医院帕金森患者讲座

医院帕金森患者讲座第1页/共66页帕金森病概况是一种常见于中、老年人的中枢神经系统退行性疾病中脑黑质纹状体区多巴胺能神经元进行性死亡1817年詹姆斯·帕金森第2页/共66页世界帕金森病日：4月11日1997年开始4月11日这一天是詹姆斯·帕金森博士的生日第3页/共66页帕金森病的病理改变

黑质变淡正常人帕金森病病人中脑黑质纹状体中的神经元（细胞）发生变性、退化、坏死,多巴胺合成减少，出现帕金森病症状。第4页/共66页帕金森病现状

发病率高

病程长，症状复杂多样病因不清楚诊断难

治疗难第5页/共66页发病率高发病率在所有神经退行性疾病中排名第二，仅次于阿尔兹海默病我国60岁以上人群中发病率约为1.7%全球患者400万，我国患者170万，世界帕金森病患者近半数在中国每年新发10万例第6页/共66页病因不清楚目前认为与环境因素、遗传因素和老龄化因素相关，但三者相互作用的分子病理机制仍不十分清楚，需要进一步研究第7页/共66页环境因素上世纪80年代初，发现多巴胺神经毒素(如MPP+)在人和动物模型中可引起帕金森病症状；90年代发现除草剂和杀虫剂如百草枯、鱼藤酮、代森锰等与帕金森病发病紧密关联第8页/共66页遗传因素

大多数帕金森病患者是散发的，但10-15%的帕金森病患者有家族史。研究发现，少数家族性帕金森病患者与alpha-synuclein基因的突变有关，证明了遗传因素在帕金森病发病中的重要作用。到目前为止,已定位了15个帕金森病相关基因位点，鉴定了10个致病基因。这些基因突变有的导致帕金森病发生，有的与疾病易感性相关;第9页/共66页症状复杂多样帕金森病非运动症状（次要症状）运动症状（主要症状）运动迟缓静止性震颤肌僵直姿势异常嗅觉减退睡眠障碍焦虑、抑郁音量减低、发音不清便秘疼痛面具脸步态异常第10页/共66页帕金森病常见症状---静止性震颤第11页/共66页帕金森病常见症状---肌张力增高第12页/共66页帕金森病常见症状---运动迟缓第13页/共66页帕金森病常见症状---步态异常第14页/共66页帕金森病其他症状平衡障碍转身困难第15页/共66页如何诊断帕金森病？目前帕金森病的诊断主要依靠症状表现和病史第16页/共66页运动减少：随意运动在始动时缓慢，重复性动作的运动速度及幅度逐渐降低同时至少具有以下一个症状：A.肌肉强直B.静止性震颤（4－6Hz）C.直立不稳（非原发性视觉，前庭功能，小脑及本体感觉功能障碍造成）如何诊断帕金森病？第17页/共66页多系统萎缩进行性核上性麻痹皮质基底节变性早期临床症状与帕金森病相似帕金森病经常容易和下列三种疾病混淆，造成误诊、误治帕金森病的鉴别诊断第18页/共66页帕金森病的辅助检查结构影像学技术：经颅超声和MRI功能影像:PET和SPECT第19页/共66页20经颅超声辅助诊断帕金森病经颅超声已经被证实是检测基底节和中脑病变的可靠而敏感的方法。如帕金森病的黑质以及不典型帕金森综合征的纹状体在90%以上的帕金森病患者中，经颅超声可以显示特征性的黑质高回声(伴有中缝核回声缺失)。这种特征在病程中稳定存在第20页/共66页21经颅超声辅助诊断帕金森病第21页/共66页DAT功能显像：在PD早期SPECT可显示纹状体DAT不对称的降低PET/SPECT辅助诊断帕金森病第22页/共66页左旋多巴反应性对左旋多巴的反应良好，也是帕金森病诊断的一个重要依据第23页/共66页治疗决策错误错误用药错误手术帕金森病容易误诊、误治延误治疗、加重病情增加痛苦、加重经济损失和护理负担第24页/共66页

19世纪—20世纪40年代无医可治20世纪40年代起非精确手术（开颅手术）

（有效，并发症严重）1968年左旋多巴问世药物治疗时代

（短期有效，长期副作用大）20世纪90年代立体定向手术（微创手术）

（有效，仍有并发症）20世纪末精确立体定向手术

（对非运动症状疗效差）21世纪药物+手术（综合治疗）（全面提高生命质量）历经六个重要阶段治疗难第25页/共66页帕金森病治疗目的到目前为止，现有的医学手段尚不能阻止帕金森病的病理进程和治愈该病治疗的目的在于缓解、改善症状，提高患者生存质量第26页/共66页药物治疗手术治疗对症治疗病因治疗受体激动剂补帮抑延多巴胺降解作用时间—森福罗美多巴安坦珂丹毁损脑起搏器尚无治愈方法帕金森病治疗———第27页/共66页帕金森病患者对左旋多巴的反应第一阶段：“蜜月期”，疗效稳定而持久；第二阶段：药效减退；第三阶段：影响睡眠,有“晨僵”现象,可能有脚的痉挛或肌张力异常,通常在症状严重的一侧；第四阶段：剂末现象；第五阶段：频繁发生药效减退，出现开关及剂末现象，并伴有明显的“异动症”;一般来讲，左旋多巴的“蜜月期”为5年左右，此后便出现疗效减退、症状波动和异动症等并发症。第28页/共66页药物推荐级别控制症状延迟运动并发症发生森福罗有效(levelA)有效(levelA)左旋多巴有效(levelA)不适用左旋多巴CR有效(levelA)无效吡贝地尔有效(levelC)数据不充分恩他卡朋无相关推荐无推荐金刚烷胺有效(levelB)无推荐抗胆碱能药物有效(levelB)无推荐OertelW.H,etal.EuropeanHandbookofNeurologicalManagement:2ndEdition.2011;217-236.森福罗是目前中国上市的、

唯一拥有欧盟神经病协会指南双重A级推荐的药物第29页/共66页治疗药物控制运动症状控制运动并发症控制非运动症状预防运动并发症单药联合症状波动异动症抑郁其他症状波动异动症吡贝地尔√√□□--□□普拉克索√√√□√-√√罗匹尼罗√√√□--□√罗匹尼罗长效片△√√□--□√罗替戈汀√√√□--□□阿扑吗啡□√√□--□□卡麦角林√√△□--√√培高利特√√√□□□(失眠)□△左旋多巴(标准片)√-√□--□×左旋多巴(控释剂)√-□□-□(失眠)□×左旋多巴肠溶胶□□△△--□□恩他卡朋-√a

×b√□--××司来吉兰√□□□--□×雷沙吉兰√√√□--□□金刚烷胺△△□√-□(病理赌博)□□氯氮平□□□□√√□□唑尼沙胺□√□□--□□a有运动并发症的患者；b无症状波动的患者√√有效△可能有效□证据不足×无效森福罗

是唯一推荐可治疗帕金森病抑郁的药物2011年国际运动障碍学会循证医学推荐森福罗不仅有效控制运动症状、延迟和减少运动并发症，而且是唯一有效改善帕金森病抑郁的抗帕金森病药物FoxSH,etal.MovementDisorders.2011;26(S3):S2-S41.SeppiK,etal.MovementDisorders.2011;26(S3):S42-S80.第30页/共66页初始治疗首选药物推荐2011年日本神经学会帕金森病治疗指南12011年欧盟神经病协会帕金森病治疗指南2首选多巴胺受体激动剂小于70岁患者，无认知功能障碍年轻患者，GPP*首选左旋多巴≥70-75岁或有认知功能障碍

老年患者，GPP*2011年最新国际指南推荐*GPP:良好的实践经验多巴胺受体激动剂是70岁以下帕金森病患者初始治疗的首选第31页/共66页一种通常可以预见的运动或非运动症状的再发，通常出现于下次预定给药之前，而且给予抗帕金森药物通常可以改善是帕金森病患者因长期服药引发的药物特异性并发症随着病程延长，出现剂末现象的概率也增加什么是剂末现象？第32页/共66页

..\..\..\Desktop\剂末现象筛查问卷.doc更为简化,患者只需花10分钟时间进行自评判断标准：

9个问题中至少任意一个问题两项回答“是”；符合判断标准的问题越多患者患有剂末现象的机率越大。

如何判断是否发生剂末现象？第33页/共66页2006年美国神经病协会指南2009年中国帕金森治疗指南第二版推荐研究级别恩他卡朋雷沙吉兰培高利特普拉克索罗平尼咯托卡朋阿扑吗啡卡麦角林司来吉兰控释卡比多巴/左旋多巴溴隐亭I22110000000II30012210101III00000002140证据级别AABBBBCCCCC结论有效减少“关”期减少“关”期时间很可能有效减少“关”期时间可能是有效的不减少“关”期珂丹：国际指南推荐的治疗剂末现象的A级证据药物

珂丹:治疗帕金森患者剂末现象的A级药物第34页/共66页药物治疗原则长期服药、控制症状；对证用药、辨证加减；最小剂量、最佳效果；权衡利弊、联合用药；第35页/共66页帕金森病非运动症状的药物治疗便秘：聚乙二醇（福松）：可能有用胃肠道不适：多潘立酮（吗丁啉）：可能有用尿频尿急:托特罗定：尚难确定流涎：BTX-A/B:临床有用帕金森病精神症状：氯氮平：临床有用喹硫平：尚难以确定奥氮平：无用帕金森病抑郁：森福罗：有效三环类抗抑郁药：可能有效或证据不足

5-HT再摄取抑制剂;均为证据不足多奈哌齐、加兰他敏、美金刚：证据不足第36页/共66页手术治疗？

脑起搏器手术治疗立体定向毁损手术第37页/共66页什么是脑起搏器手术？

又叫脑深部电刺激术，通过植入体内的脉冲发生器，发放弱电脉冲，刺激脑内控制运动的相关神经核团，抑制了引起帕金森病症状的异常脑神经信号，从而控制帕金森病的症状，使病人恢复自如活动和自理能力。第38页/共66页2002年美国食品药品监督管理局批准脑深部电刺激作为进展期、左旋多巴反应性帕金森病的治疗方法之一这些帕金森病患者不能通过药物治疗得到充分的改善。第39页/共66页脑起搏器的组成植入电极延伸导线脉冲发生器第40页/共66页脑起搏器手术的过程医生检查、评估医生谈话脑起搏器治疗固定头架MRI/CT检查术中测试电极植入术后程控术后评估正常工作、生活第41页/共66页手术前手术后第42页/共66页第43页/共66页手术前手术后第44页/共66页国际多中心研究结果表明筛选合适的患者进行手术是脑起搏器治疗帕金森病成功的主要决定因素筛选适合脑起搏器手术治疗患者的过程涉及到筛选方法、标准和临床路径需要神经外科、神经内科等专科医师的参与。脑起搏器手术治疗失败的因素分析中主要因素是将不典型帕金森综合征误认为帕金森病其次是电极靶点及硬件相关问题第45页/共66页

脑起搏器的突出优点疗效持续时间长、可逆、可调节双侧手术安全第46页/共66页脑起搏器治疗新进展第47页/共66页体积更小、重量更轻的刺激器

可充电单侧双侧体积22cc39cc50cc重量40g66g82g厚度9mm15mm15.2mm相对于以前的产品，可充电的电池体积和重量下降50%；单侧电池体积和重量下降20%。患者更小的创伤更小的囊袋压力更低的手术风险更少的手术并发症第48页/共66页可充电的脑起搏器减少了更换电池的次数尤其适合于高电量消耗的患者（肌张力障碍）平均寿命9年左右根据患者自身情况与习惯进行充电，可以每天充15分钟，也可以10天至14天充一次电，充电4-8小时，无论哪种充电方式，都不会影响电池寿命。第49页/共66页可充电的脑起搏器第50页/共66页1.可以为患者设定4个程序组，给予患者更多的治疗方案2.每个电极可以有两种程序，交叉电脉冲可以更好的控制刺激区域3.电压模式和电流模式多样选择4.所有刺激模式保存在电池中，可以通过与过往参数比较选择更优化的治疗条件5.不受外界磁场干扰新产品的优点—多元化的治疗模式第51页/共66页

1997年，国内最先引进微电极导向技术1999年，创立了“微电极边界定位法”1999年，国内率先实施脑起搏器植入手术中心之一2002年，首次提出帕金森病治疗的新模式唐都医院神经外科的贡献第52页/共66页关注患者情绪1精确调整药物2

适时高精度定向手术3专业的康复训练4帕金森病4S治疗新模式以提高患者生命质量为核心第53页/共66页患者关心的问题第54页/共66页帕金森病影响寿命吗？帕金森病本身不是一种致命的疾病，一般不影响寿命；如果患者没有得到及时和合理的治疗，很容易导致身体机能下降，甚至生活不能自理，最后出现各种并发症，如肺炎、泌尿系感染、骨折等，从而严重影响患者的生活质量。第55页/共66页我适合接受手术治疗吗？原发性帕金森病服用左旋多巴曾经有良好疗效药物疗效已逐渐下降或出现副作用疾病已开始影响正常工作和生活符合上述标准，曾经接受过其他立体定向手