盆腔脓肿的临床表现和诊断。本节课程内容（重点内容请标示）壁腹膜脏腹膜大腹膜腔小腹膜腔解剖生理解剖生理1.量：75～100ml，淡黄色，澄清，润滑2.质：以巨噬细胞为主，伴少量淋巴细胞及中性粒细胞。腹腔液体解剖生理⑴分泌腹腔液--润滑作用⑵吸收和渗出⑶防御作用⑷修复作用

腹膜生理功能解剖生理壁层：肋间神经，对痛敏感定位准确脏层：内脏神经，定位差。腹膜神经支配解剖生理按病因（病原）分类：按临床经过分类：按发病机制分类：按累及的范围分类：细菌性腹膜炎急性腹膜炎原发性腹膜炎弥漫性腹膜炎非细菌性腹膜炎亚急性腹膜炎继发性腹膜炎局限性腹膜炎慢性腹膜炎分类病理生理急性腹膜炎：病理生理损伤机制：细菌毒素炎症介质细胞因子防御机制：腹膜分泌、吸收炎症细胞侵润炎症介质和细胞因子介导免疫反应网膜包裹、吸收和修复内环境改变存活死亡病理生理第一节急性弥漫性腹膜炎一、病因

1、继发性腹膜炎

（1）腹腔内空腔脏器的梗阻或穿孔（2）腹壁及腹脏内脏器的损伤性破裂

（3）腹腔内脏器的炎症进一步扩散

（4）医源性因素：手术污染，吻合口瘘（5）腹腔內脏器的缺血梗阻、穿孔、出血、感染、缺血急性化脓性阑尾炎肝脓肿，大块组织坏死急性腹膜炎：病原学G-最常见的病原菌大肠杆菌(E.coli)克雷伯氏杆菌(Klebsiellaspp)肠杆菌属(Enterobacterspp)变形杆菌(Proteusspp)绿脓杆菌(Pseudomonasaeruginosa)G+肠球菌(Enterococci)金黄色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)

2、原发性（自发性）腹膜炎感染途径

⑴女性生殖道上行感染⑵远处病灶血行播散⑶肠壁渗透播散，肠源性感染儿童最多见，经血液或淋巴途径感染

病原菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌感染条件病人营养不良或抵抗力低下

1.腹腔内无原发病灶2.婴幼儿多见，女性多见3.常有呼吸道、泌尿系感染或肝硬化腹水、肾病综合征等4.全身症状重，局部症状轻5.腹穿液呈腹水样液体，染色涂片G+菌为多临床特点急性腹膜炎，组织充血水肿，腹腔渗出二、急性弥漫性腹膜炎的病理生理

┌大网膜包裹─病灶局限化致病菌、│消化道┤充血、水┌液体─稀释、中和毒素内容物└肿渗出┤炎细胞─吞噬杀菌└纤维蛋白─沉积粘连─局限化早期转归1.局限化：自愈局限性脓肿:吸收或切开引流2.扩散：弥散性腹膜炎水、电解质和酸碱失衡，低容量、中毒性休克麻痹性肠梗阻贫血、血浆蛋白↓心肺功能↓三、急性弥漫性腹膜炎的临床表现症状⑴消化道症状：腹痛、呕吐、腹胀⑵全身症状：发热、中毒性休克体征⑴视：腹式呼吸减弱或消失⑵触：压痛、反跳痛、腹肌紧张（板样腹）⑶叩：鼓音,肝浊音界消失,移动性浊音(+)⑷听：肠鸣音减弱或消失局限性腹膜炎症状体征轻，以局部症状为主四、辅助检查⑴血常规：WBC↑、N↑，血液浓缩⑵血生化：电解质紊乱、代谢性酸中毒⑶Ｘ线：膈下游离气体─上消化道穿孔气液平面─肠梗阻⑷腹腔穿刺、必要时腹腔灌洗X-腹部平片膈下游离气体膈下游离气体小肠液气平疾病肉眼外观、嗅味显微镜检查原发性腹膜炎

脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味

有大量中性粒细胞，革兰染色阳性球菌胃、十二指肠溃疡穿孔色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）

有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少小肠穿孔或破裂色黄，稀粪样，混浊，稍臭

有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴性杆菌肠绞窄坏死血性液，常有腥臭味

大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌阑尾炎穿孔

脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味

大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌腹腔穿刺液的鉴别诊断疾病肉眼外观、嗅味显微镜检查胆囊炎穿孔色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味

中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌出血坏死性胰腺炎血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）

大量中性粒细胞，无细菌急性结核性腹膜炎草黄色渗出液，易凝固，无臭味粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌肝脾破裂鲜血，放置数分钟不易凝固

大量红细胞穿刺误入血管鲜血，放置2～3min即凝固

大量完整红细胞穿刺误入肠道黄色粪样，混浊有臭味

无白细胞腹腔穿刺液的鉴别诊断有无腹膜炎？→原发、继发？→局限性、弥漫性？→原发病灶？→转归？五、诊断思路原发性腹膜炎：以非手术治疗为主继发性腹膜炎：以手术为主+综合治疗六、治疗原则非手术治疗指征1.原发性腹膜炎2.急性腹膜炎初期或已有局限化趋势3.病因不明，病情不重，全身情况好手术治疗指征1.腹腔内原发病变重或腹膜炎无局限化趋势2.经非手术治疗无效，一般不超过12小时3.全身中毒症状重者非手术治疗1．禁食

2．静脉输入晶、胶体液

3．胃肠减压

4．抗生素应用

5．镇痛剂：诊断未明----不用诊断明确----小剂量

6．引流的护理治疗

1.确定为原发：非手术治疗

2.不能排除继发性腹膜炎或经非手术治疗病情恶化：手术探查，原发性则行腹腔引流；继发性按前述原则处理手术原则清除病灶，吸出脓液，引流腹腔第二节腹腔内脓肿腹腔脓肿分类膈下脓肿：脓液聚集于膈下和横结肠及其系膜以

上间隙统称为膈下脓肿肠间脓肿：脓液包裹于肠管、肠系膜和网膜之间

形成的脓肿盆腔脓肿：指脓液聚于盆腔膈下脓肿DiaphragmAbscessorSubphrenic腹腔内脓肿之一临床表现和诊断⑴原发病好转后全身中毒症状加重⑵上腹痛并向同侧肩背部放射，伴呃逆⑶右季肋部及右上腹压痛，叩击痛⑷患侧呼吸音降低⑸辅检:Ｘ线、Ｂ超、必要时CT及MRI⑹诊断性穿刺治疗⑴早期：敏感抗生素＋支持治疗⑵脓肿较大：应尽早切开并置管引流腹腔内脓肿之二盆腔脓肿PelvicAbscess临床特点和诊断⑴与膈下脓肿比，全身症状轻⑵局部症状重:下腹部症状、直肠、膀胱刺激征⑶直肠或阴道指诊可及痛性波动包块⑷试验性穿刺⑸Ｂ超、ＣＴ治疗⑴

全身抗感染⑵温盐水保留灌肠⑶经直肠前壁或阴道后穹窿切开引流⑷引流的护理肠间脓肿IntraintestinalAbscess腹腔内脓肿之三临床特点与诊断

⑴全身中毒症状较重⑵可出现腹痛及消化道不全梗阻症状⑶多发，常与盆腔脓肿伴发⑷Ｘ线及反复Ｂ超有助于诊断与定位

处理

⑴抗感染＋支持治疗⑵局限后全部脓腔均需切开，充分引流和冲洗。

1.腹膜是双向性的半透膜，在生理状态下，分泌腹腔液起润滑作用；在病理状态下，可分泌大量液体，用以稀释毒素，也可吸收病理性的液体（如肝硬化腹水、腹膜透析，等）；2.由于腹腔内实质性脏器损伤及血管损伤使用了大量的凝血因子用于创面止血，血块存在的地方往往是受伤脏器的位置，其余均为不凝血；课程小结3.大网膜是腹膜的一部分，在腹腔内起到腹腔卫士的作用。当腹腔内某一器官发生炎症时，既可分泌大量液体，用以稀释毒素，大网膜还可对腹腔內病灶（如胆囊炎、阑尾炎性坏疽、胃肠道穿孔，等）进行防御性包裹和修复。所以，在弥漫性腹膜炎患者，手术前诊断不清时，在剖腹探查手术中，大网膜集中色裹的地方，往往是炎症器官所在的地方。所以，在弥漫性腹膜炎患者，手术前诊断不清时，剖腹探查手术中，大网膜集中色裹的地方，往往是炎症器官所在的地方。课程小结4.空腔脏器可以由各种原因发生穿孔，如外伤、胃肠道的溃疡、癌肿等。其诊断主要依据病史+症状+体征+辅助检查，大多数患者腹部CT或立位腹部平片可以见隔下游离气体，但无膈下游离气体者也不能排除消化道穿孔的可能。课程小结5.腹部的压痛、反跳痛、肌紧张是腹膜炎的标志性体征。可以是局限性，也可以是弥漫性，原发病灶处的腹膜炎体征往往也表现得最充分。6.腹痛的初始部位、既往史在腹膜炎的鉴别诊断中尤为重要。在诊断有困难时，腹腔穿刺、腹部B超、立位腹平片、CT等可以协助诊断，在患者病情加重、保守治疗无好转，诊断困难时，剖腹探查不失为一个良好的诊断手段。课程小结思考题1.名词解释：原发性腹膜炎；继发性