病历书写基本规范试题及答案

====Word行业资料分享-可编辑版本-双击可删====Word行业资料分享-可编辑版本-双击可删====源源-于-网-络-收-集====Word行业资料分享一可编辑版本一双击可删====Word行业资料分享一可编辑版本一双击可删====源源-于-网-络-收-集诊断学试题-病历书写基本规范一、填空：（每空1分）TOC\o"1-5"\h\z、 、 、 、 等资料的总和，包括和 。、 、 、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、 、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、 , _书写而成的档案资料。、门诊手册、 、 和、 、 、 、 、 。5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、 。6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。、病危重患者病程记录、、死亡时间等记录至分钟。.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后归归入病历。.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中及 。.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超 个字，能导出 。主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、 计算。.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 、 和 后写出本病例特征，包括 和具有意义的阴性症状和体征等。, ,不能简单重复入院记录的内容。抓住要点， . ，充分反映出经治医师临床思维活动情况。，记录时间具体到分钟。病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。 、车&血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及 等。上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。 和治疗及转科时 。17.抢救记录的内容包括患者病情变化情况、、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。、申请会诊的和 ，申请会诊医师签名等。或具有以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。20.按文件要求，医患沟通率达 ，患方对沟通满意率三90%,知情同意率达 ，定期医患沟通至少包括、入院沟通、 、出院时沟通4个环节。、 , 的原则。有效，有效期最长不超过天。处方一般不超日用量，急诊处方一般不超日用量。次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权，限制处方权以后，仍连续次以上出现超常处方且无正当理由的,取消处方权。24.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限年，医疗毒性药品、二类精神药品处方保存期限年，麻醉药品和一类精神处方药品保存期限年。25.各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者及时完成。②、抢救记录：抢救结束后小时内。③、首次病程记录：入院小时内。④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。⑤、上级医师首次查房记录入院后小时内完成。⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡内完成。⑦、化验单、影像资料，结果出来后一小时内归入病历。⑧、病案首页、死亡记录：患者出院或者死亡小时内完成。⑨、术前小结一般术前内完成，术前讨论记录应在术前内完成。二、是非题：（每题1分）TOC\o"1-5"\h\z急诊病历书写就诊时间应当具体到时。 （ ）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录。 （ ）门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 （ ）入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（ ）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。 （ ）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。 （ ）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 （）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。 （）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。 （）10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 （）11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （）12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 （）13、医嘱内容前应空两格。 （）14、主诉书写字数应不超过18个字。 （）15、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 （）16、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加（“”）以示区别 （）17、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ）18、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （）19、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ）20、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 （ ）三、简答题（每题5分）4.初步诊断的书写顺序?1.4.初步诊断的书写顺序?2.门诊病历中初诊病历记录书写内容？2.门诊病历中初诊病历记录书写内容？5.医疗告知的形式、内容分别是什么？3.现病史内容？6.3.现病史内容？病历书写基本规范答题卡：、填空（每空1分）、 、 、 、 、 、、 、 、 、 、 、、 、 、

、 、 、 、 、 、、 、 、 、 、 、、 、 、.、 、 、 、 、. 、 、 .、 、 7. 、、 、 9.、 、 10. 、11.、、、、12.、、、、13.、、、14.、、、、、15.、、、、、16.、17.18.、、19.、20.、、、21.、、22.、、、23.、24. 、、25.、、、、、、、、、二、判断（每题1分）1.2.3.4.5.6.7. 8. 9.10.11.12.13.14.15.16.17. 18. 19.20.病历书写基本规范答案一、填空.文字、符号、图表、影像、切片、门（急）诊病历、住院病历.发生、发展、诊断、查体、辅助检查、分析、整理.门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院病历.客观、真实、准确、及时、完整、规范 5.双线、修改时间、修改人签名6.急诊病历、抢救时间、医嘱下达时间 7.空项、24小时8.法定代理人、授权的人员、医疗机构负责人9.三、门诊会诊、收入院诊治10.主要症状（或体征）、持续时间 11.20、第一诊断、3、小时、分钟.全面分析、归纳、诊疗、阳性发现、鉴别诊断.高度概括、重点突出、有分析、有见解.至少1次、2、3、会诊当天、连续3天、出院前一天.专业技术职务、体征、诊疗计划、1、2-3、1-2.当前的病情、需注意事项 17.抢救时间及措施18.诊疗情况、理由、目的19.科主任、副主任医师20.100%、100%、门诊沟通、住院期间沟通21.安全、有效、经济 22.当日、3、7、3 23.3、2 24.1、2、325.就诊时、6、8、24、48、1周、24、24、24、72二、判断X2.J3.X4.J5.X6.J7.J8.X9.X10.XJ12.J13.X14.X15.J16.X17.X18.X19.J20.X三、简答.患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。.起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中一般情况.一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面，并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏