几种不同病原体所致的肺炎

几种不同病原体所致的肺炎第1页/共39页22几种不同病原体所致的肺炎呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎）腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎G-杆菌肺炎第2页/共39页33大纲要求掌握几种不同病原体肺炎的临床特点和诊断掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较熟悉几种不同病原肺炎的胸片了解几种不同病原肺炎治疗原则进展：支原体肺炎的影像和内镜特点第3页/共39页44

呼吸道合胞病毒肺炎

（respiratorysyncytialviruspneumonia）毛细支气管炎（bronchiolitis）第4页/共39页55呼吸道合胞病毒（respiratorysyncytialvirus,RSV）A、B两个亚型(我国以A亚型为主)一、病因第5页/共39页66二、病理生理上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张，导致呼气性呼吸困难下侵肺泡、肺间质，导致通气换气障碍（低氧血症）第6页/共39页77三、临床表现初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱继则：喘息发作、呼吸促（24h）轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无发绀，听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音、呼气延长重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、发绀、面灰白。胸廓桶状、叩鼓、哮鸣伴中小湿罗音。完全梗阻时，哮鸣听不到第7页/共39页88四、辅助检查WBC:多正常病毒检查：间接免疫荧光测鼻咽部脱落细胞中病毒抗原胸片：梗阻肺气肿、肺实变、斑片影，肺段/肺叶不张第8页/共39页99五、诊断2岁以内，尤其好发于6个月内流行季节（冬春季）以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼气性呼吸困难呼气相哮鸣音/中细湿罗音胸片改变第9页/共39页1010六、鉴别诊断哮喘百日咳喉梗阻支气管异物支气管结核或淋巴结结核心源性哮喘纵隔占位、血管环等第10页/共39页1111七、治疗保持呼吸道通畅：吸痰、雾化解除呼吸困难：皮质激素抗病毒：病毒唑、干扰素合并细菌感染时给予抗生素对症：镇静、平喘支持：吸O2

、补液第11页/共39页12腺病毒肺炎（adenoviruspneumonia）第12页/共39页1313一、病因Adv3、7多见，11、21次之7型有15个基因型，7b最重，7d较轻第13页/共39页1414二、病理生理支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症大片实变支气管、细支结构破坏换气、通气障碍第14页/共39页1515三、临床表现年龄6m～2y起病急，中毒症状重稽留热或弛张热，持续时间长咳嗽：干、频、阵严重喘憋鼻扇、三凹、青紫肺部罗音出现迟，可有实变体征胸腔积液、肝脾大皮疹、结膜炎、扁桃体白点症状体征第15页/共39页1616并发症脑病、心肌炎、DIC等易合并细菌感染（金葡菌）遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张第16页/共39页1717四、辅助检查WBC：正常或下降，淋巴为主，异淋病毒分离：血清学检查：双份血清、血凝抑制试验快速诊断：荧光免疫、酶联免疫技术测抗原，特异、简便、敏感第17页/共39页1818胸片：

改变较罗音早，大小不等片状影渐多，融合，胸膜改变第18页/共39页1919五、诊断

2岁以下多见持续高热，中毒貌重喘憋明显肺部罗音迟胸片改变早：间质改变，可见大片实变影病原学检查确定诊断第19页/共39页2020六、鉴别支原体肺炎：MP肺体征少，冷凝集（+）与RSV、副流感病毒肺炎难辨（6个月内Adv肺炎轻）金葡菌肺炎：血白细胞及CRP高亢

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葡萄球菌肺炎（staphylococcalPneumonia）第21页/共39页2222一、病因金黄色葡萄球菌：产生多种毒素和酶，包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红疹毒素、血浆凝固酶等表皮葡萄球菌：条件致病菌MRSA、VRSA第22页/共39页2323金葡菌产生多种毒素和酶耐药金葡菌：MRSA、VRSA第23页/共39页2424二、病理生理肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿脓胸、脓气胸纵隔、皮下气肿肺大泡（活瓣形成）第24页/共39页2525三、临床表现起病急、进展快新生儿、婴幼儿多见上感、皮损为前驱弛张高热、中毒貌频咳、喘憋、青紫消化系统紊乱、可有神经症状出现早呼吸音低，散在中湿性罗音恶化时出现脓胸、脓气胸体征可见皮疹新生儿体征可不典型症状体征第25页/共39页2626四、辅助检查WBC：明显升高，以中性升高为主，可见中毒颗粒；也可表现为WBC下降CRP：明显升高病原：痰涂片、血、脓液培养阳性胸片：支气管肺炎→斑点，结节影→脓肿、大泡、脓胸、纵隔气肿等特点：多变（快）、多形、多发、存在长第26页/共39页2727五、鉴别肺炎链球菌肺炎腺病毒肺炎支原体肺炎肺结核（空洞、干酪）膈疝肺先天畸形伴感染

第27页/共39页2828六、治疗抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不轻易更换、联合药物选择：MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第1～2代头孢菌素MRSA、MRCNS首选万古霉素或联合用利福平激素并发症：闭式引流支持治疗第28页/共39页29

支原体肺炎（mycoplasmalpneumonia）第29页/共39页3030一、病因介于细菌和病毒之间小流行，4～5年流行一次第30页/共39页3131二、临床表现青少年居多，近年有年幼化的趋势发热，多为高热咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳粘痰、痰中带血、脓痰头痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、皮疹、消化紊乱等多系统症状肺部体征不明显第31页/共39页3232三、实验室检查WBC：多正常或上升、中性比例增加CRP、ESR↑冷凝集：≥1:64，阳性率50%左右，第3周达高峰病原检查：病原分离、支原体抗体、双份血清抗体滴度、咽拭血PCR第32页/共39页3333表现各异支肺改变，单侧（80%），右肺中下多间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影均匀片状阴影（似大叶肺炎）胸腔，叶间积液肺门淋巴结肿大可游走性浸润；4周许消失，可迁延体征轻而X片改变明显——又一特点胸片第33页/共39页3434四、治疗红霉素：20～30mg/Kg/d阿奇霉素:10mg/Kg/d疗程2～3周β内酰胺类抗生素治疗无效第34页/共39页3535革兰氏阴性杆菌肺炎以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多也可见大肠杆菌和铜绿假单胞菌病理改变以肺内实变、出血性坏死为主院内感染多见，或有基础疾病亚急性起病，全身中毒症状重，可有休克

X线表现多样，常有脓肿第35页/共39页3636衣原体肺炎沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体通过母婴垂直传播，多见于1～3月婴儿缓慢起病，不发热咳嗽剧烈、呼吸急促，可有喘息肺部可有广泛细湿罗音和干啰音X线可为间质病变或小实变第36页/共39页3737不同病原体肺炎的特点病原好发年龄临床表现体征胸片辅助检查RSV<2y咳嗽喘息中毒症状轻呼气相哮鸣音、细湿罗音肺充气过度白细胞不高、CRP正常adenovirus<2y高热、中毒、症状喘憋出现晚、可有实变体征改变较早片状阴影可正常Staphylococcal新生儿婴幼儿高热、中毒症状重、进展迅速细湿罗音、皮肤红色皮疹变化快、表现多、恢复慢白细胞