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2023年春季学期学校生活饮用水卫生现场检查表学校名称：学校负责人：联系电话：学校类别：托幼机构小学初中高中（中职）学校性质：公立私立学生总数：住宿学生教职工人数一、供水类型及设备和管理情况供水方式:自备水源自建供水市政（城镇）供水二次供水其他（农村人饮工程水源供水村屯自建集中式供水水源供水）自备水源供水类型：井水可水（水库水）山冲水二次供水、自建设施供水有无卫生许可证有无合理缺项发证时间：有效期：自建设施供水防护：水源防护30米内有无厕所、粪坑、垃圾池等污染源有无有无井台、井栏、井盖、排水沟和泵房等设施有无井周围用不透水材料（如混凝土）建半径为1.5-2m,高出地面30cm以上的井台有无井的井壁高出井台20-30cm.有无井盖、泵房上锁是否水质处理工艺：自备水源水质处理工艺:水源混凝沉淀过滤消毒贮存管网镇、村集中式供水处理工艺：水源混凝沉淀过滤消毒贮存管网水质消毒情况：是否进行水质消毒是否有无消毒设施有无有消毒设施是否正常使用是否消毒剂投加方式：机械自动投加、人工投加消毒名称：二氧化氯漂白粉氯化钙二氯异氢尿酸钠三氯异氢尿酸其他现场检测消毒剂余量（）是否合格是否涉水产品索证情况：涉水产品名称涉水产品是否索证是否水质检验情况：①从未检验过是否2023检验情况：检测未检测合格情况：合格不合格不合格项目：卫生管理情况：①有无饮用水卫生管理制度有无突发饮用水污染卫生事件应急预案有无从事供、管水的人员数_人持有有效健康合格证和卫生知识培训合格证人人蓄水设施是否定期清洗、消毒是否二、供学生饮水方式（1）开水（2）桶装水（3）

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