医院评审的资料

医院评审的资料第1页/共80页四、如何现场评审评审员手册请在对应项目中填写各条款涉及的评审要素评审方法评审支持工具资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核依据链接名词释义范本展示请填写该条款评审时需要查阅的文档名称请填写该条款需要调查访谈对象、方式及内容提纲请填写该条款涉及的必检点位、环节和访视主要程序、内容请填写该条款中可以采用案例追踪技术路径与基本路线图请填写该条款需抽查考核诊疗规范与“三基”操作项目名称请填写作为该条款评审依据的现行法律法规、规范性文件等的信息请填写本条款涉及的需要给予释意的关键词请填写与该条款对应的标准样式范本名称（如护士长手册）第2页/共80页三级综合医院等级评审

标准几点体会第3页/共80页医院等级评审（复核）—优质医院—三级特等医院（区域医疗中心）优质医院是什么样的？不注重规模，关键是管理体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效持续改进理念深入人心（等级评审、JCI评审）系统化的管理（垂直加水平管理）基于信息化的数据管理系统（数据应用平台建设）多种医院管理工具的应用（平衡计分卡、品管圈、追踪方法学、根本原因分析等）符合全面质控的要求体会一评审标准描绘的是一所什么样的医院？第4页/共80页评审重点—质量、安全、服务、管理、绩效体会二与JCI标准的区别第5页/共80页一静

一动

四大管理体系

四大管理要件

体会三关于管理第6页/共80页使命宗旨发展战略

救治疑难危重病人，培养优秀医学人才，开展临床医学研究，促进人民身心健康

全心全意为人民健康服务

特色强院、管理强院、科技强院、服务创新愿景

建成“特色明显、国内一流、国际知名”的医学中心医院为什么而存在、为什么而发展？静第7页/共80页动

怎样向目标前进？

持续改进

目标第8页/共80页四大管理体系

大培训

大运行

大质控

大应急

第9页/共80页大培训培训重要性没有经过训练的士兵上战场没有建立在有效培训基础上的管理，往往是无效管理。1.全员培训—转变理念2.科室学习培训—提升管理专业化水平3.自我学习发展人—人才—人物第10页/共80页大运行每个单位的独立运行可能是空转齿轮紧密相扣，共同运动前进职能部门加强沟通，共同向一个目标前进多部门沟通、多部门协调建立机制、明确牵头部门和牵头人（院务公开、投诉）第11页/共80页大质控全面质控组织、制度、职责、指标、标准质控方法：统计学分析、追踪检查法、满意度调查等多种形式第12页/共80页98项三级管理体系：医院部门科室组织体系质量管理体系指标体系质量保证制度诊疗指南，操作规程，医疗制度（270项）监管机制

科室上报部门检查及指标分析院级检查及指标分析投诉、举报院务会汇报（月、年）奖惩办法

量化到个人、医疗组、科室奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长考核第13页/共80页医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医务部病案质量管理委员会输血管理委员会药事管理和药物治疗委员会伦理委员会放射防护安全管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会设备管理委员会消防安全委员会护理部感染管理科设备部保卫部各科室和护理单元质量与安全管理小组质量管理办公室质量管理体系第14页/共80页山东大学第二医院质量与安全管理指标体系（98项）序号质量与安全管理指标目标执行部门监管部门1医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务部2院内急会诊到位时间≤10分钟各临床科室医务部3急诊留观时间≤48小时急诊科医务部……47手术安全核查率100%手术室医务部、护理部……56不良事件报告率≥95%各临床医技科室、门诊、护理单元医务部、护理部、门诊部、院感科57各种检查申请单合格率≥90％各临床科室和门诊科室医务部、门诊部……96大型总务设备合格率100%总务部质管办97消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%保卫部质管办98卫生达标95分相关单元爱卫会质量管理体系第15页/共80页运用质量管理工具不断改进医疗质量家属频繁更换随意调滴速文化程度差异主动服务意识差宣教不到位评判性思维能力较差沟通技巧欠缺巡视不及时护士患者及家属患者在静脉输液时呼叫率高改进措施严格落实规章制度护士长指派专人登记呼叫器呼叫次数

在输液架设置提示语，告知家属不要随意调整滴速固定陪人

强主动服务意识加强巡视沟通技巧培训培养责任护士“我的病人我负责”意识呼叫器红灯率由50%降低至10%CQI项目名称：降低静脉输液过程中患者呼叫护士的红灯率第16页/共80页大应急1.在岗工作人员突然生病了怎么办？还能为患者提供服务吗？2.科室里急救设备不够用了，该怎么办？3.医院突然停电了，该怎么办？4.网络突然瘫痪了，该怎么办？5.突然发生地震了或发生战争了，作为一家三甲医院该怎么办？建立相关预案，细化到科室，定期演练。第17页/共80页突发公共事件应急预案消防应急预案制定和落实各项应急处置预案由各相关部门牵头，修订、完善各不良事件应急处置预案共19个，定期演练、培训信息网络突发事件应急预案突发停电事件应急预案（双路供电、EPS）电梯意外事件应急预案……第18页/共80页四大管理要素

管理人才

管理理念

管理工具

管理平台

第19页/共80页管理人才临床科主任—具备一定的管理知识科室质量安全管理小组成员专业的人干专业的事2009年我院绩效考核项目培训医生就是搞医疗，医务人员不是算账先生专科运营助理、科研助理……第20页/共80页管理理念持续改进科学化、精细化执行力第21页/共80页管理工具

品管圈、平衡积分卡、根本原因分析、追踪检查法等

第22页/共80页医疗优秀学生量教学成果教学名师精品课程承担课题科研成果重点学科数论文

：“五个结合”病人转归及体验社会评价教学科研门诊量出院病人数手术量疑难危重率医疗任务教学积极性教学设施市场运作医德医风费用控制质量安全服务科研积极性科研平台制度建筑设备环境资金技术文化信息物资温馨尊重鼓励计划物价管理最安全有效教育制度监督目标客户内部学习与成长学科建设管理人才特需服务宣传与公关急诊量床日数业务收入科研经费专利医院使命、愿景平衡计分卡的使用技术特色第23页/共80页管理平台（信息平台）

运营信息平台

质量安全管理平台

数据运用

举例：授权委员会终止某位大夫手术权限实例

第24页/共80页体会四迎评关键词

—落实、监管、持续改进

第25页/共80页落实第26页/共80页监管到位

达到B级条款的需要

监管要留有痕迹

与临床科室监管内容的对接第27页/共80页

持续改进条款设定：体现持续改进达到A级条款占很大比例指导日常管理：突出重点、脆弱分析、制定计划第28页/共80页体会五架构清晰、职责分明，分工合理一、质管办与其他职能部门的关系二、临床科室分级管理架构、职责、分工第29页/共80页体会六岗位稳定

高层次人才

基础人力资源第30页/共80页体会七多部门（科室）协作

职能部门间的协作

急诊收治入院患者

危重患者多学科会诊

门诊综合门诊第31页/共80页体会八动态管理

病情评估

授权管理

临床诊治指南、操作规范第32页/共80页体会九全覆盖无缝服务

不同人群（正常人、残疾人）

不同阶段（转诊、转科、出院）第33页/共80页便民措施

第34页/共80页体会十规范统一标准化

护理抢救车

病区布局

时间

治疗指南、操作规范第35页/共80页体会十一同质服务

第36页/共80页体会十二关注重点重点患者—六个重点病种急诊绿色通道通过时间应急重点（火灾时重点患者）重点部门、薄弱环节第37页/共80页

为保证急诊病人及时准确完成各项检查，制作“绿色通道”专用标志牌，避免与非急诊患者发生冲突。第38页/共80页对重点病种的急诊服务流程与服务时限的管理目前第三季度急性心肌梗死患者平均用时59.25分钟，急性心力衰竭患者平均用时58.8分钟，急性脑卒中患者平均用时84.87分钟，急性创伤患者平均用时59.7分钟，急性颅脑损伤患者平均用时65分钟，急性呼吸衰竭患者平均用时61.6分钟，均能在最短的时间内获得最专业最有效的治疗。服务时间低于卫生部要求的90分钟。第39页/共80页山东大学第二医院

迎评工作介绍第40页/共80页评审医院等级评审JCI评审决择第41页/共80页2008年底，医管司成立，着手制定《三级综合医院评审标准》，形成《三级综合医院等级评审标准》（征求意见稿）。2009年6月1日、2009年11月2日、2010年5月25日3次征求全国意见。2010年5月21日，我院成立等级评审办公室，依据《三级综合医院等级评审标准》（征求意见稿）开始着手迎评工作。2010年7月，评审标准经部务会通过，未下发。2011年全国医疗管理工作会议，马晓伟副部长指出要“启动医院评审评价工作，全面加强医疗机构监管”。2011年4月22日，《三级综合医院评审标准（2011年版）》发布。2011年7月16日，我院举行等级评审动员大会，进入冲刺阶段。2011年9月27日，《医院评审暂行办法》发布。2011年11月4日，接山东省卫生厅《关于对山大二院进行医院评审（试点）的通知》（鲁卫医函【2011】70号）。2011年11月10日—11日，评审试点工作在我院进行。大事记第42页/共80页目录一、迎评模式二、工作进程三、难点四、注意点第43页/共80页迎评模式前引后推上下连通分块进行第44页/共80页迎评模式

前引前期访谈—理念植入创建模板科室—全方位的模板科室医疗—18个工作记录本护理单元—规范统一。如抢救车的物品、药品摆放。追踪检查—涉及设备、总务、爱卫会、院感等部门。第45页/共80页

后推一、检查职能部门检查—纳入常态院级检查—专项检查、追踪检查院外专家指导检查二、严格奖惩相关科室予以重罚党政主要领导约谈迎评模式第46页/共80页迎评模式

上下连通每位职能部门负责人负责一个临床科室院领导及一位联络员负责分管范围内的职能部门及相应的临床医技科室。等级评审联络员，定期召开联络员会议科主任例会护士长会第47页/共80页

分块进行一、医院领导医院管理知识、管理工具分管工作三个问题二、行政职能部门前期访谈、改变理念协助解读、逐条梳理等级评审细则说明书迎评模式第48页/共80页三、临床科室对照标准、认真梳理创建模版、加强督导质量安全、重中之重制度规范、全员掌握管理应急、落到实处迎评模式第49页/共80页四、信息数据病案首页是关键数据的维护数据的提供迎评模式第50页/共80页工作进程一、细则解读、形成共识重点人员（包括院领导）一定要有集体学习，形成共识，指导迎评。二、集体研究、明确分工有牵头部门、分工尽量细化三、制定方案、分步实施步骤明确，有可行性四、行政临床，齐头并进临床组医务部（投入重兵）完善制度、文档材料准备

6位临床专家培训后进入临床实行地毯式检查行政后勤组五、深入部门、引导为主与部门负责人共同解读标准第51页/共80页工作进程六、前引后推、奖惩并举检查督导相结合。有严厉惩罚措施。签署责任书、必要时党政领导约谈。七、查摆问题、攻坚克难硬件、软件问题，第七章数据问题八、自查评级、总结分析形成医院自查说明书第52页/共80页评审标准评审要点6．9．1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。6．9．1．1建立医学装备管理部门。达到等级：A【Ｃ】1．根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度，成立医学装备委员会。2．根据国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准要求，履行医学装备管理。材料目录：1.设备委员会会议资料2.卫生部相关法律法规【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。材料目录：设备部人员培训记录【Ａ】符合“Ｂ”，并有监管和考核机制，有监管和考核记录。材料目录：医院管理制度694页内部审计制度，626页国有资产管理办法，716页招标管理办法技术支持与咨询服务科室考核；招标委托书交接表；举例第53页/共80页工作进程九、监督检查、常态转化建立医院管理长效机制十、联络畅通、实战准备联络畅通、全员培训实地检查注意事项第54页/共80页实地检查注意事项（一）环境整洁（重点：办公室、病房、护士站等）安静舒适（包括温度、气味等）科室文化（走廊、护士站等）第55页/共80页（二）秩序工作秩序：井然有序，常态运行患者秩序：按照病房陪人管理相关规定实地检查注意事项第56页/共80页（三）工作人员自信源于平时扎扎实实的工作源于对检查双方彼此平等的认识实地检查注意事项第57页/共80页

自豪源于对本身从事事业的热爱源于对所工作医院的热爱源于对所从事岗位的热爱源于对所取得成绩的自我认可第58页/共80页热情好客山东宾至如归（主人、一个微笑、一杯热茶）善始善终热情有度第59页/共80页团结（语言、表情、行为）医疗人员内部、护理人员内部医护之间临床科室与行政职能部门之间第60页/共80页

礼貌对检查专家同事之间医患之间第61页/共80页严谨日常工作严谨、认真、一丝不苟。（专家现场查看）需提供的材料应真实、翔实。一时不能获得的材料应记下，尽快获取后交评审专家对于专家的问题解答，如无把握，应由最权威的部门和人员解释。第62页/共80页谦虚不要低估任何评审专家的水平。虚怀若谷，发现问题，不要紧张，不要强词夺理。实质：持续改进面对专家，展示成绩的同时，请说出：请给我们多提宝贵意见，我们好持续改进。第63页/共80页（四）职能部门、科室及护理单元负责人要充分、全面了解本部门、科室及护理单元所有工作。要思路清晰，既能看到我们的亮点，又能对以后的工作有想法、有思路，能看到我们的不足和需要改进的地方，并能有可行的措施和持续改进的理念。了解政策及其他兄弟单位的情况，遇到问题好有所比较，并易于解释。充分的尊重评审专家，对他们提出的我们的不足，一定不要采取有可能引起他们反感的方式去解释，首先应虚心接受，再请教（让他们感到被尊重，同时又应平等的交流，或许在交流中增加了解释的机会和有可能展现我们的亮点），可以采用较艺术的方式解释和补充。尤其不要当着专家的面，批评你的下级。第64页/共80页（五）文档材料内容详实摆放整齐易于提供第65页/共80页（六）患者评审前应对所有患者进行全面的访谈和培训，加强相关内容的了解，如分管医护人员情况、知情同意等。第66页/共80页（七）运行病历重中之重评审前应全面梳理检查评审期间保持病历质量第67页/共80页十一、现场检查（一）住院患者总量控制（二）现场检查阶段手术安排（三）一对一服务（精兵强将）（四）做好记录，甚至录音（五）每日碰头会工作进程第68页/共80页第69页/共80页第70页/共80页十二、现场检查后现场检查发现问题整改等级评审专项档案评审后情绪控制预防评审后质量滑坡总结会：等级评审的脚步没有停歇，如果等级评审分为迎评阶段、现场检查阶段和巩固提高阶段的话，那我们现在进入巩固提高阶段，希望大家继续努力……工作进程第71页/共80页一、理念灌输持续改进—PDCA二、更新制度统一、规范、多部门协作、新旧更替三、信息数据问题采集数据—第七章统计学内容职能部门、临床科室对数据的运用难点第72页/共80页四、临床科室迎评准备—到底要做什么？科主任是关键