内科学教学课件：7- 胃癌内科治疗策略

胃癌内科治疗策略我们践行的临床要素MDT的重要性全程管理（时机、患者富集）全身治疗与局部治疗（腹腔内治疗的价值）评估-目标-决策三部曲决策导向：治疗目标导向生物标志物导向生物学导向合理判效体系评估体系决策体系判效体系胃癌的MDT原则多学科协作（MDT）共同参与allrelated-personsparticipation固定时间fixedtime固定地点fixedplace计划性综合治疗up-frontdecisionofmanagementstrategy确定临床治疗指南、临床研究方案reviewofclinicalguidelinesandprotocol鼓励/支持参加临床研究encourage&supporttoclinicaltrial晚期胃癌治疗前评估KPSECOG正常，无症状及体征1000活动能力完全正常能进行正常活动，有轻微症状及体征勉强可进行正常活动，有一些症状或体征90801能自由走动及从事轻体力活动生活可自理，但不能维持正常活动或工作生活有时需人协助，但大多数时间可自理

70602能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动生活常需人照料生活不能自理，需特别照顾50403生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅生活严重不能自理病重，需住院积极支持治疗病危，临近死亡3020104卧床不起，生活不能自理死亡05死亡体力状态评分系统对胃癌的认识层次地域差异（东方vs西方）人种与性别差异（亚洲vs非亚洲）部位差异（GEJvsGC）组织学差异（分化、Lauren分型）分子差异（DNA\RNA\表观遗传\蛋白质修饰）治人？治病？治基因？原发部位差异背后的临床价值Nature，2014,513:202-209胃癌病理类型肠型分化良好与胃炎、胃萎缩、肠化生相关更常见于老年男性、东亚、东欧、中南美洲发病率降低弥漫型未分化与全胃炎相关更常见于年轻患者，男性与女性相当发病率升高预后不良一线治疗化疗+靶向三药联合两药联合单药我们的三药联合研究尝试（DOX）LiuY,YeZB,ZhangJ,etal,BioMedResInt.2013,[TITLE]PresentedByYung-JueBang,MD,PhDat2014GastrointestinalCancersSymposium曲妥珠单抗雷莫芦单抗阿帕替尼T+X/FC*8EOX6XP7ECX6ECF6DCF4EOF6IF5CF4FAMTX2BSC1MonthsC+S13HER2-positive(HER2IHC2+/FISH+andIHC3+)1.Murad,etal.Cancer1993;2.Vanhoefer,etal.JCO2000;3.Ajani,etal.ASCOGI2009;4.VanCutsem,etal.JCO20065.Dank,etal.AnnOncol2008;6.Cunningham,etal.NEJM2008;7.Kang,etal.AnnOncol2009;8.VanCutsem,etal.JCO2009*87.1%patientsreceivedXeloda;T=Herceptin

0 5 10 15X/FC*8ToGA研究开启了胃癌治疗的新篇章曲妥珠单抗联合化疗显著延长HER2过度表达晚期胃癌患者中位生存期至16.0个月HER-2检测流程及判读抗HER-2治疗共识阳性率10%-20%肠型高于弥漫型GEJ阳性率高活检标本高于手术标本HER-2阳性胃癌定义免疫组化(2+)，且FISH阳性；或免疫组化(3+)胃癌腹膜转移的认知层次器官特异性转移的思考种子-土壤以外的可能：EMT、MET腹膜转移灶与原发灶的差异温热灌注控制模式设计和检测上海交大“医工交叉”专项2009-2011上海市科委生药重点项目2011-2014腹腔温热灌注治疗仪的研发peritonealrecurrencerateSurvivalafterIPHCIPHCn=52Controln=56(p<0.05)6-yrSRIPHC 67.87％Control37.74％紫杉醇类药物治疗腹膜转移紫杉类药物腹腔化疗的优势大分子、脂溶性腹腔内局部浓度高腹腔内药物维持时间长很少引起肠粘连H.Yamaguchi,J.Kitayama,H,WorldJGastrointestOncol2015,7,285-291.腹腔化疗（Paclitaxelvs.Docetaxel）Paclitaxel腹腔浓度更高（约血药浓度1000倍）有效时间更长：72小时不能通过腹膜屏障腹腔内播散病灶/游离肿瘤细胞中药物浓度低Docetaxel腹腔浓度为血药浓度约500倍有效时间约24小时可以通过腹膜屏障腹腔内播散病灶/游离肿瘤细胞中药物浓度相对较高K.Miyamoto,T.Shimada,,GastroenterolResPract2012,2012,963403.H.Yamaguchi,J.Kitayama,H,WorldJGastrointestOncol2015,7,285-291.

2015-04-08

NIPS治疗前2015-07-24NIPS治疗后目标导向：胃癌腹膜转移的NIPS治疗腹膜转移晚期胃癌Ⅲ期研究PHOENIX-GC原发性胃腺癌伴腹膜转移患者(n=180)随机分组S-1联合紫杉醇（静脉和腹腔灌注）S-1联合顺铂Ⅲ期、随机、开放性研究主要终点：总生存(OS)入组标准：病理证实为原发性胃腺癌伴腹膜转移；既往无化疗史或化疗少于两个月且无明显恶化ECOGPS0-2；预期寿命≥3个月；年龄下线≥20岁，上线<75;充足的骨髓造血、肝及肾功能；无远端器官转移；无其他伴随性恶性肿瘤；无其他严重症状研究机构：东京大学医院住院化疗科步结果发表时间

2016年ASCOUMIN000005930PHOENIX-GC结果MST(months)IP17.7(95%CI14.7-21.5)SP15.2(95%CI12.8-21.8)Numberatrisk

Time(Months)

IP1148244130SP50351500Stratifiedlog-ranktestp=0.080CoxregressionanalysisHR0.72(95%CI0.49-1.04)p=0.081Stratificationfactors:Priorchemo+/-,P1/P2-3PrimaryanalysisforOSintheFASpopulation(n=164)晚期胃癌二线治疗近年来多个临床研究及meta分析证实，同最佳支持治疗相比，二线治疗可延长晚期胃癌患者的生存期NCCN指南推荐的二线治疗方案多西他赛（或紫杉醇）伊立替康雷莫芦单抗（Ramucirumab）单药或联合紫杉醇?晚期胃癌治疗过程中的疗效评价根据RECIST标准完全缓解（CR）：所有目标病灶消失。部分缓解（PR）

：基线病灶长径总和缩小超过30%。疾病稳定（SD）

：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。疾病进展（PD）

：基线病灶长径总和增加超过20%或出现新病灶。增厚的胃壁及腹膜为不可测量病灶每2周期评效，如CR/PR/SD，继续原方案化疗不能根据肿瘤标志物的变化调整治疗方案！姑息治疗目的：减轻病痛，改善生活质量，延长生存期出血：内镜下止血、外照射梗阻：支架、姑息性手术或化疗、放疗疼痛：参照NCCN成人癌痛指南恶心呕吐：参照NCCN恶心呕吐指南恶性腹水：腹水引流、腹腔内化疗；联合全身治疗（替吉奥）紫杉醇：50mg/m2,IV；20mg/m2,IP;D1,D8，每3W改善腹膜通透性药物：贝伐珠单抗：200-300mg，IP，每3-4W注重营养支持治疗！！胃癌内科规范化治疗小结开始治疗前精确评估病人一般状况，提倡