重大疾病保险的疾病定义解读

《商君书》变法以治,更礼以教百姓。——商鞅“万一网

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违者必究”11月5日，中国保险行业协会与中国医师协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》。中国银保监会发布了《关于使用<中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）>有关事项的通知》。“新旧产品过渡期，促销估计不可避免，只是希望行业能少些销售误导。”中国精算师协会正会员、北美精算师、爱选科技联合创始人何剑钢在接受《国际金融报》记者采访时表示，新规中将甲状腺癌TNM分期为I期的纳入了轻度疾病赔付，按照30%保额进行分级赔付。消费者如果觉得需要甲状腺癌全额赔付，可以选择旧产品。如果希望采用更符合当前情况定义的保险，可以等着新产品上市。“不同的选择意味着支付不同产品责任的保费，但核心诉求是自己有没有要购买保险的需求，越早买，就越早有保障”。“万一网

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违者必究”明确了新旧重疾定义切换时间2021年1月31日据重疾发生率表项目统计数据显示，仅2007年至2018年这11年来，重大疾病保险已为消费者提供了超过3000款产品，累计承保近2亿人次，累计赔付约180万人次，赔付金额超过1000亿元。目前重疾险在健康险业务总保费中占比近60%。在新规范中，首次引入轻度疾病定义。恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病。与旧版相比，新版定义将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病。这个轻症跟大家购买保险的时候的轻症还不完全一样，原来重大疾病统一定义规范并没有强行要求重疾险必须包含轻症，各个保险公司实际上是出于竞争的需求自行添加和定义的，那么在这个时候其实是缺乏啊规范和标准，就像大家之前经常听到的。我们有一个大名鼎鼎的某安保险公司，在2016年6月份之前出的所有的保险重疾险都不包含高发地，轻微脑中风、不典型心梗和冠状动脉介入术等等，这个是以前在重疾险里面并没有统一做要求。这次实际上是第一次官方正式提出在重疾险里轻症的概念，并且要求了三种必保的轻症，当然这三种轻症也是影响最大，赔付概率最高的。主要包含:轻度的恶性肿瘤、较轻的急性心肌梗死、轻度的脑中风后遗症时隔将近一年的讨论终于尘埃落定，留给各大保险公司整改的时间只有仅仅三个月时间。新老交替时间也正是出炉，也是继2007年修订后的首次大改，运行十三年的重疾定义将以全新面貌继续服务于广大客户，相比2007版旧版重疾定义，新规主要有6个方面变化，区别较大数量从25种扩展为28种，再加3种轻症。新增重疾为：严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。新版规范中所涉及六项轻度恶性肿瘤大部分为临床上发病率高、死亡率低的早期癌症；少部分为近几年呈现发病率及患病率逐年上升趋势的肿瘤，如神经内分泌肿瘤。近些年医学越来越多的认识到原位癌不同于恶性肿瘤，因此轻度恶性肿瘤中原位癌责任除外。TNM分期为I期的甲状腺癌重疾险中甲状腺癌始终是争议的焦点：甲状腺癌是近年重疾理赔的NO.1，90%的甲状腺癌为治愈率极高的乳头状癌；其五年生存率高达90%以上。

甲状腺癌发病率逐年上升，生存率远远高于其他恶性肿瘤，此次修订根据甲状腺癌分期分级，划分了轻症重症责任，无论从医疗角度还是费用支出来看，都是相对合理的。

甲状腺癌I期作为下图所示为甲状腺癌I期范围，乳头状或滤泡状癌在年龄<55岁时，I期范围为没有远处转移，可伴原发部位侵犯邻近组织和/或伴有淋巴结转移；年龄≥55岁时，I期范围为原发肿瘤，不伴淋巴结及远处转移者。髓样癌I期范围为原发恶性肿瘤，不伴淋巴结及远处转移。而未分化癌恶性度最高，预后差，一般发现即进入晚期。详见下图：相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种进展缓慢的成熟B淋巴细胞增殖性肿瘤，以外周血、骨髓、脾和淋巴结等淋巴组织中出现大量克隆性B淋巴细胞为特征。CLL为惰性白血病，并非所有病人在确诊后都需要立即治疗，目前认为早期（BinetA期）病人无需治疗，定期随访即可。上图所示为CLLBinet分期：较轻急性心肌梗死(1)心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn)升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍(含)以上；该指标可以通过实验室化验获取。(2)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍(含)以上；该指标可以通过实验室化验获取。(3)出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数(LVEF)低于50%(不含)；该指标可以通过进行心脏彩超获取。(4)影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流；该指标可以通过心脏彩超/介入性左心室造影两种手段获取。(5)影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；该指标可以通过心脏彩超/介入性左心室造影两种手段获取。(6)出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。满足其中一条即可理赔，理赔条件更加细致，避免扯皮现象出现轻度脑中风后遗症从疾病定义来看：两者无明显区别。两者的区别主要在于深黄色框内的内容，即理赔时所要达到的疾病状态。接下来我帮大家分析一下两者的区别：肢体肌力方面较轻脑中风后遗症肌力要求，由严重脑中风后遗症的2级调整为3级，同时在轻症中去除了“或不能随意运动”。针对肢体肌力来说，轻症脑中风后遗症更容易赔付。语言能力、咀嚼吞咽功能方面在轻症中直接去除了这方面的要求。自主生活能力丧失方面轻症脑中风后遗症，由重症的无法独立完成3项/3项以上的基本日常生活活动，降至2项。针对自主生活能力丧失方面，轻症更容易赔付。关于轻症赔付比例上限根据疾病的严重程度、诊疗费用支出和预后的不同，三种轻度疾病保险金额比例上限确定为30%。保险公司在重疾险产品中新增新规范外的轻度疾病，相应的保险金额由保险公司自行合理设定。定期评估机制：新规明确至少每5年对疾病定义及规范