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性别性别民族县县级受理号： 市级审批号： 莆田市红十字烧伤医疗救助请表或二寸照片户籍所在地省市县(区、管委会)乡(镇、街道)村(居)监护人姓名性别与申请人关系手机年月日 莆田市红十字烧伤医疗救助申请表 申请告知书2．申请对象为重点优抚对象(含革命五老人员)、城乡低保对象、农村“五保”供养对象、城市三无人员(含福利机构)、重度残疾人、建档立卡贫困户、低收入家庭和其他特殊困难家庭中的烧伤患者。符合条件的申请对象，应如实填写申请表(1份)，同时必须提供由民政部门或残联等出具(颁发)的家庭情况证明(证件)及复外来务工人员提供劳动合同、居住证和月工资复印件(所在单位盖章),申请资料一经受理将不予退回。如申请者要留存住院发票等复印件，请在递交申请前自行复印。受理或收回救助金并追究相关责任。期存折(卡)复印件。6．救助金将由市红十字会直接汇入申请人或法定监护人存折(卡)帐户。求您补充提供相关证明材料等。9．获得救助的申请人(监护人)，有责任和义务为各级红十字会提供必要的配申请人(监护人)签名：年月日 莆田市红十字烧伤医疗救助申请表 疾病组类医保类型银行活期存折(卡)账号救助基金理由年月日家庭家庭主要成员情况 家庭情况证明表具证明原件、附上加盖县级红十字会公章的证件复印件。如属未经民政部门认定且发证的低收入家庭，除填报相关栏目外还应由户籍所在地村 (居)委会和乡镇(街道)民政办在相应栏中盖公章证明。□重点优抚对象(含革命“五老”人员)□困难外来务工人员□建档立卡贫困户□城乡低保家庭(含农村“五保”供养对象)□重度残疾人姓名关系入(元)总数(人)低收入(特殊困难)家庭标准，并已在本村(单位)进行了3天以上公示，无单位) (盖章)年月日是：。入(元)经核查，该村(居)委会乡镇(街道)民政办 (盖章)年月日元。申请对象于年月工作单位(盖章)年月日 莆田市红十字烧伤医疗救助申请表 申请人住院费用情况表住院-出院住院-出院 月、日)发票号医疗费用(元)证明材料粘贴要求①本人身份证或户口簿复印件(加盖县级红十字会公章)；②监护人身份证复印件(加盖县级红十字会公章)；③申请人与代办人关系证明(由户籍所在地村委或居委会或派出所开具)；④申请人家庭情况相关证件复印件(加盖县级红十字会公章)；⑤本人或监护人银行活期存折(卡)复印件(加盖县级红十字会公章)；⑥本年度疾病诊断书(加盖县级红十字会公章)；⑦住院费用结算表；⑧各次出院小结原件(加盖县级红十字会公章的复印件)及每次住院发票原件(加盖报销部门公章或县级红十字会公章的复印件)。 莆田市红十字烧伤医疗救助申请表 初核医疗总费用(元)初核救助金(元)县级人签字: (盖章)年月日 (元)总费用(元)经复核，申请人符合救助条件，资料齐全。同意予以救经复核，申请人符合救助条件，资料齐全。同意予以救审批人签

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