儿科学见习课件：小儿腹泻病

小儿腹泻病

InfantileDiarrhea是儿童发病率最高的疾病之一每年全球至少10亿人次发生腹泻，根据WHO调查每天大约1万人死于腹泻。我国5岁以下儿童：腹泻病的年发病率为201%每个儿童年平均发病3.5次死亡率为0.51%大纲掌握诊断（轮状病毒性肠炎）及鉴别脱水的判断并发症的判断及其处理熟悉发病机制治疗原则了解病因迁延性、慢性腹泻概念定义1.大便次数增多（24h内超过3次）2.大便性状改变（诊断时，性状改变比次数更重要）3.多因素所致

病程1.急性：2周以内2.迁延性：2周-2个月3.慢性：2个月以上易感因素消化系统未发育成熟生长发育快机体防御功能差：轮状病毒多见于5岁以下肠道菌群失调人工喂养不当病因感染性病毒（占70-80%）、细菌真菌、寄生虫非感染性喂养不当、理化刺激症状性：川崎病（腺病毒肺炎除外）食物不耐受、过敏炎症性肠病、短肠综合征抗生素相关性腹泻（艰难梭菌）临床表现临床表现轮状病毒感染(秋季腹泻）志贺菌感染（痢疾）大便性状水样便黏液血便症状呕吐发热腹胀呕吐腹痛发热特点先吐后泻，发热时间短发热时间长里急后重并发症脱水电解质紊乱高热惊厥寒战全身中毒症状大便常规白细胞（-）-（+）红细胞/黏液（-）-

（+）白细胞（+）-（+++）红细胞/黏液（+）-（+++）腹泻发生机制分泌性：肠粘膜分泌过多液体、重吸收障碍渗透性：肠腔内容物渗透压增高，阻碍肠内水分和电解质的吸收（乳糖不耐受）渗出性：粘膜炎症、溃疡、浸润性病变动力性：肠蠕动亢进（肿瘤、甲亢）吸收不良性：肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍（短肠综合征）轮状病毒（分泌性+渗透性）病变部位：小肠绒毛顶端病理：柱状上皮病毒复制→细胞空泡变性和坏死→微绒毛肿胀、变短、受累肠粘膜脱落，肠黏膜细胞分泌双糖酶不足和活性降低产毒性大肠杆菌肠毒素（不耐热毒素LT、耐热毒素ST)引起分泌性腹泻其他细菌：渗出性临床分型分类轻型重型胃肠道症状（吐泻、腹痛）有有脱水（甚至休克）无有电解质紊乱（低钠/钾酸中毒）无有全身中毒症状（寒战高热）无有惊厥（无热/高热惊厥）无有神志改变（烦躁嗜睡昏迷）无有诊断1症状2体征3病原学检查（大便）病毒：轮状病毒腺病毒诺如病毒星状病毒细菌：志贺菌（痢疾）、沙门菌（伤寒）霍乱、大肠杆菌、空肠弯曲菌其它：蓝氏贾弟鞭毛虫、隐孢子虫、真菌艰难梭菌A/B毒素鉴别诊断1生理性/症状性腹泻：无血便，症状轻。2细菌性痢疾：中毒症状明显（发热、抽搐），里急后重，腹痛，粘液血便。3坏死性肠炎：腹痛、腹泻，血便，全身中毒

症状重（发热、寒战、花斑纹），可有肠穿孔、肠梗阻等肠道严重并发症，以及感染性休克、脓毒血症等并发症。4.牛奶蛋白过敏：无感染症状，可有黏液血丝

便，呕吐血性物、皮肤（湿疹）、呼吸道咳喘）症状等。脱水分度轻度脱水失水占体重（5%）口稍干，眼眶稍凹陷，前囟稍凹陷，有眼泪，尿量稍减少，皮肤弹性好，周围循环正常。中度脱水失水占体重（5~10%）口干较明显，眼眶较明显凹陷，前囟较明显凹陷，眼泪减少，尿量减少，皮肤弹性差，周围循环：肢体冷。重度脱水失水占体重（大于10%）口干明显，眼眶凹陷明显，前囟凹陷明显，无眼泪，无尿，皮肤弹性极差，血压低或休克。脑：灌注不足-神志改变眼唇：泪少，眼窝凹陷，唇干燥皮肤：重度脱水-皮肤回复时间≥2秒心：心率（↑）血压（代偿/失代偿）肺：-肾：尿少四肢：皮温，大理石纹，足背动脉搏动，毛细血管充盈时间（CRT＞2秒）脱水性质按失水、失钠的比例分等渗性血清钠130~150mmol/L低渗性血清纳<130mmol/L高渗性血清钠>150mmol/L对营养不良伴腹泻患儿脱水评价不能估计过重，肥胖患儿则不能估计过轻。病例1患儿，男，2岁不能行走1天来院就诊查体：神志清楚，反应好，唇不干，哭时有泪，心音稍低钝，肠鸣音弱追问病史：5天前曾因腹泻在当地医院补液诊断？检查？病例2患儿，男，1岁因大便次数增多3天，反应差1天来院就诊就诊经过：就诊时考虑存在重度脱水，立即给予扩容补液治疗，治疗过程中患儿突然出现腹胀、心跳骤停。诊断？原因？低钾血症定义：血钾小于3.5mmol/l临床表现：肌张力减低心音低钝腹胀、肠鸣音减弱或消失膝反射低钝或消失心电图见U波，ST段低平低钾血症与酸中毒1.酸中毒可掩盖低钾血症：由于细胞膜内外H+与K+的交换，酸中毒时细胞内钾离子移到细胞外，故血气分析中钾离子浓度可在正常范围2.过度纠酸可造成低钾血症：故若过度补碱纠酸，而同时未补充氯化钾时，细胞外钾离子重新移入细胞内，可出现严重的低钾血症。代谢性酸中毒

精神萎靡唇樱桃红色呼吸增快或深长（代酸—呼碱）根据血[HCO3]可将酸中毒分为轻度（18~13mmol/L）中度（13~9mmol/L）重度（<9mmol/L）腹泻病治疗原则

预防脱水

纠正脱水（静脉补液原则：先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾）

继续喂养

合理用药（合理使用抗生素、其他药物治疗：锌剂、益生菌）预防脱水每次大便后，补充一定量的ORS2009指南：＜6m:

50ml/次6m-2y:

100ml/次2y-10y:

150ml/次＞10y:能喝多少喝多少纠正脱水无呕吐或轻度脱水：ORS溶液50ml/kg中度脱水：ORS50～75ml/kg（09指南）或80～100ml/kg（见习手册）要求：4小时内服完评估：1.呕吐严重

2.腹泻量大（大便量10-20ml/kg.h）

3.4小时内无法完成计划口补量仍有脱水者，则给予静脉补液重度脱水：立即扩容问题：1.口服补液盐的张力和渗透压？1/2张，

245毫渗每升2.血气分析中PH的正常范围？7.35-7.453.小儿正常有效循环量如何评估（血浆量）答案：1岁80ml/kg1-6岁75ml/kg6-12岁70ml/kg

（成人50ml/kg）评估：当累积损失量达到有效循环量的1/5-1/4时，会出现循环衰竭静脉补液思路：先定量第一天：总补液量累计损失量轻度脱水90～120ml/kg50中度脱水120～150ml/kg50-100重度脱水150～180ml/kg100-120第二天以后：生理需要量继续损失量60～80ml/kg.d

30ml/kg.d静脉补液思路：再定性累积损失量张力：等渗性-1/2张低渗性-2/3张高渗性--1/3张判断有困难时先用1/2张含钠液生理需要量：1/5张继续损失量：1/2～1/3张静脉液体思路：后定速第一天：累积损失量：8-10ml/h，头8～12小时。生理需要量及继续损失量：约5ml/kg.h，随后12～24小时。第二天以后：能口服先口服无脱水时：5ml/kg.h轻度脱水：8-12ml/kg.h中度脱水：12-15ml/kg.h重度脱水：15-20ml/kg.h重度脱水治疗（按2009指南）第一次：20ml/kg种类：2:1液等张液速度：30-60min内输完评估：若休克无法纠正，继续2-3个单元扩容治疗（1单元=20ml/kg），3单元后休克无纠正，需使用胶体扩容。选择题一下列哪组液体是1/2张液ACA：3：2：1SOLB：4：3：2SOLC：1：1液D：5%葡萄糖100ml+5%苏打14ml张力=11.1*10%NaClml量+3.5*5%Sodaml量

总液量（GS+10%NaCl+5%Soda）种类张力总液量10%NaCl5%Soda

（体积比）

（等张0.9%NSml）

（等张1.4%苏打ml）2:1等张1006(66)9(34)2:3:1½张1003(33)5(17)4:3:22/3张1004(44)6.6(23)1:1½张1004.501:21/3张100301:41/5张100206:2:11/3张1002(22)3(11)氯化钾的补充

（口服及静脉）1.生理需要量：1-2ml/kg.d

10%KCL口服按60%吸收，静脉按100%吸收2.轻度低钾（3-3.5mmol/l）：2ml/kg.d

中度低钾（2-3mmol/l）：2-3ml/kg.d

重度低钾（＜2mmol/l）：3-4ml/kg.d3.补钾一般持续4～6日，严重缺钾者应适当延长4.顽固性低钾血症，需注意有无合并低镁氯化钾的补充

（口服及静脉）5.原则：能口服则口服，见尿补钾，补钾浓度≤0.3%，中心静脉补充可≤

0.6%，补钾时间不宜短于8小时，(成人每日补钾总量﹤8g,补钾速度﹤80滴/min,)6.速度：儿童按K+0.2-0.5meq/kg.h计算,则10%KCL：0.15-0.375ml/kg.h速度补充，则0.3%KCL：5-12.5ml/kg.h速度补充。选择题二患儿大便稀烂3天，病初有呕吐，现呕吐缓解，入院前6小时未解小便，查PH7.3,BE-B-10mmol/l,K+3.1mmol/l，10kg时如何补钾ABCDA：10%KCL总量2ml/kg.dB：能口服，则口服C：补充3:2:1sol250ml时加入10%kcl7.5mlD：见尿补钾纠酸治疗（1）1.无血气分析结果时，按1.4%碳酸氢钠3ml/kg可提高HCO3-1mmol/l计算，先提高血浆HCO3-5mmol/l，粗略算法：5%NaHCO31ml/kg可提高1mmol/lHCO3-2.5%NaHCO3的ml数=(-BE)*KG*0.5*1/23.问题:1/2为何？碳酸氢钠实际补液方法？问：BE-B正常范围？纠酸治疗（2）5%NaHCO3需配成等张液静滴快速计算：GS的量为5%NaHCO3的2.5倍计算公式：由于：1张=等张液ml/总液体量所以：等张液ml=总液体量已知5%NaHCO3为3.5张，设5%NaHCO3液体量为X，GS量为Y则3.5*X=X+Y，所以Y=2.5X，即GS=2.5倍的5%NaHCO3ml数。选择题三PH=7.3，BE-B-9mmol/l，体重8kg，如何补碱？CA：5%碳酸氢钠18ml直接静滴B：葡萄糖液100ml+5%碳酸氢钠18mlC：葡萄糖液45ml+5%碳酸氢钠18mlD：葡萄糖液90ml+5%碳酸氢钠36ml合理喂养母乳喂