双C在糖尿病血糖波动治疗中的意义

双C在糖尿病血糖波动治疗中的意义第1页/共62页血糖波动的危害1血糖波动的定义与评价2血糖波动的治疗3双C治疗的最新进展4主要内容第2页/共62页A1c=6.7%A1c=6.7%6.7%A1c,血糖控制良好还是血糖控制不佳?第3页/共62页血糖波动是血糖紊乱中的重要组份MonnierL,etall.DiabetesCare31:S150,2008餐后血糖HbA1C空腹血糖并发症风险HbA1C——并非反映血糖的全部血糖波动第4页/共62页血糖波动对糖尿病并发症的影响并发症血糖波动值研究发表时间例数患者类型糖尿病肾病A1cSD值FinnDiane研究200920171型心血管并发症A1cSD值FinnDiane研究200920171型外周神经病变SDBGBragd研究20081001型无症状低血糖SDBGBragd研究20081001型视网膜病变FPG-VCJose研究20031302型死亡率FPG-VC维罗纳研究200014092型死亡率FPG-VCZoppini研究200813192型老年患者死亡率血糖漂移度Moritoki研究20067049重症患者已有以下研究表明：血糖波动与心血管病变、肾病、视网膜病变以及外周神经病变等多种糖尿病并发症有关

第5页/共62页血糖波动对糖尿病肾病和心血管并发症的影响Diabetes.2009Nov;58(11):2649-55.Epub2009Aug3.FinnDiane研究肾病进展组无肾病进展组P<0.001有心血管事件组无心血管事件组P=0.023第6页/共62页血糖波动对糖尿病神经病变的影响DiabetesMetab.2008Dec;34(6Pt1):612-6.Epub2008Sep27.

Bragd研究无神经病变组神经病变进展组有神经病变组P=0.034SDBG是糖尿病外周神经病变的独立预测因子(P=0.03，OR=2.34，1.06-5.20)第7页/共62页血糖波动与患者死亡率的关系DiabetesCare.2000Jan;23(1):45-50.血糖波动最大一组人群死亡率最高，而血糖波动最小一组人群生存期更长将患者按照血糖波动大小分为三组，绘制10年生存曲线第8页/共62页血糖波动和重症患者死亡率成正相关Anesthesiology2006;105:244-252.按照血糖波动大小分为4组，随着血糖SD值的增加，ICU死亡率与院内死亡率均逐渐增加第9页/共62页血糖波动与氧化应激产物的相关性MAGE值与PGF2α的线性关系血糖波动可能通过加重氧化应激，从而增加并发症风险第10页/共62页血糖波动–血糖控制的重要指标Hirschetal.JournalofDiabandItsComplications19(2005)178-181慢性并发症的发生和患者死亡率的增加氧化应激和氧自由基的产生高频率，大幅度的血糖波动“相比单独使用A1c而言，血糖波动指标联合A1c，是评价血糖控制和长期并发症的更好选择”第11页/共62页体外培养人脐静脉内皮细胞14天后，间断性高葡萄糖环境下细胞凋亡最为明显正常葡萄糖高葡萄糖间断性高葡萄糖RissoA,etal.Intermittenthighglucoseenhancesapoptosisinhumanumbilicalveinendothelialcellsinculture.AmJPhysiolEndocrinolMetab2001;281:E924-E930.第12页/共62页小结1血糖波动与糖尿病慢性并发症的发生有关2血糖波动与患者死亡率有直接关系3血糖波动导致慢性并发症发生的可能机制是氧化应激第13页/共62页

什么是血糖波动？第14页/共62页血糖波动的定义血糖波动没有公认的定义血糖波动代表血糖的稳定性发生异常血糖波动独立于点血糖和A1c之外日内血糖均值日内血糖波动第15页/共62页如何评价血糖波动？日内血糖波动日间血糖波动进餐相关性血糖波动严重低血糖危险为了精确量化血糖波动的程度，可从以下几方面进行评估：第16页/共62页血糖波动评价参数血糖波动（Bloodglucosevariability):血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态血糖波动评价参数：日内，日间，餐后，其他独立系数平均血糖波动幅度（MAGE)血糖水平的标准差（SDBG）最大血糖波动幅度（LAGE）血糖波动的频度分布时间百分比M值(Schlichtrull’sM-value）低血糖指数（LMBI）等日间血糖平均绝对差（MODD)空腹血糖变异系数（CV－FPG)餐后血糖曲线下面积增值（AUCpp）第17页/共62页平均血糖波动幅度（MAGE）：优点：变化不依赖于血糖的整体水平。被认为是评估血糖波动的“金标准”缺点：需人工计算，需依赖CGM系统血糖波动的金指标--MAGEServiceFJ.Diabetes,1970,19:644-655.采用“滤波”的方法，去除所有幅度未超过一定阈值的细小波动，从而真正反映血糖波动的程度而不是离散特征第18页/共62页血糖波动评估参数的合理选择临床上应根据各参数特点和评估目的进行合理选择MAGE是评估日内血糖稳定性的精确参数，但统计较为复杂SDBG作为一种简易的评估参数，具有一定的实用价值LAGE、血糖波动的时间百分比和曲线下面积可部分反映血糖波动特征FPG-CV评价日间血糖波动比较简便第19页/共62页日内多点血糖监测（如8点血糖）患者较痛苦，信息不全面日内最低FPG与最高PPG之间差值简便，但信息很不全面正常人血糖在3.9-7.8mmol/L，血糖波动幅度在2-3mmol/L糖尿病患者控制良好时，FPG在4.4-7.0mmol/L，PPG不超过10mmol/L，也就是说血糖波动幅度最大为5mmol/L左右。如果PPG与FPG超过5mmol/L，就可以考虑血糖波动是否过大如何发现血糖波动定量尿糖测定1.5AG第20页/共62页现代糖尿病管理需要不同角度的血糖监测手段的整合血糖监测的三种有效手段点血糖血糖波动A1c第21页/共62页A1c=6.7%A1c=6.7%6.7%A1c,血糖控制良好还是血糖控制不佳?第22页/共62页一位患者每日测定的血糖值基本在“可接受”范围内时…有限的点血糖无法反映血糖谱全貌

——血糖波动丢失第23页/共62页三大临床指标监测系统Lepore,etal,Diabetes2000,49:2142-8动态血糖监测系统（CGMS），动态心电图（Holter），动态血压监测（ABPM）被称为三大临床指标监测系统。第24页/共62页每天288个血糖值记录每日血糖图多日血糖图特定时间血糖图血糖图小结CGMS-发现和评价血糖波动的最佳工具第25页/共62页CGMS提供全面的血糖波动信息-1平均血糖值(mmol/L)------9.5

血糖波动幅度(Min-Max)------2.4-21.4

血糖波动程度(STDev)------4.5第26页/共62页血糖波动的频次------5次高(低)血糖持续时间------9小时45分高(低)血糖占百分比------(41%)CGMS提供全面的血糖波动信息-2第27页/共62页高/低血糖曲线下面积CGMS提供全面的血糖波动信息-3第28页/共62页高/低血糖曲线下面积CGMS提供全面的血糖波动信息-4第29页/共62页早餐的血糖水平前1h平均血糖值5.0mmol/LMin-Max4.3---6.5后3h平均血糖值9.5mmol/LMin-Max5.4---12.0CGMS提供全面的血糖波动信息-5第30页/共62页血糖目标上限血糖目标下限日间血糖波动趋势与幅度血糖目标由医师根据患者情况自行设定CGMS提供全面的血糖波动信息-6第31页/共62页患者的血糖波动规律CGMS提供全面的血糖波动信息-7第32页/共62页3:006:009:0012:0015:0018:0021:0005.611.116.7时间血糖（mmol/dL)时间（mmol/L)2006－9－112006-9-122006-9-132006-9-142006-9-15Mean5.55.9Large2.2-15.02.2-12.42.2-13.32.2-13.82.2-15.0SD3.03.0病例：某2型糖尿病患者，血糖波动图谱第33页/共62页寻找原因：使用超短效INS，大剂量15分钟后进餐，先吃菜后吃饭改变进餐习惯，注射大剂量后即进餐，或者考虑使用方双波病例：寻找血糖波动的原因第34页/共62页小结1血糖波动没有统一的定义血糖波动独立于点血糖和糖化血红蛋白之外2有许多评价血糖波动的参数MAGE是目前最佳评价指标，但计算复杂，SDBG可作为一个评价标准，空腹餐后血糖差值简便，但仅适于初筛3CGMS是最佳的发现和评价血糖波动的工具，可以得到全面的血糖信息第35页/共62页

如何消除血糖波动？第36页/共62页减少和消除血糖波动的措施糖尿病教育生活方式调整并稳定药物：二甲双胍阿卡波糖符合生理的胰岛素替代和补充合理的胰岛素给药系统第37页/共62页血糖波动大是长期胰岛素泵治疗的适应症《中国胰岛素泵治疗指南（2009）》明确指出：

血糖波动大是胰岛素泵长期治疗的适应症之一胰岛素泵治疗（CSII）也是目前最佳的血糖波动解决方案第38页/共62页胰岛素泵疗法提供更稳定的外源性胰岛素浓度

白色圆圈：睡前1针/日长效胰岛素黑色圆圈：胰岛素泵基础率泵入insulinAspartT.Parkneretal.DiabetMed.2008May;25(5):585-91.胰岛素泵者全天外源性胰岛素浓度较平稳使用胰岛素泵疗法的患者体内外源性胰岛素浓度较为平稳可达到血糖平稳控制的效果胰岛素皮下注射组夜间的外源性胰岛素AUC较日间升高74%（P=0.001）第39页/共62页平稳降糖降低血糖波动CSII治疗下，患者的血糖波动（SDBG）明显小于MDI.HoogmaRP,etal.DiabetMed.2006Feb;23(2):141-7.DeVriesJH,etal.DiabetesCare.2002Nov;25(11):2074-80.Hanaire-BroutinH,etal.DiabetesCare.2000Sep;23(9):1232-5.第40页/共62页P=0.011P=0.016试验结果：CSII组在餐前血糖SD值（P=0.011）,MAGE（P=0.016），显著低于MDI组（P＝0.005）血糖控制良好的1型糖尿病患者中，CSII血糖波动更小第41页/共62页胰岛素泵灵活多变的基础率分段设置灵活的基础胰岛素输注波形有助于减少血糖波动第42页/共62页如何利用“双C”治疗血糖波动CGMS发现和评价血糖波动制定针对性的治疗方案CSII治疗血糖波动，平稳降糖CGMS评价疗效第43页/共62页双C应用第一步——根据CGMS图指导CSII初始剂量CSII总量设定：

-根据血糖总体控制水平决定总量增减基础量/大剂量分配：

-根据餐前和餐后血糖水平决定比例的分配基础率分段：

-根据空腹和餐前血糖水平决定基础率的分段第44页/共62页

例：双C治疗基础率总量调整基础胰岛素过量2.2mmol/L5.6mmol/L缺乏基础胰岛素11.1mmol/L第45页/共62页双C应用第二步——根据CGMS图指导CSII剂量调整CGMS读图三步法，精细调整CSII治疗方案Step1:首先观察整体血糖，指导CSII总量的增减Step2:观察夜间和餐前血糖，指导基础率的调整需考虑的因素:各种事件（运动、食物、情绪等）的影响Step3:观察同一餐前和餐后血糖，指导大剂量剂量的调整和波形的选择需考虑的因素:各种事件（进餐时间、数量和成分等）的影响第46页/共62页双C应用第三步——根据CGMS图评估CSII治疗效果血糖水平血糖波动戴泵前戴泵半年后第47页/共62页双C第一天：CGMS评估和认知DM24小时的基础血糖图：1、符合精确度标准2、血糖控制目标：3.9-8.0mmol/L3、波动：目标以内血糖：62%

高于目标的范围：22%

低于目标的范围：16%4、现象：夜间低血糖午餐后高血糖邱x男1DM16岁MDI治疗，胰岛素总量50单位双C应用实例第48页/共62页根据用泵前的用量计算：一日总量(T)＝用泵前胰岛素用量×80%（6２%血糖达标，同时有低血糖发生，上泵时考虑减量20%）双C二天：CGMS指导CSII的初始剂量设置总量设置：40单位剂量分配：基础量16单位、大剂量24单位因发现夜间低血糖，餐后有高血糖，故40%用于基础率，60%用于餐前量基础率分段：基础量16单位，平均基础率0.65单位/小时戴泵治疗第49页/共62页Step1观察整体血糖问题：夜间低血糖、餐后高血糖解决：减少基础率、增加大剂量

戴泵治疗双C第三天：CGMS指导CSII方案调整第50页/共62页Step2观察夜间和餐前血糖-问题:上半夜血糖下降过快、下半夜血糖相对平稳-解决:降低0:00-3:00的基础率，3:00-8:00基础率不变用泵后用泵前

用泵后用泵前

第51页/共62页问题：早餐前和午餐前血糖低血糖晚餐前高血糖解决发案：减少上午基础率、增加下午基础率餐前适当加餐减少运动量用泵后用泵前

用泵后用泵后用泵前

第52页/共62页Step3观察同一餐前和餐后血糖问题：早餐前血糖偏低而餐后血糖偏高午餐前血糖低而餐后血糖过高晚餐前后血糖高，但变化不大解决方案：早餐大剂量不变中餐大剂量增加晚餐大剂量不变用泵后用泵后用泵后用泵前

用泵前

第53页/共62页双C第6天：用CGMS评估CSII方案

第4天第5天第6天第7天Totals第54页/共62页小结1CSII与MDI相比可以显著减少血糖波动2CSII可以采用不同波形的基础量和大剂量，胰岛素输注更加符合生理，血糖更加平稳3利用CSII+CGMS可以更好的治疗血糖波动第55页/共62页STAR3—未来“C”时代由ADA大会主席在2010年奥兰多ADA大会上公布并发表在2010年7月22日的新英格兰医学杂志上NE