三级综合医院评审标准实施细则

三级综合医院审标准施细则（2011年版）推药革妥医逐国价进加管提疗履责高整平满众疗，国评管工基部综审2011‟作加理部业审依细一、本细则适用范围综审则性，类照共条指至条636款级地作评之说带“，共指综医疗全与。二、细则的项目分类I

（一）基标准三院（二）核条款为的与，本、必标且以疗者”标（三）可项目主能卫医的是控审能定的表1

第章第章章的款布章第一章坚持医院公益性第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理合计

节68102751167

条3133251633060342

款33382637953107636

核心条款（★）454272648三、评审表述方式（一）评采用A、、C、、五档表述方式。----II

-行医务项同的则“须”求Ａ优秀“良的（二）标条款的性质果明循环，即action，通理订现，质持准质表。Ａ优秀

表2Ｂ良好

标条的质果Ｃ合格

Ｄ不合格有持续改进，成效良好ＰＤＣＡ

有监管有结果ＰＤＣ

有机制且能有效执行ＰＤ

仅有制度或规章或流程，未执行仅Ｐ或全无四、评审结果表3

第章第章审果项目

第一章至第六章基本标准

其中，48项核心条款类别甲等乙等

C级≥≥

B级≥60%≥50%

A级≥20%≥10%

C级100%1O0%

B级≥70%≥60%

A级≥20%≥l0%III

目

录第章坚医公性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求错！定义签二、医院内部管理机制科学规范.................................错！定书。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务.......错！定书。四、应急管理.................................................错！定书。五、临床医学教育.............................................错！定书。六、科研及其成果推广.........................................错！定书。第章医服错误！未定义书签。一、预约诊疗服务.............................................错！定书。二、门诊流程管理.............................................错！定书。三、急诊绿色通道管理.........................................错！定书。四、住院、转诊、转科服务流程管理.............................错！定书。五、基本医疗保障服务管理.....................................错！定书。六、患者的合法权益...........................................错！定书。七、投诉管理.................................................错！定书。八、就诊环境管理.............................................错！定书。第章患安错误！未定义书签。一、确立查对制度，识别患者身份...............................错！定书。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.........错！定书。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误错！定书。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求...............错！定书。五、特殊药物的管理，提高用药安全.............................错！定书。六、临床“危急值”报告制度...................................错！定书。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生...................错！定书。八、防范与减少患者压疮发生...................................错！定书。九、妥善处理医疗安全（不良）事件.............................错！定书。十、患者参与医疗安全.........................................错！定书。第章医质安管与续进误未义签一、质量与安全管理组织.......................................二、医疗质量管理与持续改进...................................三、医疗技术管理.............................................四、临床路径与单病种质量管理与持续改进.......................五、住院诊疗管理与持续改进...................................六、手术治疗管理与持续改进...................................七、麻醉管理与持续改进.......................................八、急诊管理与持续改进.......................................九、重症医学科管理与持续改进.................................十、感染性疾病管理与持续改进.................................十一、中医管理与持续改进.....................................IV

错！定书。错！定书。错！定书。错！定书。错！定书。错！定书。错！定书。错！定书。错！定书。错！定书。错！定书。

十二、康复治疗管理与持续改进.................................错！定书。十三、疼痛治疗管理与持续改进.................................错！定书。十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）.....................错！定书。十五、药事和药物使用管理与持续改进...........................错！定书。十六、临床检验管理与持续改进.................................错！定书。十七、病理管理与持续改进.....................................错！定书。十八、医学影像管理与持续改进.................................错！定书。十九、输血管理与持续改进.....................................错！定书。二十、医院感染管理与持续改进.................................错！定书。二十一、介入诊疗管理与持续改进...............................错！定书。二十二、血液净化管理与持续改进...............................错！定书。二十三、临床营养管理与持续改进...............................错！定书。二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）.......................错！定书。二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）.......................错！定书。二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进...........................错！定书。二十七、病历（案）管理与持续改进.............................错！定书。第章护管与量续进一、确立护理管理组织体系......................................................6二、护理人力资源管理..........................................................8三、临床护理质量管理与改进...................................................11四、护理安全管理.............................................................15五、特殊护理单元质量管理与监测...............................................17第章医管错误！未定义书签。一、依法执业.................................................错！定书。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制...............错！定书。三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划...错！定书。四、人力资源管理.............................................错！定书。五、信息与图书管理...........................................错！定书。六、财务与价格管理...........................................错！定书。七、医德医风管理.............................................错！定书。八、后勤保障管理.............................................错！定书。九、医学装备管理.............................................错！定书。十、院务公开管理.............................................错！定书。十一、医院社会评价...........................................错！定书。第章日统学价错！定书。第一节第二节第三节第四节第五节第六节

医院运行基本监测指标..................................住院患者医疗质量与安全监测指标........................单病种质量指标........................................重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标........................合理用药监测指标......................................医院感染控制质量监测指标..............................

错！定书。错！定书。错！定书。错！定书。错！定书。错！定书。V

第五章

护理管理质量持续改评审标准

评审要点

．

执-

16

实

．

．7

2

评审标准

评审要点有

．8

人9

310建10

．

．评审标准

评审要点

11

质护理务落

有12

13

规范的输血治疗

14

有