高血压的治疗(机理)

高血压的治疗2009-05-0622:49（一）高血压的个体化治疗在高血压的治疗中要注重个体化治疗原则，患者合并的心血管危险因素不同，存在的靶器官损害和其它心血管疾病各异，治疗药物自然有别，因此提倡个体化治疗原则。1、老年高血压患者Syst-Eur、Syst-China临床试验证明降压治疗可降低这类患者心血管并发症尤其脑卒中的发生与死亡率。 首选长效钙拮抗剂氨氯地平。 Syst-Eur 试验数据表明，钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性。STOP-2研究比较了b-受体阻滞剂、利尿剂、ACEI和长效双氢吡啶钙拮抗剂治疗70-84岁高血压患者的疗效，经 4-6年随访，没有发现它们之间在减少心血管死亡率和主要终点事件有何差异。 NORDIL试验证明地尔硫卓同 b-受体阻滞剂和利尿剂一样，能够减少50-74岁的高血压患者发生脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。高龄老人否要治疗仍有争论，但血压极高者或有靶器官损害者应采用药物治疗。目前HYVET研究正在进行，旨在评价抗高血压治疗对高龄老人的意义如何。、左室肥厚(LVH)LVH心脏对慢性压力或容量负荷增加的代偿性反应。目前减轻LVMI的最重要的方法降低高血压病人的血压。首选ACEI或AgII受体拮抗剂。LIFE试验证实了在原发性高血压左心室肥厚患者，沙坦类药将比阿替洛尔能更大程度上减少心脑血管病发病率和死亡率复合终点(定义为脑卒中、心肌梗死和心脑血管病死亡)。3、心力衰竭治疗措施宜合并使用利尿剂及ACEI或ARB。利尿剂有效的改善临床症状，剂量充足的ACEI和b-阻滞剂已在大规模临床试验证明能降低心衰的死亡率。4、冠心病降压对冠心病病人肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经张力增高激活RAS。此类病人首选b受体阻滞剂与ACEI。心梗后应当用无内在拟交感作用的b受体阻滞剂，可减少再发心梗和猝死。心梗后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫卓。5、脑血管病高血压出血或缺血型脑卒中最危险因素。一般认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高，如>180/105mmHg，应暂停用降压药，否则过度降压会明显减少脑血流量。脑梗死溶栓时头 24小时要监测血压，只有在 SBP>180mmHg，DBP>105mmHg时，才可以用静注降压药控制血压。出血型卒中血压明显升高，应先降颅内压，若血压仍在 200/120mmHg也需降压治疗。6、肾脏病变已知ACEI、ARB与CCB都有肾脏保护作用。著名AIPRI和PRIME试验结果表明贝那普利(Benazapril)与伊贝沙坦长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。血压应降至/85mmHg以下；若蛋白尿>1g/d，目标血压为125/75mmHg。7、糖尿病对于高血压合并糖尿病的患者，治疗重点将血压严格控制在靶血压以下，HOT研究表明，将糖尿病高血压病人的血压降至最低水平(舒张压<80mmHg),可明显减1少心血管事件的危险性。UKPDS试验的证据表明严格控制血压可使主要微血管事件和大血管事件的危险性显著降低。美国肾脏基金会高血压和糖尿病执行委员会工作组回顾了近年来完成的一系列相关的大规模随机化临床试验，就高血压糖尿病伴或不伴肾病的患者提出最新治疗共识：血压控制的目标值在/80mmHg或以下，这样更有效阻止肾病进展和降低心血管病发生的危险。INSIGHT研究发现高血压合并2型糖尿病的患者若要达到靶血压几乎100%需要联合治疗。荟萃分析提示积极控制高血压合并糖尿病的血压平均需要3.2个降压药物。ACEI、ARB、a受体阻滞剂、钙拮抗剂、小剂量双氢克尿噻适用于高血压合并糖尿病的病人；糖尿病病人用小剂量双氢克尿噻加b受体阻滞剂治疗对减少CHD病死率和总的心血管事件肯定有效。UKPDS研究表明阿替洛尔和卡托普利对伴有2型糖尿病的高血压患者的血压控制同样有效。HOT研究结果和ALLHAT试验中期结果，均证实长效CCB在糖尿病高血压患者中的安全性和有效性。降压治疗可延缓或阻止肾功能损害进展，延长寿命。ACEI，ARB、a-受体阻滞剂和利尿剂可使病人在蛋白尿出现之后10年生存率由30%增至80%。近来完成的RENAL、LIFE临床试验突出了ARB在高血压特殊人群如糖尿病的独特作用，它可使此类人群获得更大的治疗益处。一般要将血压降至最低水平，维持主要脏器的灌注压即可，这样可加强抗肾病的疗效。（二）高血压的个体化治疗一、高血压个体化治疗的历史进展1．随机治疗：依靠个人的经验，缺乏科学的治疗依据，从而无法达到满意的治疗效果2．肾素水平分型治疗：1）高肾素型（血管收缩依赖型）：β受体阻滞剂和血管转化酶抑制剂有效，对利尿剂不敏感。2）低肾素型（容量依赖性）：对利尿剂，α阻断剂、钙拮抗剂有效。3）正常肾素型（混合型）：容量和血管紧张素都参与作用。缺点：肾素分型方法具有很大的局限性，临床工作中，高血压患者存在肾素分型互变不定的情况，很难固定用药。所以根据肾素剖析图的个体化药物治疗没有得到推广。当时有人测定患者血浆儿茶酚胺水平来选择用药，或者测定血流动力学，根据心排出量和外周阻力的测定数据进行血流动力学分型，例如，高动力型给予β受体阻滞剂等，试图进行所谓个体化疗法，都没有成功，可以说，就这样大约经历了十多年以后，当年的个体化疗法也就被人淡忘了。．阶梯治疗主张轻或中度的原发性高血压给予一种降压药，如噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂普奈洛尔（即第一阶梯），或者两种药联合使用（即第二阶梯）。如果无效，可加第三种或第四种药物（第三或第四阶梯）。主要缺点有严重的药物副作用，忽视了高血压的异源性和障碍选择性药物治疗。阶梯治疗不根据患者的具体情况选择治疗药物，而千篇一律地选用利尿剂或β受体阻滞剂作为首选药物，治疗方法呆板机械，不能算科学完备的治疗方案。．个体治疗：必须做到两个前提：对病因、发病机制、病理生理、靶器官损害和合并症及其危险因素有明确的认识。2有一批作用机制不同的、安全有效的降压和防治靶器官损害的药物可供选择。B不同的个体，不同的降压靶目标：1）一般人群必须SBP<140mmHg和DBP<90mmHg；2）有糖尿病的要</85mmHg；3）在有肾脏损害或尿蛋白≥1g/24h者,推荐更低的<125/75mmHg。个体化治疗的现状：现在的原发性高血压中,和遗传有关的单基因型,如:糖皮质激素可治疗的醛固酮增多症和Liddle’s综合征,将来有可能真正做到个体化治疗(改变基因)。最近，Spence报道，对4000例原发性高血压患者采用历史上沿用的肾素剖析图,筛选出3例有20年病史的难治性高血压患者为双侧肾上腺皮质增生,并给与相应的治疗。作者还指出,黑人和祖先起源于非洲的人群发生双侧肾上腺皮质增生的情况较为普遍。目前的高血压个体化治疗仍然根据流行病学和临床调查来做出的，多半属于群体化治疗。英国多基因研究报道，个别病人对β受体阻滞剂特别敏感。二、高血压的治疗目标和治疗原则高血压病的治疗目标在于通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平,以期降低心血管发病和死亡的总危险。高血压的治疗原则:（1）采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小,如效果不满意,可逐步增加剂量以获得最佳疗效。（2）为了有效地防止靶器官损害,要求最好在24小时动态血压监测下，对非勺型高血压患者最好使用1天1次的持续24小时的控释和缓释药物。对勺型的高血压患者，最好在高血压高峰前给予相应的作用时间较短的药物，要求每天 24小时内血压稳定在目标范围内。（3）为使降压效果增大而不增加不良反应 ,可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。根据以上原则，对于不同类型的高血压病的用药特点如下：三、高血压的个体化治疗．单纯收缩期高血压：一般多见于老年人，心血管病独立的危险因素，脉压差过大，更易出现脑血管病和心肌梗死，首选小剂量利尿剂，如双氢克尿噻或寿比山等，注意低钾副作用，可同时选用保钾利尿剂螺内酯（安体舒通）或者阿米洛利联合使用，如效果不理想，可合并钙拮抗剂。钙拮抗剂通过阻断细胞电压依赖型钙通道,抑制钙进入细胞内,舒张血管平滑肌使外周阻力下降,同时保护血管内皮细胞结构和功能完整，抗动脉硬化,能防止和逆转左室肥厚和小动脉硬化。应注意使用中长效、控释制剂。如尼群地平、尼索地平、尼卡地平、非洛地平、长效硝苯吡定。其中尼索地平比尼群地平扩血管作用强100倍，同时扩张静脉,属脂溶性,最适合于肥胖患者。尼群地平起效快，作用时间短，导致血压波动较大，且有明显负性肌力作用，对运动后高血压基本无效, 应尽量避免使用。仅用于血压较高 , 需临时快速降压患者。．单纯舒张期高血压：由于舒张期高血压周围血管张力增高 , 早期表现为左室收缩功能减退 ,所以应选择对周围血管有高度选择性、能够改善左室收缩功能的药物。长效 CCB3具有良好的这方面功能。如尼索地平、拉西地平、伊拉地平、氨氯地平等。1受体阻滞剂(如特拉唑嗪、压宁定、乌拉地尔等)直接阻滞α1受体,使容量血管和阻力血管扩张,降低心脏前后负荷，与CCB合用对降舒张压效果较为理想。由于ACEI同时扩张动、静脉,与CCB合用可取得明显效果。代谢综合征肥胖者体内儿茶酚胺水平增高，β受体阻滞剂为首选，利尿剂效果差。3．左心室肥大高血压最重要的并发症。ACEI类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂(CCB)和利尿剂都有逆转肥厚的心肌作用，但α-受体阻滞剂如肼苯达嗪和长压定除外。国外一组资料报道，ACEI逆转率为13％，钙拮抗剂为9％，β受体阻滞剂为5％，利尿剂为7％。。老年高血压首选利尿剂或钙拮抗剂，合并糖尿病和心功能不全时首选转换酶抑制剂，应避免使用引起直立性低血压的药物，如哌唑嗪、胍乙定、甲基多巴、和对中枢神经有抑制的降压药，如利血平、可乐定、甲基多巴。因一旦发生精神抑郁，不易治疗。。妊娠高血压和妊娠高血压综合征一般认为妊娠轻度高血压不必常规应用降压药，但舒张压持续在110mmHg以上者，应适当降压治疗。如合并蛋白尿、水肿等妊高症时，应积极治疗。选用药物应不影响心排血量、肾血流量及子宫-胎盘灌注量为宜，把舒张压降到90～100mmHg，平均动脉压降到106～140mmHg即可。过度降压可加重子宫-胎盘灌注不足，危及胎儿。一般可选用血管扩张剂如肼苯达嗪、硝酸甘油。B受体阻滞剂如倍他乐克、心得安。CCB类尼群地平、心痛定在妊娠早期应该慎用。中枢降压药甲基多巴用于妊娠高血压的效果已被肯定。心钠素治疗妊高症合并心衰效果良好。禁用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，因有明确的证据影响胎儿。并且其围产期不良反应包括肾功能衰竭可致胎儿死亡，ACEI制剂因有致胎儿畸形和杀胚胎作用，减少子宫-胎盘血液灌注，应严格禁用。可首选甲基多巴和肼屈嗪。紧急降压药物有，硝苯地平、拉贝洛尔、肼屈嗪。β受体阻滞剂在妊娠后期安全有效，但在妊娠前期可引起胎儿发育迟缓；钙拮抗剂潜在镁盐协同作用，可引起低血压，而影响胎盘血液循环；利尿剂在怀孕后一般不使用，如果需要，最好由产科、内科医生会诊决定使用。。重症高血压伴有急性脑血管病脑卒中急性期的血压增高，原有高血压或由于脑卒中并发颅内压增高所致，原则上应先降颅压后降血压，使其血压保持在病前原有水平或稍偏高即可，并严密监测病情变化，在某些情况下如国外认为血压>200/120mmHg,国内主张血压>180/95mmHg，或高血压伴脑出血的转化、心肌梗死、继发性肾衰竭的，则需紧急降压治疗。在24小时内使平均血压降低约20％，老年者因脑血管自动调节功能差，对急骤的血压变化不能适应，故最初24小时平均血压下降以10—20％为宜。研究证明，舒张压仅降低5—6mmHg，脑卒中的危险性可减少33—50％。在脑梗死的情况下，血压增高可以通过损伤组织导致灌注不适当的增加，因此造成水肿和正常脑组织受压，因此，谨慎的降压必要的。与此相反，由于局部的血管收缩作用，需要有较高的动脉血压来灌注梗死区周围的损伤脑组织， 这反对降4低血压的证据。因此，又有人认为除非血压大于180/105mmHg才考虑降压，但降压不能过快、过低，其降压幅度24小时内不能超过基础血压的20％。因正常脑血管在收缩压160—180mmHg时，能自动调节脑的血供，一旦有脑动脉硬化和卒中，生理调节功能减弱或丧失，此时主要靠全身血压维持脑部供血，因此一般认为急性脑梗塞发生在一周以内血压应维持在160—180/90--105mmHg的水平，才能保持有病变血管区的脑的血供。出血性脑卒中降压更为复杂，血压过高可导致再次出血或活动性出血，血压过底又会加重脑缺血。一般2小时之内血压降低不超过25％，急性脑出血时血压维持在150—160/90--100mmHg为宜。无论脑出血还脑梗塞一旦病情恢复稳定应逐步恢复降压治疗，并将血压控制在140/90mmHg以下。7。高血压伴冠心病舒张压不能降至过低，因冠状动脉供血主要在舒张期，如果舒张压过低，冠状动脉供血减少，加重心绞痛的发作。如短效硝苯地平可使血压骤降；周围血管扩张引起窃流现象；反射性心动过速，过多的儿茶酚胺分泌。尤其对老年高血压病人有血管器质性病变，靶器官器质性损害者容易导致心、脑血管缺血性疾病发生的危险性。β阻滞剂对冠心病，尤其心肌梗死后病人可以减少心脏意外的发生。可以使心肌梗死、再梗死和血管性死亡的发生率降低约 1/4。8。高血压合并充血性心衰心力衰竭患者中有91％有高血压，此类患者首选ACEI，并且在左室舒张功能减退阶段，ACEI最有助于逆转左室肥厚或防止肥厚加重。在全心衰阶段，使用利尿剂可有效的改善症状。在常规治疗心衰的基础上加小剂量β受体阻滞剂，逐渐加到治疗剂量，可降低心衰病人的死亡率及再住院率。钙拮抗剂对心衰的病人没有有益的证据。如必须使用二氢吡啶类钙拮抗剂，可用氨氯地平或非洛地平。高血压所致的心衰往往以舒张功能不全为主， 大剂量的洋地黄可导致心肌浆网中钙离子超负荷，反而损害心肌，降低心肌顺应性，加重舒张功能障碍，因此这时应用洋地黄的量约为常规剂量的 1/2，总量以不超过0.6mg为宜。现在认为，心力衰竭因为心肌能量不足，造成基因表达异常而引起的一种超负荷心肌病。 现在主张改善心肌细胞生物学功能，改善心衰时的心肌代谢，改善心室重构。 β受体阻滞剂用于心衰近年来治疗心衰的一大进展。 B阻滞剂减慢并稳定心率,减少氧耗,改善能量需求，减低儿茶酚胺对心肌的毒性作用，降低心室厚度，增加舒张充盈时间。除此之外，有人观察卡维地洛和倍他乐克具有较强的抗氧化作用。特别卡维地洛，一种同时作用于β1、β2、和α1受体的药物，抗氧化作用比维生素E强10倍，其一些代谢产物比维生素E大1000倍，可使心衰患者病死率下降65％，住院率降低29％。9．高血压合并糖尿病首选药物为：ACEI，钙拮抗剂，必要时可用 α受体阻滞剂。10．高血压合并肾脏损害首选ACEI类药物和钙拮抗剂。因 CCB可以扩张入球小动脉，ACEI可以扩张出球小动脉。研究提示 ACEI类药物除降压外，可以使肾小球滤过率减低的肾脏病人蛋白尿减少并延缓肾脏病的发展进程。已有报道长期 ACEI治疗可增加肾小球滤过率及肾血浆流量。ACEI也能减缓糖尿病病人肌酐清除率的下降和减缓慢性肾功能衰竭的进展。并可减轻血压正常的 I型糖尿病病人的透析危险性。但对原因不明的肾功能衰竭的病人使用 ACEI要特别小心，因为若双侧肾动脉狭窄， ACEI可促使肾功能衰竭。小剂量氢氯噻嗪可通过利尿保持肾功能。511。高血压合并青光眼首选利尿剂。该类药物除降低血压外，又能防止眼压升高，在合理应用利尿剂的情况下，可以适当加用其他类抗高血压药物。避免使用扩血管药物。12。高血压伴有支气管哮喘和阻塞性肺疾病首选钙拮抗剂和ACE抑制剂，因为这两类药物有降低肺动脉高压的作用。钙拮抗剂可防止运动后哮喘发作。也可选ACEI和利尿剂，禁用β阻滞剂。非选择性β受体阻滞剂可加重这类疾病的发作，因此，一定要避免使用。13。高血压合并血脂异常选用抗高血压药物时一定要注意对血脂的影响。α1受体阻滞剂可以降低胆固醇、增加高密度脂蛋白；高度选择性β1受体阻滞剂，对血脂无明显不良影响，而且预防与治疗冠心病的有效药物之一；ACEI、血管紧张素II受体阻滞剂、钙拮抗剂、小剂量氢氯噻嗪对血脂影响不大也可以考虑使用，国内报道，抑平舒可以显著增加血浆高密度脂蛋白水平，不但没有表现出不良反应，反而可以改善血脂代谢。只有大剂量的氢氯噻嗪和非选择性β受体阻滞剂的长期应用，对血脂有不利影响，应用时应小心谨慎。14。高血压合并痛风和高尿酸血症宜选用氯沙坦，因为该药能够降低血尿酸；避免使用利尿剂，因为该药有升高尿酸的作用。慎用阿司匹林。15。高血压合并性功能减退宜选血管扩张剂如硝酸甘油、肼苯达嗪或缬沙坦；不宜选用大剂量利尿剂、利血平、甲基多巴等。有雷诺现象者宜选用ACEI、二氢吡啶类钙拮抗剂、α受体阻滞剂；不宜使用β受体阻滞剂。16。高血压合并前列腺肥大宜选用α受体阻滞剂，如哌唑嗪、可乐定及ACEI制剂，不宜选用强效利尿剂。17．高血压合并骨质疏松小剂量氯噻双嗪为首选。目前唯一可增加骨骼矿物质密度的降压药，特别55岁以上妇女尤为适用。18．合并偏头痛：宜用β阻滞剂，CCB银杏叶片。19．合并甲亢:选用β阻滞剂, 如心得安、倍他乐克。20．合并忧郁症:用钙拮抗剂，ACEI，β阻滞剂，避免使用利血平、甲基多巴、可乐宁。21．高血压伴急性主动脉夹层动脉瘤不论否手术均应在15～30分钟内将收缩压降至100～120mmHg。降压药物最好具有负变力性作用抑制心肌收缩力及收缩速度，可减弱血流对血管壁的冲击力和撕裂力。首选β阻滞剂加硝普钠。22。高血压伴睡眠呼吸暂停综合征高血压患者30％伴有伴睡眠呼吸暂停。由于睡眠呼吸暂停使病人不能进入深度睡眠和快速动眼睡眠，从而中枢性持续交感神经激活，夜间血压升高呈“非勺型”的顽固性高血压。首选α和β受体阻滞剂药阿罗洛尔（阿尔马尔10—15mg/d）能减轻睡眠呼吸暂停患者的睡眠呼吸障碍。 或入睡前服短、中效降压药如：依那普利、非洛地平等，或在黄昏时服用中长效的降压药物。β受体阻滞剂对REM期血压升高没有作用，不能作为睡眠呼吸暂停综合征合并高血压患6者的降压药物，而应该使用ACEI类药物。减肥大于10％最好的非药物治疗，同时避免使用有中枢抑制作用的药物，如降压“0”号（或复降片）及可乐定等应避免使用，镇静安眠药物及饮酒也应避免。23。肥胖伴高血压肥胖伴高血压的特点心输出量高、外周阻力低及血容量增加，而且多有胰岛素抵抗。宜选择脂溶性好的抗高血压药如美托洛尔、普萘洛尔、福辛普利、雷米普利等。有胰岛素抵抗者首选ACEI、AIIRA、α受体阻滞剂等，利尿剂对血脂和胰岛素敏感性均有影响故尽量不用或小剂量联用。β受体阻滞剂可降低交感神经的兴奋性，故也可以应用，钙拮抗剂很少应用，因这类药物扩张外周血管，使肥胖患者本来就很高的心输出量进一步升高。24．应激状态高血压对应激状态高血压（即有明显的昼夜节律者）适用于β受体阻滞剂、β受体阻滞剂α受体阻滞剂、二氢吡啶类非二氢吡啶类钙拮抗剂。对无明显昼夜节律者宜选择二氢吡啶类钙拮抗剂、 ACEI及利尿剂。25．肾实质性高血压病因为急性、慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、糖尿病性肾病和多囊肾等。药物治疗首选ACEI类制剂或钙拮抗剂，但对于血浆肌酐水平＞256umol/L者ACEI类慎用或禁用，因可导致高钾血症和加重肾功能损害。25。嗜铬细胞瘤所致高血压首选手术切除，对不能手术的病人，药物治疗首选酚妥拉明5～10mg静注，必要时数分钟后可以重复使用。如伴有心律失常，可加用β受体阻滞剂，但必须在酚妥拉明使用后使用，否则可加剧周围血管的收缩作用。也可使用拉贝洛尔或硝普钠。对酚苄明无效的病人，可用α-Methylmeta-fyrasine(一种酪氨酸羟化酶抑制剂)能控制血压减轻和相关症状。26．肾血管性高血压首选手术或介入治疗，对单侧肾动脉狭窄者（肾素依赖型）可选用ACEI制剂，可降低狭窄侧肾血流量来适应肾功能。但对双侧严重肾动脉狭窄者，或单功能肾（自然或人工移植）所致容量依赖型有可能使肾小球滤过率进一步降低,使肾功能不全恶化,应慎用。β受体阻滞剂、CCB可有降压作用，并不明显影响肾功能。27．原发性醛固酮增多症由于肾上腺皮质球状带增生或肿瘤，分泌醛固酮增多引起的综合征。腺瘤、肾上腺癌无转移则手术治疗，术前使用安体舒通治疗，待用药后血压有显著下降或恢复正常，血钾也恢复正常时再行手术；无腺瘤及主要表现为双侧肾上腺增生者，倾向于内科保守治疗，通常可用安体舒通、阿米洛利、氨本喋啶等药物治疗，赛庚啶5-羟色胺拮抗剂，能抑制特发性醛固酮增多症患者的醛固酮分泌。但部分病人血压降低不明显，可合并使用钙拮抗剂、ACEI等降压药物和类固醇合成抑制剂。．皮质醇增多症因肾上腺束状带过度分泌糖皮质激素引起的向心性肥胖、高血压、糖耐量异常、多毛痤疮、闭经及性功能异常的临床综合征。治疗首选手术治疗，术前用螺内酯进行术前准备，使血钾恢复和降压，若不能手术，可使用抗肾上腺药物皮质类固醇合成抑制剂如赛庚啶12-24mg/d、氨基导眠能0.75-1.5g/d治疗，降低皮质醇水平从而缓解临床症状。29．药物性高血压7常见导致高血压的药物包括非甾体类消炎药、肾上腺皮质激素、口服避孕药、口服避孕药，免疫抑制剂如环孢菌素等。环孢菌素所致高血压首选钙拮抗剂，可加用β受体阻滞剂，禁用利尿剂尤其保钾利尿剂。四、降压治疗须注意的事项：按照60％-90％的原则，即一般常规的降压药物有60％的可能将收缩压控制在140mmHg以下，有90％的可能将舒张压治疗到90mmHg以下，从而提示：收缩压的控制相对较为困难一些，而收缩期血压（SBP）及脉压（PP）的增加与预后发生心脑血管事件关系最为密切的因素。PP>65mmHg的患者预后心脑血管事件的发生率显著增加。50岁以上的病人，收缩压大于等于140mmHg比舒张压更重要的心脑血管疾病危险因素。治疗重点应放在收缩压达标上。美国JNC7提出，如患者血压≥160/110mmHg或血压在目标值以上20/10mmHg就应联合用药，小剂量联合用药能减少副作用，增加疗效。降压治疗应循序渐进，在几周的时间内逐渐使患者的血压达目标值。30％--40％的高血压病人属于盐敏感性高血压，常见于老年人、糖尿病、肾衰及交感神经激活的高血压病人，首选限盐加用保钾利尿剂，其中双氢克尿塞及安体舒通疗效较好，但有糖尿病时，可考虑使用吲哒帕胺，该药还有降白蛋白尿的作用，当肌酐清除率<30％或有大量蛋白尿时则首选襻利尿剂。（三）高血压的治疗一、高血压前期（收缩压 120--139mmhg或舒张压80—89mmhg），注意要点：1、减少热量，膳食平衡，增加运动，减轻体重，体重指数保持20-24kg/m2。2、膳食限盐北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。减少膳食脂肪总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10%，增加新鲜蔬菜每日400-500g，水果100g，肉类50-100g，鱼虾类----50g蛋类每周3-4个，奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食。3、增加及保持适一般每周运动3-5次，每次持续20-60分钟。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量运动方式合适。4、保持乐观心态，通过宣教和咨询，提高人群自我防提高应激能力病能力。提倡选择适合个体的体育，如写字、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。5、戒烟、限酒不吸烟;不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。、高血压及心脑血管病患者应戒酒。二、Ⅰ期高血压的治疗（收缩压 140--159mmhg或舒张压90—99mmhg）：1、非药物治疗：参照高血压前期注意要点。2、药物治疗：第1方案：缬沙坦80mg,每日1次。如控制不佳，则增至160mg/每日。如还控制不佳，则缬沙坦 80mg+双氢氯噻嗪12.5mg/每日。第2方案：氨氯地平5mg,每日1次。如控制不佳，则增至10mg/每日。如还控制不佳，则氨氯地平5mg+双氢氯噻嗪12.5mg/每日。第3方案：贝那普利10mg,每日1次。如控制不佳，则贝那普利 10mg+8双氢氯噻嗪12.5mg/每日。三、Ⅱ期高血压的治疗（收缩压＞ 160mmhg或舒张压＞100mmhg）：、非药物治疗：参照高血压前期注意要点。、药物的一般治疗：第1方案：缬沙坦80mg+氨氯地平5mg,每日1次。如控制不佳，则缬沙坦80mg+氨氯地平5mg+双氢氯噻嗪12.5mg/每日。第2方案：氨氯地平5mg+贝那普利10mg,每日1次。如控制不佳，则氨氯地平5mg+贝那普利10mg+双氢氯噻嗪12.5mg/每日。（四）联合治疗：取胜的法宝联合治疗：取胜在最后的大战场2005年第20届美国高血压学会（ASH）年会上，ASHWritingGroup提出了高血压的新定义，建议对高血压采用联合治疗。高血压一个终生存在、进行性发展的病理生理过程，最终影响整个循环系统，组成了心血管事件链。高血压作为事件链的起始，心衰作为终末阶段，神经内分泌系统的过度激活自始至终参与其中 （神经内分泌过度激活）。人类对心衰的认识也经历了几个阶段，从最早的泵衰竭引起血液动力学紊乱， 到明确心脏重塑心衰发生发展的基本机制， 直至现在全面从基因组学、蛋白质组学等方面研究心衰发生机制。心衰的治疗策略也从“强心、 利尿、扩血管”转向采用神经内分泌拮抗剂阻断心肌重塑、修复衰竭心肌的生物学性质，而近年来的心衰治疗目标，指向如何逆转心肌异常。为改善预后、减少事件发生，对整个事件链进行全面干预成为当前心血管疾病的治疗方向。 VALIANT研究证实了缬沙坦可降低心梗高危患者死亡率达 25%，且耐受性良好。Val-HeFT试验确立了缬沙坦在心衰治疗中的地位，包含缬沙坦的治疗使主要终点的危险度降低 13.3%，且差异在治疗个月即出现，心力衰竭住院率也有显著性差异，缬沙坦组的相对危险度降低了27.5%，对于未服用ACEI的亚组患者受益会更大。近年来研究认为最大程度取得治疗高血压的疗效要求更大程度地降低血压，而做到这一点单药治疗常力不能及，或剂量增大而易出现不良反应。国际降压治疗协作组(BPLT)对29项试验包括了162341例患者的随机试验的回顾性分析表明，血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂和β阻滞剂都能降低高危高血压患者心脑血管事件发生的危险性。高血压的治疗强调降压达标，但实际情况却临床达标率并不高，多种高血压防治指南中均提出了联合治疗的需要和价值。合并用药可以用两种或多种降压药，每种药物的剂量不大，药物的治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。大多数病人降压达标需要两种以上的降压药物，同时合并用药要考虑到患者对药物的依从性。ASH2005年公布的高血压新定义，对高血压认识的深化，更加强调高血压的内涵和外延，指出血压增高对人体的危害多方面的，并且很早就会出现，对高血压的临床评估要密切结合个体的危险因素。新的定义强调早期、全面干预心血管病危险因素的重要性。在有效降压的同时，对心血管危险因素的全面控制明显给患者带来了更多的临床获益。高血压新定义对临床治疗的指导作用给我们提出了新的问题，在血压达标的同时，什么样的治疗方案最佳的方案？已有的试验证明许多药物都具有降压外的额外获益，虽然还无法确定药物降压外作用在总临9床获益中所占的比例，但不同治疗方案所带来临床结果的差异我们不能忽视的。强调对多种心血管疾病危险因素的全面控制ASH2005高血压新定义的基础，大量的循证医学证据表明，包含RAS抑制剂的治疗方案在心血管事件链中所起的作用不仅治疗，还包括早期的预防。（五）美国国家高血压教育计划摘要50岁以上成人，收缩压≥140mmHg比舒张压更重要的心血管疾病危险因素。血压从115／75mmHg起，每增加20／10mmHg，心血管事件的危险性增加1倍；55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险为 90％。收缩压120至139mmHg或舒张压80至89mmHg，为高血压前期，应改善生活方式以预防心血管事件。噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其他类型的降压药联合应用。存在高危因素时，应首选其他类型的降压药（血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂，β受体阻滞剂，钙拮抗剂）。大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药来达到目标血压（<140／90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者<／80mmHg）。如血压超过目标血压20／10mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中通常为噻嗪类利尿剂。只有在患者积极配合的前提下，最细致的临床医生选用最有效的治疗，才能够控制好血压。患者的治疗效果较好并信任医生时，会更好地配合治疗。情感交流可使医生赢得信任，有助于提高疗效。高血压治疗原则血压应控制到<140／90mmHg，糠尿病或肾病患者需<／80mmHg。大多数患者需要2种药物才能使血压达标。未达到目标血压调整至最佳剂量或增加另一种降压药直至血压达标，需要时考虑请高血压专家会诊。精准限盐 有效控压（六）联合治疗——高血压患者血压控制达标的基本策略导航：血压达标—决定心血管健康的重要砝码联合治疗——达标捷径联合治疗——中国最新高血压指南倍加推崇RAS系统阻滞剂——联合治疗优先之选血压达标—决定心血管健康的重要砝码高血压的全球患病率目前已达到31.3%，每年因这种疾病死亡的人口已占到全世界人口死亡原因的6%。高血压造成心血管疾病（CVD）的最重要的可逆危险因素之一，而心血管疾病现代社会最常见的致死及致残原因。 2003年公布的JNC7高血压防治指南1中指出，“血压与心血管事件危险性之间的关系连续、一致的，并独立于其他危险因素。血压越高，患心肌梗死、心力衰竭、卒中和肾病的风险越高。降压治疗能减少卒中事件35%~45%；减少心肌梗死20%~25%；减少心力衰竭50%以上。”因血压降低到140/90mmHg以下可减少CVD并发症，故JNC7指南规定的血压控制目标为：一般原发性高血压患者<140/90mmHg，合并糖尿病或肾病患者为</80mmHg。10世界各国zhengfu及医疗管理机构都已认识到严格控制血压改善心血管疾病预后的强有力手段，在过去的30年中高血压治疗策略也确实经历了突飞猛进，但相对持续上升的患病率，血压控制率的提高仍不能尽如人意。在我们国家，由于医疗资源较发达国家更为有限，健康教育更欠普及，人群高血压知晓率仅为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%；虽与1991年的26.6%、12.2%和2.9%相比有所提高，但仍处于较差水平2。高血压之所以控制困难，最主要的原因发病机制的多元性。其发病涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面。一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而疗效不佳，血压降低后不可避免地会启动机体的反馈调节机制，使血压回升，且药物加量至剂量-反应性平台后，再增加剂量则不仅不会增加疗效，反而导致不良反应显著增加。因此，有 50%以上的高血压患者用一种药物不能使血压达标，单药治疗反应率仅为 40%~60%。联合治疗——达标捷径（一）联合用药的优势鉴于单药抗高血压治疗控制率难以突破60%，多数患者需联用多种药物才能使血压达标。联合用药指2种或2种以上抗高血压药物同时应用，以达到控制血压的目的，最常见的2种药物联用。联合治疗具有以下优势：(1)多种药物联合通过不同的机制降压，互为补充；(2)不同类药物的互补作用，可防止单种药物加量后的抵消机制；(3)不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间；(4)联合用药一般只需小剂量，不良反应发生减少；(5)加强对靶器官保护作用，联合用药可使反应率提高到75%~90%。（二）支持联合治疗的循证医学证据许多大型临床研究充分证明了对中重度高血压患者采用联合治疗的必要性。在ALLHAT研究中3用药方案：起始用药剂量氨氯地平 2.5mg/d，赖诺普利10mg/d或氯噻酮12.5mg/d，随访至5年时发现单种抗高血压药物治疗者达标率在40%以下，而联用2种药物治疗者达标率则高达 60%以上。HOT研究4目的为了寻找一个最适当的降压水平，治疗方案为非洛地平5mg/d。如有必要，加用其他药物如血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等。在研究开始时病人的平均血压为161/98mmHg，只有约40%的患者采用联合治疗，而到试验结束时，病人平均血压142/83mmHg，68%采用联合治疗。此外，将700例患者随机分入三个目标DBP组90mmHg、85mmHg和80mmHg，随着目标血压的降低，采用联合治疗的比例也随之增加：90mmHg组单药治疗率为37%，85mmHg组为32%，80mmHg组为25%，即目标血压每下降5个mmHg，需要联合治疗的患者也相应增加了5%。此外，在VALUE5研究中入选患者为“经治疗或未经治疗的高血压患者，未治疗高血压患者入选标准为SBP160~210mmHg，DBP95~105mmHg；年龄≥50岁的心血管事件高危人群”，分别采用以ARB缬沙坦或氨氯地平为基础的抗高血压治疗，其结果也显示对于这些高危高血压患者，其中单药治疗有效者只有1/3。LIFE研究6对9193例年龄55~80岁、合并左心室肥厚的高血压患者比较ARB氯沙坦与阿替洛尔（必要时加用HCTZ等药物）对降压及预后影响的试验，随访结束时，两组分别有68%和63%的患者接受联合治疗。去年公布结果的ASCOT研究7比较了两对常用降压组合（ ACE抑制剂＋CCBvs.β受体阻滞剂＋利尿剂）对高血压患者的疗效，经过 5.5